Anesztézia és epidurális fájdalomcsillapítás Orvosi eljárások
Az epidurális utat egyes orvosok gyakran használják diagnosztikai (radiokontraszt) és terápiás (glükokortikoid) anyagok, valamint néhány helyi fájdalomcsillapító és érzéstelenítő gyógyszer beadására. Az epidurális technikák magukban foglalják a gyógyszerek injekcióját az epidurális térben elhelyezett katéteren keresztül. Az injekció az érzés - beleértve a fájdalmat is - elvesztését okozhatja, ha blokkolja a jelek medulláris idegeken keresztül történő továbbítását.
Az epidurális blokk érzéstelenítés hasznos lehet agresszív fizikoterápiával vagy ízületi merevséggel vagy korlátozott mozgással járó fájdalmas végtag manipulálásával kombinálva. Szimpatikus ágyéki blokkok jelennek meg a komplex regionális fájdalom-szindrómák értékelésére és kezelésére.
Az epidurális blokkokhoz képest helyi érzéstelenítőkkel, szteroidokkal vagy mindkettővel végzett epidurális injekciókat jeleznek a porckorongsérv vagy a műtét utáni radikuláris fájdalom másodlagos radikuláris fájdalmának kezelésében. Az epidurális injekciók nem befolyásolják a kóros folyamat alakulását, de fájdalomcsillapítást nyújthatnak. Ezek elvégezhetők a gerinc régiójában, beleértve a nyaki, mellkasi, ágyéki és szakrális régiókat. Fluoroszkópos útmutatásra lehet szükség patológiás, műtéti vagy veleszületett rendellenes anatómia esetén.
Anatómiai adatok
Az epidurális tér a gerinc csontcsatornáján belüli, de a dura materen kívüli teret képviseli. A dura belső felületével érintkezve van egy másik membrán, az arachnoid. A cerebrospinális folyadék körülveszi a gerincvelőt, és az arachnoidban található. Felnőtteknél a gerincvelő az L1-L2 csigolyakorongban végződik, amely alatt lófarokként ismert idegköteggel folytatódik. Így az ágyéki epidurális injekciók a gerincvelő sérülésének kockázatát jelentik. Az epidurális tű behelyezése magában foglalja a tű előrehaladását a csontokon, az ínszalagon keresztül és az epidurális térbe, különös figyelemmel arra, hogy ne lyukassza ki azt a réteget, amely nyomás alatt cerebrospinalis folyadékot tartalmaz.
A beadott érzéstelenítő szerek nagy részét szisztémásan felszívja a gazdag vénás plexus az epidurális térben. Az ideggyökereket körülvevő keménység szerény akadályt jelent az érzéstelenítő meghosszabbításában. Kis mennyiséget felszív az epidurális zsír, amely megmarad eléri a kívánt hatást, az idegeket és a gerinc ideggyökereit. Az epidurális térben alkalmazott helyi érzéstelenítő vízszintesen és hosszanti irányban mozog.
A különbség az epidurális és a spinális érzéstelenítés között
A spinális érzéstelenítés olyan technika, amelyben helyi érzéstelenítőt injektálnak a cerebrospinalis folyadékba. Ez a technika némi hasonlóságot mutat az epidurális érzéstelenítéssel.
Fontos különbségek a következők:
- sokkal nagyobb dózis szükséges a fájdalomcsillapítás vagy az epidurális érzéstelenítés elvégzéséhez, mint a gerincvelői érzéstelenítésnél
- a fájdalomcsillapítás kezdete lassabb, mint az epidurális fájdalomcsillapítás, mint a gerinc fájdalomcsillapításnál
- epidurális injekció beadható a gerinc mentén bárhol, míg a gerinc injekcióit általában a második ágyéki gerinc alatt hajtják végre a gerincvelő sérülésének elkerülése érdekében.
- sokkal könnyebb a fájdalomcsillapítást és a szegmentális érzéstelenítést elérni az epidurális úton, mint a gerincen
- a katétert sokkal könnyebb epidurális érzéstelenítésben elhelyezni, mint spinális érzéstelenítésben.
Az epidurális érzéstelenítés indikációi
A gyógyszerek epidurális térbe történő injektálását elsősorban fájdalomcsillapítás céljából végzik. Számos különböző technika alkalmazásával és különböző okokból hajtható végre. Az epidurális fájdalomcsillapítás néhány mellékhatása bizonyos körülmények között előnyös lehet (az értágulat előnyös lehet, ha a beteg perifériás érrendszeri betegségben szenved). Amikor a katétert az epidurális térbe helyezzük, szükség esetén folyamatos infúzió tartható fenn több napig.
