Antidepresszánsok és orális egészség zm-online
Az antidepresszánsok kifejezett mellékhatásaikról és kölcsönhatásukról ismertek, beleértve azokat az anyagokat is, amelyek a fogászati kezelés részét képezik. A fogorvosok által használt gyógyszerek, elsősorban érösszehúzó helyi érzéstelenítők jelentős kölcsönhatást okozhatnak az alkalmazott pszichotrop gyógyszerekkel. Ezen túlmenően mind a mögöttes mentális betegségek, mind az antidepresszánsokkal történő kezelésük gyakran a száj egészségével kapcsolatos problémákhoz vezet, például fogcsikorgatáshoz, szájszárazsághoz és csökkent szájhigiéniához. A cikk betekintést nyújt az antidepresszánsokkal történő gyógyszeres kezelés során a fogászat szempontjából fontos szempontokba.
Az antidepresszánsok gyakran kölcsönhatásba lépnek az érszűkítőkkel, ezért ha lehetséges, korlátozni kell az adrenalin hozzáadását a helyi érzéstelenítő oldathoz. AdobeStock_TanyaJoy
Az antidepresszánsokat elsősorban depresszió és szorongásos rendellenességek, például generalizált szorongásos rendellenesség, rögeszmés-kényszeres rendellenesség, pánikbetegség, fóbiák és poszttraumás stressz rendellenességeinek kezelésére javallják [de Vries et al., 2018]. Az antidepresszánsokat "off-label" javallatokra is használják, például krónikus fájdalom kezelésére, bár a pontos hatásmechanizmust egyelőre csak hiányosan tisztázták [Welsch et al., 2018; Riediger és mtsai, 2017; Tajti és mtsai, 2016].
Ezeket a gyógyszereket az összes fogászati beteg körülbelül 20 százaléka szedi, akik pszichiátriai társbetegségekben, például depresszióban, szorongásban, figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenességben (ADHD), bipoláris rendellenességben és/vagy szezonális affektív rendellenességben (SAD) szenvednek [Giglio és Laskin, 2010]. Ezért fontos, hogy a fogorvos ismerje az antidepresszánsok és a növényi táplálékkiegészítők antidepresszáns és/vagy szorongásgátló tulajdonságait. A mellékhatások, beleértve az invazív kezelések során fokozott vérzést és a helyi érzéstelenítésben alkalmazott katekolaminokkal való kölcsönhatásokat, jelentősen befolyásolhatják a kezelés menetét.
Antidepresszánsok farmakológiája
Az antidepresszánsok a következő terápiás osztályokba sorolhatók: triciklusos antidepresszánsok (TCA), szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k), szelektív szerotonin-norepinefrin-visszavétel-gátlók (SSNRI-k) és monoamin-oxidáz-gátlók (MAOI-k). Az „atipikus antidepresszánsok” kategória egyéb hatóanyagokat tartalmaz, amelyek nem sorolhatók a hagyományos osztályokba (1. táblázat). A megfelelő nevek tükrözik szerkezetüket, vagy leírják enzimre gyakorolt hatásukat vagy a szinaptikus hasadékban található neurotranszmitterek újrafelvételét. A pontos hatásmechanizmus részben ismeretlen, bár az antidepresszánsok általában növelik a szerotonin és/vagy noradrenalin koncentrációját a neuronális szinapszisban [Fakra és mtsai, 2010]. A betegek az első használat után körülbelül két-négy hetes késéssel jelzik a tünetek javulását, amely valószínűleg a központi idegrendszer (CNS) posztszinaptikus receptorainak visszaszorításával jár [Frazer és Benmansour, 2002].
Triciklikus antidepresszánsok (TCA)
A triciklikus gyógyszerek csoportja nevét a 3 gyűrűs szerkezetéből veszi [Heimstad et al., 1991]. A tetraciklusos antidepresszánsok, például a maprotilin (Ludiomil®), molekuláris felépítésükben alapvetõ párhuzamot mutatnak a triciklusokkal, de négykarikás rendszerrel rendelkeznek [Zak és Szebeni, 1985]. Farmakodinamikai hasonlóságaik miatt mindkét csoportot néha együtt sorolják fel.
A TCA-k gátolják a neurotranszmitterek preszinaptikus újrafelvétel-transzporterét. A harmadlagos aminok, például az amitriptilin és az imipramin, főként a szerotonin újrafelvételét gátolják, míg a másodlagos aminok, például a nortriptilin és a dezipramin, elsősorban a noradrenalin újrafelvételét gátolják [Fakra és mtsai, 2010]. Az antidepresszáns hatás kimutatása előtt néhány hét késési periódus van [Baghai et al., 2006]. A TCA-k egyrészt antikolinerg és antihisztaminerg hatással bírnak, de hasonló aktivitási spektrummal rendelkeznek, mint másfelől az alfa-1 antagonisták. Ezek a hatások olyan dózisfüggő mellékhatásokért felelősek, mint az ortosztatikus hipotenzió, a szájszárazság, a székrekedés és a szedáció [Richelson, 1987].
