Annak érdekében, hogy a bizonyítékok hiánya ne váljon felelősségcsapdává
Az ítélkezési gyakorlat szerint a hiányzó vagy hiányos dokumentumok igazolják azt a vélelmet, hogy az orvosi okokból szükséges intézkedést (például vizsgálatot) nem hajtották végre, hacsak az ellenkezője nem bizonyul.
A jelen ügy valóban bekövetkezett, és eljárás tárgyát képezte az orvosi felelősséggel foglalkozó szakértői bizottság előtt.
tények
A biztosított - egy általános orvos szakorvos - péntek délután a sürgősségi konzultáció keretében végezte el az orvosi ügyeletet. A beteg hányinger és hányás miatt kereste fel a biztosítottat. A szerződő mélyreható fizikális vizsgálatot végzett. A betegnek nem volt láza, az általános állapot nem romlott jelentősen, a tüdő pedig tiszta volt. A kötvénytulajdonos megvizsgálta a hasat is, de kóros leletek nélkül (nincs fájdalom a nyomáson, nincs fájdalom elengedni, McBurney mentes). A gyomor-bélgyulladás gyanús diagnózisával a biztosítottunk teát, étrendet és pihenést írt elő. Ha nincs javulás, a betegnek hétfőn, vagy bármikor sürgősségi konzultáción vagy kórházban kell bemutatnia magát háziorvosához, ha az állapota romlik.
Biztosítottunk nem dokumentálta a sürgősségi igazoláson tett megállapításainak egyikét, csak a panaszokat (hányinger és hányás) panaszolta, valamint a diagnózisát (főként a gyomor-bélgyulladás) és a terápiát (tea, diéta, pihenés). A nyomon követés ajánlására csak a WV HA-t (nyomon követõ orvos) dokumentálta.
A betegség előrehaladtával a beteg állapota romlott. A testhőmérséklet emelkedett, és súlyos hasi fájdalom jelentkezett. A beteg többször hányt is. Ennek ellenére a beteg nem ment sürgősségi rendelőbe vagy kórházba, csak hétfőn reggel mutatkozott be háziorvosánál. Ez azonnali kórházi ápolásra késztette. A kórházban perforált vakbélgyulladást (vakbélgyulladás szakadt függelékkel) diagnosztizáltak és műtéti úton kezeltek. A kifejezett peritonitist (a peritoneum gyulladását) intraoperatív módon találták. A gyógyulási folyamat elhúzódott; voltak komplikációk, amelyek szükségessé tették az intenzív ellátást. Összességében a beteget majdnem három hétig kórházba szállították.
A szakértői bizottság előtti eljárásban a beteg azt állította, hogy a szerződő nem végzett hasi vizsgálatot. Továbbá csak hétfőn ajánlotta az előadást a háziorvosnak. Sürgősségi előadás az egészségi állapot romlása esetén nem ajánlott.
Szavazásában a szakértői bizottság adottnak látta a biztosított orvos felelősségét. A has vizsgálatát orvosilag jelezték. Ezenkívül ez egy olyan vizsgálat, amely dokumentációt igényel. Mivel a kérdéses megállapításokat nem dokumentálták, kezdetben azt kell feltételezni, hogy a vizsgálatra nem került sor. Az orvos nem tudta bizonyítani, hogy a vizsgálatokat a dokumentációval ellentétesen hajtották volna végre. Ezenkívül a dokumentáció szól a páciens újbóli bemutatására vonatkozó ajánlásról, hogy ezzel kapcsolatban az orvos felelőssége is vállalható legyen. Korai diagnózis esetén a peritonitis (peritoneum gyulladás) megelőzhető lett volna, műtéti kezelésre kisebb mértékben lett volna szükség, és a gyógyulási folyamat lényegesen rövidebb lett volna.
Felelősség értékelése
A dokumentáció elsősorban a beteg terápiás érdekeit szolgálja.
Az úgynevezett betegjogi törvénnyel bevezetett német polgári törvénykönyv (BGB) 630f. §-ának (3) bekezdése szerint az orvos azonban köteles rögzíteni minden olyan intézkedést és eredményüket, amely szakmai szempontból elengedhetetlen a jelenlegi és a jövőbeli kezeléshez, különös tekintettel az anamnézisre, a diagnózisra, a vizsgálatokra, Vizsgálati eredmények, megállapítások, terápiák és azok hatásai, beavatkozások és azok hatásai, beleegyezés és információk (BGB 630f. § (1) bekezdés).
Utána a has vizsgálata és a kapott eredmények a következők Dokumentációt igénylő intézkedés osztályozni.
Az ítélkezési gyakorlat szerint a hiányzó vagy hiányos dokumentáció igazolja azt a vélelmet, hogy az orvosi okokból szükséges intézkedést (pl. A has vizsgálata, a vakbélgyulladás kizárása stb.) Nem hajtották végre, amennyiben az orvos az ellenkező bizonyítása nem jár sikerrel. Mivel a nyomozás tanúinak hiányában csak az orvos meghallgatását lehetett volna folytatni, jelentős kockázatok voltak abban, hogy a bírósági eljárás során nem lehetett megfelelő bizonyítékot szolgáltatni.
Jelentős folyamatkockázatot kellett vállalni az újraküldésre vonatkozó ajánlás tekintetében is, mert a sürgősségi igazoláson szereplő bejegyzés támogatta a beteg bemutatását.
Ezen felelősségi és bizonyítékkockázatok miatt a nem megfelelő dokumentáció miatt az egyértelmű, ötjegyű tartományban történő kockázat-összehasonlítást kellett megkötni az igénylővel.
Következtetés
Ez az eset azt mutatja, hogy a sürgősségi szolgálat körülményei között is megfelelő dokumentációt kell biztosítani, mivel ellenkező esetben a felelősségvállalás kockázata a megfelelő kezelés ellenére is felmerül. A dokumentációs kötelezettség még az úgynevezett betegjogi törvény bevezetése után sem szolgálhat arra, hogy a betegnek bizonyítékot szolgáltasson egy esetleges orvosi felelősségi eljáráshoz. Mindazonáltal az orvos felelősségi folyamatának dokumentációja jelentős bizonyító erejű, így egy folyamat csak a hiányos vagy hiányos dokumentáció miatt veszhet el.
Ez a cikk eredeti formájában először a MedLetter 2/2015.