Kiváló lehetőség olyan idős betegek számára, akik nem tolerálják az általános érzéstelenítést. Az epidurális érzéstelenítést nem szabad alkalmazni olyan betegeknél, akik hipovolémiásak vagy súlyos dehidratáltak. Ez a fajta érzéstelenítés magas kudarcaránnyal rendelkezik a perineális műtétek során.
Az epidurális térhez sokkal nehezebb és kockázatosabb hozzáférni, a csontvelő megérintésének veszélye miatt, ezért az epidurális technikák jobban megfelelnek a mellkas, a has, a medence vagy a láb fájdalomcsillapítására. A technika ritkábban ajánlott a nyak, a karok fájdalomcsillapítására és a fej számára lehetetlen (mivel a fej érzékszervi beidegződése közvetlenül az agyból származik a koponyaidegeken keresztül, mint a gerincvelőből az epidurális téren keresztül).
Az epidurális érzéstelenítés ellenjavallatai
Vannak olyan körülmények, amelyekben az epidurális injekció kockázata magasabb, ezek tartalmazzák:
- anatómiai rendellenességek, például spina bifida vagy scoliosis
- műtét története, amelyben a hegek befolyásolhatják az érzéstelenítő felszívódását
- néhány központi idegrendszeri probléma, beleértve a sclerosis multiplexet vagy syringomyeliát
- néhány szívbillentyű-probléma, például az aorta szűkület, amelyben az érzéstelenítés által kiváltott értágulat befolyásolhatja a szívizom vérellátását
- vérzéses állapotok (koagulopátia) vagy antikoaguláns gyógyszerek (warfarin) - a hematoma kockázata gerincvelő kompresszióval
- fertőzés jelen van a tű behelyezési pontja közelében
- a vérben a katéteren keresztül beoltható fertőzés a központi idegrendszerbe
- kijavítatlan hypovolemia
- allergia érzéstelenítőre.
Epidurális érzéstelenítés technikája
Bármely anyag epidurális térbe történő befecskendezésével járó eljárásokhoz tapasztalt orvosra van szükség a szövődmények elkerülése érdekében. A beteget oldalsó vagy pronációs helyzetbe lehet helyezni. Az a gerincszint, amelyen a katéter a legjobban helyezkedik el, főleg a műtét helyétől és típusától, illetve a fájdalom anatómiai eredetétől függ. A csípőcsúcs egy anatómiai mérföldkő, amelyet gyakran használnak ágyéki epidurális injekciókhoz, ez a szint az L4 ágyéki csigolya megfelelője, amely közvetlenül a gerincvelő végén helyezkedik el. A tüskés folyamatok közé egy speciális tűt kell behelyezni.
A tű előrehaladtával a nyomásállóság hirtelen elvesztésével együtt az orvos enyhe kattanást érez, amikor a tű hegye belép a sárga szalagba és belép az epidurális térbe. Levegőt vagy sóoldatot használnak az epidurális tér azonosítására. Azonban a sóoldatot előnyben részesítik a levegővel szemben, mivel ez kiváló fájdalomcsillapító minőséggel és az érzéstelenítés utáni fejfájás alacsony gyakoriságával jár. Az epidurális injekció ultrahanggal vagy fluoroszkópos irányítással is elvégezhető.
Miután a tű hegyét az epidurális térbe helyezte, egy katétert vezetnek át a tűn, az utóbbit kivéve. A katétert általában 4-6 cm-rel helyezik be az epidurális térbe. Ragasztószalaggal vagy kötéssel rögzítik a bőrön, hogy megakadályozzák a beszúrást. A katéter egy vékony műanyag cső, amelyen keresztül az érzéstelenítőt be lehet injektálni. Számos epidurális katéternek vak vége van, és a disztális végén 3 vagy több lyuk van, hogy szélesebb körben szétszórja a szert és csökkentse az elzáródás előfordulását.
Érzéstelenítő/fájdalomcsillapító szerek megválasztása
A fájdalomcsillapításra epidurális kezelés alatt álló beteg helyi érzéstelenítőket, opioidokat vagy mindkettőt kaphat. A gyakori helyi érzéstelenítők közé tartozik lidokain, mepivakain, bupivacain, ropivacain és klórprokain. A gyakran használt opioidok közé tartozik morfin, fentanil, szufentanil és petidin. Az intravénás injekcióhoz képest viszonylag kis adagokban adják be őket. Egyéb ügynökök, ahogy van klonidin vagy ketamin néha használják.
Bolus vagy folyamatos infúzió
Rövid eljárás céljából az aneszteziológus bevezetheti a egyetlen adag gyógyszer (bolus technika). A bolus megismételhető. Az elhúzódó hatás érdekében a gyógyszerek folyamatos infúziója végezhető. Vannak adatok, amelyek azt mutatják, hogy az automatikus intermittáló bolus technikája jobb fájdalomcsillapítást okoz, mint a folyamatos infúzió technikája, az adagok megegyeznek.
