Antibiotikum terápia otthoni tüdőgyulladás esetén ?? transzatlanti vita - áttekintés
összefoglaló
Az észak-amerikai és az európai klinikai gyakorlati ajánlások eltérnek az otthoni tüdőgyulladás empirikus kezeléséről. Ezt a pneumococcusok makrolidokkal szembeni rezisztenciájának különbségei és az úgynevezett atipikus csírák eleve lefedésének szükségességének egyértelmű felfogása magyarázza. Enyhe tüdőgyulladásban két friss metaanalízis azt sugallja, hogy ez utóbbi lefedettség nem szükséges. Súlyosabb sérülések esetében nincsenek adatok, de a szakértők általában széles körű lefedettséget javasolnak. Különleges helyzeteken kívül az új kinolonokat nem szabad első vonalbeli kezelésként alkalmazni a rezisztencia gyors megjelenése miatt.
Bevezetés
A közösségben szerzett tüdőgyulladás gyakori betegség, Svájcban 2001-ben körülbelül 13 000 kórházi kórházi kezelés fordult elő, esetenként átlagosan 13,2 napos tartózkodás mellett. A Szövetségi Statisztikai Hivatal statisztikái az 1999–2000-es évek szerint az életkorhoz igazított halálozási arány a férfiak esetében 21,5/100 000 lakos, a nők esetében pedig 14,3/100 000. Az esetenkénti halálozás súlyossága szerint 1 és 30% között változik (1. táblázat).
A mikrobiológiailag dokumentált tüdőgyulladás százaléka legfeljebb 50% körül mozog. A klinikai megjelenés nem prediktív a kórokozó organizmusra, bár a tüdőgyulladás súlyossága, a társbetegségek és az életkor módosítja a különböző kórokozók prevalenciáját. 1 Emiatt az empirikus és valószínűségi antibiotikum-terápia a beteg kezelési körülményeitől (járóbeteg, kórház vagy intenzív osztály) függően változik a leggyakrabban izolált baktériumok lefedése érdekében (2. táblázat).
Az ellátás egységesítése érdekében tett jelentős erőfeszítés eredményeként számos orvosi vállalat részéről 2-5 ajánlás jelent meg, amelyek közül néhányat frissítettek. 6,7 Ennek ellenére számos kérdés továbbra is nyitva áll, különös tekintettel az empirikus antibiotikum-terápia összetételére, pontosabban az úgynevezett „atipikus” kórokozók (Legionella, Mycoplasma és Chlamydia) minden esetben történő lefedésének szükségességére. Ez az áttekintés ezt a vitát tárja fel.
Empirikus kezelés
A klinikai gyakorlatra vonatkozó ajánlások áttekintése
Az ajánlások közötti különbségek okai
A béta-laktám antibiotikumokon alapuló és a makrolidokon alapuló antibiotikum stratégia közötti fő különbségek két szempontból tárgyalhatók: a pneumococcusok és az "atipikus" organizmusok lefedettségének mértéke.
Pneumococcus lefedettség
Az "atipikus" csírák lefedettsége
Egy másik vitakérdés az, hogy be kell fedni az "atipikus" csírákat. A Legionella, Chlamydia és Mycoplasma fertőzések jelentőségét nehéz megbecsülni. Ezen baktériumok előfordulása a különböző vizsgálatokban 7,5 és 41% között változik, 1,15-23 a vizsgált populációtól, az évtől és a diagnosztikai módszertől függően. Ezen fertőzések diagnosztizálására nincs standard teszt, amely általában szerológiai kritériumokon alapul. A 100 000 lakosra jutó incidencia 9 és 55 között változhat, a diagnosztikai kritériumok szigorától függően. 24 Ezenkívül gyakoriak az „atipikus” csírát egy másik csírával társító fertőzések, anélkül, hogy annak valódi jelentőségét lehatárolnák (a kopatogén versus „facilitátor” lehetővé tette, hogy a klasszikus csíra megtapadjon a légzőszervi hámban és „behatoljon a parenchymába”). 18,21,23,25 Megkérdőjelezik az „atipikus” baktériumok által okozott tüdőgyulladás kezelésének szükségességét. A Legionella fertőzések kizárása esetén alacsony a halálozásuk, és a kezelésük akár kedvező is lehet kezelés nélkül. 9,10,23,25
Feltétlenül szükséges-e lefedni az "atipikus" csírákat? ?
Négy megfigyelési vizsgálat - három retrospektív és egy prospektív - a bakteriális pneumococcusos tüdőgyulladással összefüggő mortalitás csökkenését mutatta, amikor a betegeket kezdetben kettős terápiával kezelték (leggyakrabban makrolidot és béta-laktámokat). Úgy tűnik, hogy ez a hatás független a pneumococcus különböző beadott szerekkel szembeni rezisztenciájától. Ennek az előnynek az oka a kopathogének lefedettsége, a pneumococcus elleni antibiotikus szinergia vagy annak virulencia-tényezőinek csökkenése. Megemlítik a makrolidok gyulladáscsökkentő és immunmoduláló hatását is. A súlyos tüdőgyulladás és különösen a pneumococcusos tüdőgyulladás valójában egy hatalmas gyulladásos reakció forrása, amelynek modulációja hasznosnak bizonyulhat. 31