Autoantitestek 1-es típusú cukorbetegségben - Trillium GmbH Medizinischer Fachverlag
Autoantitestek 1-es típusú cukorbetegségben
Az 1-es típusú cukorbetegség prognózisa javítható inzulin beadásával, feltéve, hogy a betegséget korai stádiumban diagnosztizálják specifikus autoantitestek meghatározásával. Különösen az idősebb betegeknél, akiknél a betegség lassabban fejlődik, elengedhetetlen a különbség az 1-es és a 2-es típus között, hogy ne hagyja ki a remisszió rövid idejét.
Kulcsszavak: 1-es típusú cukorbetegség, LADA, szigetsejt-autoantitestek
Az 1-es típusú diabetes mellitus az autoimmun betegségek csoportjába tartozik, és annak ellenére, hogy ugyanaz a neve, mint a 2-es típusú diabetes mellitus, teljesen különálló klinikai képet képvisel; elvileg tehát a betegek egyszerre szenvedhetnek mindkét rendellenességtől. Mindkét betegségnél a hiperglikémia a fő tünet, ezért ugyanazok a "glükotoxikus" késői szövődményekhez vezethetnek, például retinopathiához, nephropathiához és neuropathiához, ha a terápia nem kielégítő.
1-es típusú cukorbetegségben a sejtes immunválasz helytelen fejlődése a hasnyálmirigy inzulintermelő β-sejtjeinek pusztulásához vezet; ennek következménye az exogénen szállított inzulin gyors és abszolút függése.
Ez az autoimmun cukorbetegség bármely életkorban előfordulhat. Idősebb embereknél LADA néven is ismert (az autoimmun cukorbetegség késői megjelenése felnőtteknél). Mivel korábban azt feltételezték, hogy főleg gyermekeknél és serdülőknél fordul elő, a régebbi irodalomban néha "fiatalkori cukorbetegségként" emlegetik. Ma már tudjuk, hogy sok betegnél 35 éves kor felett is kialakul az 1-es típusú cukorbetegség. Míg a kóros mechanizmus azonos, a betegség idősebb korban általában lassabban halad, így összetéveszthető a 2-es típusú cukorbetegséggel.
Az autoimmun folyamat okait még mindig nem sikerült egyértelműen tisztázni. Egy genetikai komponenst biztosnak tekintenek, de kevésbé kifejezett, mint a 2-es típusú cukorbetegségnél. Az 1. típus csak 3–5% -ban valószínű, hogy öröklődik az egyik szülőtől a gyermekig, míg a 2. típus 50%. Ha mindkét szülő 1-es típusú cukorbetegségben szenved, akkor a kockázat akár 10-25% -ra is emelkedik, és egy első típusú cukorbeteg azonos ikerének esetében, akit kezdetben nem érintenek, a betegség kockázata 30-50%. Az örökletes hajlam mellett a környezeti hatások is meghatározó szerepet játszanak. Bizonyított, hogy a sugárzás és a vírusos betegségek (Coxsackie és herpesz vírusok), valamint a táplálkozási tényezők kiváltják az immunrendszer téves irányítását.
Mivel a hasnyálmirigyben eredetileg jelen lévő β-sejtek mennyisége sokkal nagyobb, mint az anyagcsere szabályozásához szükséges, T-limfociták általi autoimmun pusztulásuk kezdetben nincs észrevehető hatással a vércukorszint-szabályozásra, és nem okoz más tüneteket. Csak akkor fordul elő abszolút inzulinhiány, ha az eredeti β-sejt tömegének több mint 80% -a megsemmisült, és különösen serdülőknél és fiatal felnőtteknél a hiperglikémia vagy ketoacidózis tipikus tünetei, mint szomjúság, fokozott vizelés, gyengeség, fáradtság és hasi fájdalom.
Remissziós szakasz
Ha ezen a ponton gyorsan elkezdik az inzulinkezelést, a β-sejtek átmenetileg körülbelül 6-12 hónapig képesek regenerálódni. Napjainkban bizonyosnak tartják, hogy a folyamatos inzulinterápia, amelynek célja a β-sejtek működésének minél hosszabb ideig történő fenntartása, ebben a remissziós szakaszban elősegíti a betegség egész folyamatának kedvező prognosztikai befolyásolását, különös tekintettel a következményes károsodás későbbi kialakulására (1. ábra). Míg a serdülőkben a β-sejtek autoimmun pusztulása rövid, néhány hónapos, vagy évekig tartó időszak alatt megy végbe, az immunológiai folyamat időskorban jelentősen lelassul.
Röviddel a megnyilvánulás előtt van egy klinikailag rendkívül fontos időszak, amelyet az jellemez, hogy a fennmaradó inzulinszekréció elegendő a vércukorszint stabilizálásához. Ha azonban stresszes helyzet van, és fokozott az inzulinigénye, akkor a glükózszint emelkedik.