A blokk szintje és intenzitása
Általában az epidurális blokk hatásait egy bizonyos szint alatt figyelik meg, amelyet az aneszteziológus határoz meg. A beillesztés felfelé irányuló szintje a gerinc idegének alacsonyabb működéséhez vezethet. Például a mellkas epidurális elvégezhető a felső hasi műtétnél, de a perineumra nincs hatása. Nagy mennyiségek beadása az epidurális térben kiterjesztheti a felszálló és leszálló idegtömböt. A blokk intenzitását a helyi érzéstelenítő oldat koncentrációja határozza meg. Például a bupivacain 0,1% -a megfelelő fájdalomcsillapítást okozhat a vajúdó nő számára, de ez nem lesz elegendő a műtéti érzéstelenítéshez. Ezzel szemben a 0,5% bupivacaine sokkal intenzívebb blokkot okoz, elegendő a műtéthez.
Katéter eltávolítása
A katétert általában akkor távolítják el, amikor a beteg orális gyógyszereket szedhet. A katétereket több napig biztonságosan be lehet helyezni, minimális bakteriális fertőzés kockázatával, különösen, ha a környező bőrt klórhexidin oldattal készítik el. A szubkután alagútos epidurális katétereket hosszabb ideig hagyhatjuk behelyezve, alacsony a fertőzés vagy más szövődmények kockázata.
Epidurális fájdalomcsillapítás szülés közben
Az epidurális fájdalomcsillapítás előnyei
Az epidurális fájdalomcsillapítás hátrányai
- a szüléssegítő eszközök gyakoribb használata
- a császármetszés fokozott kockázata a magzati distressz miatt
- hosszabb kiutasítás
- növeli az oxitocin iránti igényt a méhösszehúzódások serkentésére
- a súlyos hipotenzió fokozott kockázata
- a születés után sokáig fokozott az izomgyengeség kockázata
- a folyadékretenció fokozott kockázata
- fokozott lázkockázat
- a blokád meghibásodásának aránya valamivel magasabb, mint a spinális érzéstelenítésnél
- az érzéstelenítés kezdete lassabb.
A vizsgálatok nem találtak különbséget az epidurális vagy anélküli császármetszések között. A vajúdás klasszikus epidurális érzéstelenítése csak a vajúdás első szakaszában enyhíti a fájdalmat (méhösszehúzódások a méhnyak megnyitásáig). Nem enyhíti a fájdalmat a vajúdás második szakaszában (a magzat áthaladása a hüvelyen). Nem segít a fájdalom enyhítésében a hüvelyi vizsgálat és a Foley-katéter behelyezése során. Nemrégiben egy új technikát vezettek be, amely kiküszöböli a vajúdás fájdalmát. Spinalis epidurálisnak nevezik, hosszan tartó szakrális blokkolással kombinálva. Két összetevőt tartalmaz: egy normális epidurális fájdalmat a vajúdás első szakaszában, és egy gerinc injekciót hiperbarikus tetrakainnal a fájdalom fedezésére a vajúdás második szakaszában.
Műtét utáni epidurális fájdalomcsillapítás
Az epidurális fájdalomcsillapításnak számos előnye van a műtét után, beleértve:
- hatékony fájdalomcsillapítás szisztémás opioidok nélkül
- a posztoperatív légzési problémák és a mellkasi fertőzések előfordulása alacsony
- a posztoperatív infarktus előfordulása alacsony
- a műtéti stresszre adott válasz csökken
- A bélmozgást enyhíti a szimpatikus idegrendszer blokkolása
- az epidurális fájdalomcsillapítás műtét során történő alkalmazása csökkenti a vérátömlesztés szükségességét.
Ezen előnyök ellenére a veszélyeztetett betegek számára nem volt túlélési előny.
Kaudalis epidurális fájdalomcsillapítás
Az epidurális tér caudalis megközelítése magában foglalja a Tuohy-tű, az intravénás katéter vagy az injekciós tű használatát a sacrococcygealis membrán szúrásához. A helyi érzéstelenítő ezen a szinten történő injekciója fájdalomcsillapítást és a perineum és az ágyék érzéstelenítését okozhatja. A farok epidurális technikát általában olyan gyermekeknél alkalmazzák, akik nemi szerveket, medencét vagy alsó végtagokat érintő műtéten esnek át. Ebben a betegkategóriában a caudalis epidurális fájdalomcsillapítást általában általános érzéstelenítéssel kombinálják, mivel a gyermekek többsége nem tolerálja a műtétet, amikor a fájdalomcsillapítás egyetlen módja a regionális érzéstelenítés.