1. táblázat | Forrás: Mathers, Schön
Számos jól felépített vizsgálatban a TCA-k hatásosnak bizonyultak a krónikus fájdalmak ellen is [Binder és Baron, 2016; Atzeni et al., 2014]. Összehasonlításképpen: a TCA fájdalomcsillapító hatása alacsonyabb dózisoknál jelentkezik, és gyorsabb a hatásuk, mint az antidepresszáns hatás. Ez alátámasztja azt az elméletet, miszerint a fájdalomcsillapító hatás más mechanizmusnak van kitéve, mint az antidepresszáns hatás.
Az antikolinerg hatások klinikailag étvágytalanságként, székrekedésként, tachycardiaként, vizelet-visszatartásként és xerostomia-ként jelentkezhetnek [Thiwan et al., 2009]. Ezek a mellékhatások leggyakrabban az amitriptilinnél fordulnak elő. A legrosszabb esetben ez "antikolinerg szindrómához" vezethet, amely egy súlyos belső vészhelyzet, amely klinikailag olyan tünetekkel jár, mint a mydriasis, a diaphoresis, a magas vérnyomás és a hipersaliváció [Moore és mtsai, 2015].
Ezenkívül a szedáció és a hajtóerő hiánya az egyik legfontosabb központi idegi hatás, ha olyan TCA-kat szednek, mint amitriptilin és doxepin [Leucht és mtsai, 2012]. Ez a nyugtató hatás felerősítheti a fogorvosi nyugtatókat, beleértve a dinitrogén-oxidot is. A rohamküszöb TCA-val összefüggő csökkentése növelheti az epilepsziás rohamok kockázatát. Óvatosan kell eljárni akkor is, ha nagy adag helyi érzéstelenítőt alkalmaznak fogászati eljárásokhoz. A TCA növelheti a hozzáadott katekolamint és veszélyes vérnyomásemelkedéshez vezethet [Goulet et al., 1992].
A TCA kardiovaszkuláris hatásai közé tartozik az ortosztatikus hipotenzió, a tachycardia és az aritmiák. Az orthostasist a posztszinaptikus alfa-adrenerg blokád okozza, míg a tachycardia a noradrenalin újrafelvételének gátlásának tulajdonítható.
Azok a betegek, akiket hosszú ideig folyamatosan kezelnek TCA-val, gyakran bizonyos toleranciát mutatnak az olyan mellékhatásokkal szemben, mint az ortosztatikus hipotenzió, xerostomia, tachycardia és homályos látás. A hirtelen abbahagyás ellentétes tüneteket okozhat, például rhinorrhea, nem specifikus fájdalom, hidegrázás és rossz közérzet.
Szelektív szerotonin-visszavétel gátlók (SSRI-k)
Az SSRI-k a legszélesebb körben alkalmazott antidepresszánsok, amelyeket enyhe vagy közepesen súlyos depresszió, rögeszmés-kényszeres rendellenesség, pánikbetegség, szociális fóbiák és poszttraumás stressz-rendellenesség kezelésére használnak [Papakostas, 2008]. Az SSRI-k gátolják a szerotonin újrafelvételét, a posztszinaptikus szerotonerg receptorok alacsony szintű szabályozásához és a központi idegrendszer depressziós betegségekben szerepet játszó proinflammatorikus citokinek csökkenéséhez vezetnek [Wiedlocha et al., 2018]. A mellékhatások közé tartozik a nyugtalanság, fejfájás, álmatlanság, hányinger, hasmenés és szexuális diszfunkció. A TCA-val ellentétben az SSRI-k nem befolyásolják a rohamküszöböt, és nem változtatják meg az ingerek vezetését a szívben [Warrington, 1992]. A vizsgálatokban nem volt bizonyítható fájdalomcsillapító hatás, ezért ezt az anyagcsoportot nem alkalmazzák krónikus fájdalomban szenvedő betegek kezelésében [Finnerup et al., 2015; Finnerup et al., 2010].
Más antidepresszánsokkal ellentétben az SSRI-k csak kisebb antikolinerg tulajdonságokkal bírnak, és kisebb mértékben vezetnek fáradtsághoz vagy ortosztatikus hipotenzióhoz. Míg a TCA szedése gyakran kellemetlen súlygyarapodáshoz vezet, az SSRI-k hosszú távú használata súlyvesztéshez vezet [Dolfing et al., 2005]. Ennek ellenére, még SSRI-k szedése esetén is, a betegek fáradtságról és kimerültségről panaszkodnak. Egyéb gyakori nemkívánatos hatások a szexuális diszfunkció, a xerostomia és a remegés [Cascade et al., 2009]. Gyermekeknek, serdülőknek és fiatal felnőtteknek öngyilkossági gondolataik lehetnek a használat első néhány hónapjában, ezért erre a betegcsoportra különös figyelmet kell fordítani. Gyors leállítása kivonási tüneteket válthat ki, például ingerlékenységet, álmatlanságot, influenzaszerű tüneteket, hányingert, myalgiát, paresztéziát, szédülést és homályos látást. A TCA-val ellentétben az SSRI-k túladagolása ritkán végzetes [Nutt, 2003].