Ez az időszak serdülők és fiatal felnőttek számára csak néhány nap vagy hét. Amikor azonban idős korban lelassulnak a dolgok, ez a helyzet több évig is fennállhat. A gyakorlatban egy orális glükóz-tolerancia teszt (OGTT) egy LADA-betegen olyan értékeket mutathat, amelyek megfelelnek a 2-es típusú cukorbetegség definíciójának (normális éhomi érték és jelentősen megnövekedett 2 órás érték, majd ezt követően lassú visszatérés a referencia-tartományba). Ezért a LADA-betegeket a gyakorlatban téves diagnosztizálással lehet diagnosztizálni, majd először orálisan kezelni a 2. típusú irányelvek szerint.
Ennek a téves megítélésnek az a végzetes eredménye: Még ha az orális terápia látszólag néhány hónapig is működik, a β-sejtek ilyen túlterhelése elegendő a teljes megsemmisítésükhöz. Ennek eredménye az inzulin gyors és teljes függése, remisszió nélkül. Ez aztán kedvezőtlen hatást gyakorol a beteg prognózisára a későbbi szövődmények kialakulása szempontjából [1] .
Ez a helyzet gyakrabban fordul elő, mint az várható lenne. Kimutatható, hogy az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek több mint fele csak 35 éves kor után nyilvánul meg, és hogy azoknak a 15-20% -a valóban megtörténik, akiknél a háziorvosnál a "cukorbetegség" elsődleges diagnózisa feltűnő. Autoimmun cukorbetegségben szenved [2] .
Autoantitest meghatározása
Ennek a dilemmának a laboratóriumi orvosi megoldása az autoantitestek meghatározása, amelynek azonban a tünetmentes β-sejtek pusztulásának fázisában kell végbemennie az 1-es típusú cukorbetegség kialakulása során. Az autoantitest-diagnosztika központi szerepet játszik a LADA és a 2-es típusú cukorbetegség megkülönböztetésében.
A legfontosabb antitestek az 1-es típusú cukorbetegségben a citoplazmatikus szigetecske-antitestek (ICA), az inzulin autoantitestek (IAA), a glutamát-dekarboxiláz (GAD65) elleni antitestek, az IA-2 tirozin-kináz (IA-2A) és a cink elleni antitestek Transporter-8 [3]. Az Ab szigetecske sejteket gyakran elsőként fedezik fel a manifesztációs fázisban serdülőknél (prevalencia 60–90%). Ma azonban értéküket egyre jobban felmérik a többi β-sejt antitesthez képest.
A leginformatívabb a LADA betegek kimutatásában a GAD65 elleni antitestek előfordulása. Magas prevalenciával (kb. 80%) idősebb betegeknél is előfordulnak, és a betegség folyamán hosszabb ideig detektálhatók, mint bármely más β-sejtes antitestek [4]. Ezért akár évekkel a betegség megjelenése után is megerősíthetik az autoimmun cukorbetegséget.
Szűrés és diagnózis
Ma a GAD65 autoantitestek a legfontosabbak a LADA és a 2-es típusú cukorbetegség szűrése és differenciáldiagnosztikája szempontjából. A pozitív eredmények megerősítik az autoimmun folyamat jelenlétét, a negatív eredmények nagy valószínűséggel kizárják, de nem teljesen.
Ha az eredmény negatív, más szigeti sejtek vagy inzulin elleni antitestek is meghatározhatók az érzékenység javítása érdekében. Megjelenésük részben életkorfüggő. A szigeti sejtmembrán tirozin-foszfatáz elleni IA-2 antitestjei inkább serdülőknél találhatók meg. Az inzulin antitesteket használják a cukorbetegség kialakulásának kockázatának felmérésére kisgyermekeknél. Az inzulinterápiában történő meghatározásuknak nincs értelme, mivel azóta nem lehet különbséget tenni az exogén és az endogén inzulin elleni antitestek között.
A ZnT8-Ab jó (negatív) korrelációt mutat a β-sejt tömegével és reziduális funkciójával, és kimutatható anélkül, hogy bármely más megállapított diabétesz-specifikus autoantitest pozitív lenne (az esetek 25-30% -a). További meghatározásuk 90% fölé növeli az antitest diagnosztika általános érzékenységét 1-es típusú cukorbetegségben [5] .
A diabétesz-specifikus autoantitestek kialakulása már az autoimmun diabétesz tünetmentes fejlődési szakaszában kimutatható. Az általános szűrés, például iskolás gyermekek körében, kevés értelme van mindaddig, amíg nem lehet hatékony intézkedéseket tenni a betegség megelőzésére.
A klasszikus diabétesz laboratóriumi paraméterek (vércukorszint, HbA1c, inzulin, C-peptid) meghatározása mellett a GAD65 antitestek meghatározása lehetővé teszi a LADA diagnózis megerősítését, amelynek azonnali inzulinkezeléshez kell vezetnie a késői szövődmények kialakulásának előrejelzése érdekében hogy kedvezően tudjon befolyásolni. Ily módon elkerülhető a felesleges orális terápia, amely a β-sejtek idő előtti teljes megsemmisüléséhez vezet. Sajnos ez a hosszú távú prognózis szempontjából fontos eljárás Németországban még nem vált széles körben elfogadottá az orvosi gyakorlatban.