Kombinált gerinc-epidurális technikák
Bizonyos eljárásoknál az aneszteziológus úgy dönthet, hogy kombinálja a gerinc érzéstelenítő gyors megjelenését és mély blokkolását az epidurális posztoperatív fájdalomcsillapító hatásával. Ez a kombinált gerinc és epidurális érzéstelenítés. Az orvos a gerinc érzéstelenítőt csigolya, az epidurális pedig egy szomszédos szintre helyezheti be. Miután a Tuohy-tűvel megtalálta az epidurális teret, ezen tűn keresztül egy gerinctű behelyezhető a subarachnoidális térbe. A gerinc adagját beadják, a gerinc tűjét behúzzák és az epidurális katétert normálisan behelyezik. Ez a "tű által tűvel" technika néven ismert módszer kissé nagyobb kockázattal járhat az arachnoidális térben történő elhelyezéssel.
Epidurális szteroid injekció
A szteroid szerek epidurális injekciója alkalmazható radikulopathia, radikuláris fájdalom és gyulladás kezelésére, amelyet olyan állapotok okoznak, mint a gerinckorongsérv, a degeneratív korongbetegség és a gerincszűkület. A szteroidok beadhatók nyaki, mellkasi, ágyéki vagy caudalis/sacralis szinten, attól függően, hogy a patológia mely területen található (betegség, állapot vagy elváltozás).
Az epidurális érzéstelenítés káros hatásai
A fájdalmat továbbító idegek blokkolásával együtt az epidurális térben található helyi érzéstelenítők dózisfüggő módon blokkolják az idegek más típusait. A gyógyszeres kezeléstől és az adagtól függően a hatások csak néhány percig vagy akár néhány óráig is tarthatnak. Az epidurálok általában opiátok, például fentanil és szufentanil, bupivakainnal történő alkalmazását jelentik. Fentanil egy erős opioid, amelynek hatékonysága 80-szor nagyobb, mint a morfiné, és az opiátok gyakori mellékhatásai. szufentanil egy másik opiát, amely tízszer erősebb, mint a fentanil. bupivacain nagyon mérgező, izgatottságot okoz: idegesség, perioralis paresztézia, fülzúgás, remegés, szédülés, kettős látás, görcsök, majd depresszió, álmosság, eszméletvesztés, légzési depresszió és apnoe. A bupivacain számos halált okozott, amikor az érzéstelenítőt véletlenül egy vénába fecskendezték be, és nem az epidurális térbe.
Az érzékszervi idegrostok érzékenyebbek a helyi érzéstelenítők hatásaira, mint a motorosak, így az epidurális érzéstelenítés érhető el, és kevésbé befolyásolja az izomerőt. Például vajúdó beteg esetén epiduralist adhatunk jó fájdalomcsillapításra anélkül, hogy ez befolyásolná mozgásképességét. Ha császármetszésre van szüksége, nagyobb adag helyi epidurális érzéstelenítőt adhat.
Minél nagyobb az adag, annál nyilvánvalóbbak a mellékhatások. Például az epidurális érzéstelenítő nagyon nagy dózisa az interkostális izmok és a mellkasi rekeszizom bénulásához és a szimpatikus-szív impulzusok elvesztéséhez vezethet, ami a vérfrekvencia és a nyomás csökkenésének jelentős oka.
A vizelet sürgősségének érzése gyakran jelentősen csökken vagy akár megszűnik a helyi érzéstelenítők vagy opioidok beadása után, ezért az epidurális infúzió során vizeletkatétert telepítenek. Az epidurális opioidok nagy dózisa elválasztó viszketést és légzési depressziót okozhat.
Az epidurális érzéstelenítés szövődményei
A fájdalomcsillapítás vagy az érzéstelenítés elmaradása
A dura mater véletlenszerű szúrása fejfájással (kb. 1 betétel 100-ból)
A szoptatás késői kezdete és rövid időtartama
Epidurális hematoma
A katéter rendellenes elhelyezése a vénában
A katéter rendellenes elhelyezése a subarachnoidális térben
Egyéb lehetséges szövődmények
Vitatott szövődmények
Az epidurális érzéstelenítés és fájdalomcsillapítás jelentősen lelassítja a vajúdás második szakaszát. Az oxitocin felszabadulását, amely stimulálja a csecsemő hüvelybe szorításához szükséges méhösszehúzódásokat, epidurális érzéstelenítés csökkentheti a stressz csökkentésével járó tényezők miatt.
Az epidurális fájdalomcsillapítás 15-30 perccel megnöveli a vajúdás második szakaszának időtartamát, és növelheti a születéstámogató eszközök használatának gyakoriságát és az oxitocin beadását. Vannak olyan orvosok, akik a császármetszés kockázatának növelésével vádolják a vajúdás korai szakaszában elvégzett epiduralist.