Szerotonin noradrenalin visszavétel gátlók (SNRI)
A TCA-hoz hasonlóan az SNRI-k gátolják a szerotonin és a noradrenalin újrafelvételét a szinaptikus résben, és mintha az SSRI-k, szintén a központi idegrendszerben a proinflammatorikus citokinek csökkenéséhez vezetnek [Galecki et al., 2018]. A mellékhatások közé tartozik a szorongás, a szedáció, az émelygés, az álmatlanság, a tachycardia, a szexuális diszfunkció és az antikolinerg tünetek, köztük a xerostomia és a székrekedés. Ezek a tünetek a terápia kezdetekor gyakran hangsúlyosabbak is lehetnek [Santarsieri et al., 2015]. A norepinefrin újrafelvételének gátlása miatt tachycardia és magas vérnyomás is lehetséges. Ennek a csoportnak a gyakran felírt képviselői, a venlafaxin és a duloxetin, bizonyítottan fájdalomcsillapító hatásuk miatt krónikus fájdalmak kezelésére is alkalmazhatók [Finnerup et al., 2013]. A fájdalomcsillapító hatás megfigyelhető a betegeknél, függetlenül attól, hogy depressziósak-e vagy sem. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a fájdalomcsillapító komponens gyorsabban jelentkezik, mint az alacsony dózisú antidepresszáns hatás.
Monoamin-oxidáz inhibitorok (MAOI-k)
A MAOI-k az antidepresszánsok egy régebbi osztálya, amelyeket csak akkor alkalmaznak, ha a mellékhatás profil megakadályozza az újabb pszichotrop gyógyszerek alkalmazását. Hatásukat a monoamin-oxidáz enzim gátlásán keresztül alakítják ki a preszinaptikus résben. A MAO-A izoform metabolizálja a tiramint, amely nagy koncentrációban található meg olyan ételekben, mint a sajt, az avokádó, a fava bab, a máj és a bor. A betegeknek abszolút kerülniük kell ezen élelmiszerek MAO-A-gátlókkal való együttes alkalmazását, mivel egyidejű fogyasztásuk potenciálisan életveszélyes magas vérnyomáshoz vezethet [Goldstein és mtsai, 2016].
A MAO gátlásával csökken a monoaminok bomlása. A tünetek javulása valószínűleg a megnövekedett felszabaduláson és a neurotranszmitterek újrafelvételén alapul a szinaptikus résben.
2. tábla | Forrás: Mathers, Schön
A moklobemid a monoamin-oxidáz A nagyrészt szelektív, reverzibilis inhibitora. A szelegilint (Antiparkin), egy szelektív, irreverzibilis MAO-B-gátlót a Parkinson-kór kezelésében használják a korai szakaszban. A káros hatások közé tartozik az ortosztatikus hipotenzió, a szexuális diszfunkció és a jelentős súlygyarapodás. A TCA-kkal ellentétben a MAO inhibitorok nincsenek közvetlen hatással a szívvezetési rendszerre [Warrington et al., 1989]. A túladagolás azonban túlzott szimpatikus aktivitáshoz vezet pupilla dilatációval, magas vérnyomással, tachycardiával, hipertermiával, rohamokkal kómáig és halálos halálig [Giroud et al., 2004; Shah és mtsai, 2001].
Johannis gyógynövények
Növényi antidepresszánsként az orbáncfűt viszonylag gyakran írják fel Németországban az enyhe vagy közepesen súlyos depresszió kezelésére [Musselmann et al., 2011]. A készítménynek kevés mellékhatása van, különösen a többi vényköteles antidepresszánssal összehasonlítva.
A dopamin, noradrenalin és szerotonin újrafelvételének nem versenyképes gátlása miatt az orbáncfű hatásfok növekedéshez vezethet, ha más antidepresszánsokat is egyidejűleg szednek [Nathan, 2001]. Az orbáncfű májenzim indukciót indukálhat, és ezáltal megzavarhatja más gyógyszerek metabolizmusát. A nem szteroid gyulladáscsökkentők csoportjából ismert a benzodiazepinek, a vérhígítók és a fájdalomcsillapítók gyorsított metabolizmusa (2. táblázat) [Hennessy és mtsai, 2002; Prost és mtsai, 2000].
Az orbáncfűt tartalmazó gyógyszerek néha csak receptre kaphatók, és enyhe vagy közepesen súlyos depressziós esetekben engedélyezettek a kezelésre [Kasper és Schulz, 2000]. Felnőttek esetében azonban a közepes depressziós epizód kezelésére csak akkor van biztosítási fedezet, ha a diagnózis beigazolódik. Vény nélkül kapható alternatívák állnak rendelkezésre enyhe átmeneti depressziós rendellenességek esetén. A gyógyszerekről szóló irányelv 12. cikkének (11) bekezdése szerint ezeket a készítményeket ezután a betegnek magának kell megvásárolnia a gyógyszertárban.