Autoimmun hepatitis utóvizsgálatai - PDF ingyenes letöltés
A II. Belgyógyászati Klinikáról és Poliklinikáról, Gasztroenterológiai Osztály igazgatója: Prof. Dr. med. S. Kedves utóvizsgálatok autoimmun hepatitisben Inauguráló értekezés a Rostocki Egyetem Orvostudományi Karának orvosdoktori fokozatának megszerzéséhez, Christian Erdmann, güstrowi születésű, Hamburg Rostock, 2011. december dékán: Prof. Dr. med. Emil C. Reisinger
Dean: Prof. Dr. med. Emil Christian Reisinger 1. bíráló: Prof. Dr. Stefan Liebe, Rostocki Egyetem 2. bíráló: Prof. Dr. Markus M. Lerch, Greifswaldi Egyetem 3. Lektor: Herr Priv.-Doz. Dr. Frank Walther, Rostocki Egyetem Beküldés dátuma: 2012.02.08. A védekezés időpontja: 2012.11.06. 2
Tartalom: 1. Bevezetés 6 1.1. A betegség története 6-7 1.2. Definíció és epidemiológia 7-8 1.2.1. Etiológia és patogenezis 8-10 1.2.2. Immunológiai mechanizmusok 10 1.3. Klinikai bemutatás 11 1.4. Diagnosztika 11-12 1.4.1 A tanfolyam értékelése 12-13 1.4.2. Szövettan 13-14 1.4.3. Immunológiai leletek 14-15 1.4.3.1 Antinukleáris antitestek (ANA) 15 1.4.3.2. Sima izom antitestek (ASMA) 15-16 1.4.3.3. Máj-vese mikroszomális antitestek (LKM) 16 1.4.3.4. Oldható májantigén (SLA)/máj hasnyálmirigy-antigén (LP) elleni antitestek 17 1.4.3.5. Az asialoglikoprotein receptor (ASGPR-AB) elleni antitestek 17 1.5. Természetes lefolyás és prognózis 17-18 1.6. Terápia 18-20 1.6.1. A gyógyszeres terápia mellékhatásai 21 1.6.2. Májtranszplantáció 22 2. Célok és feladatok 23 3. Betegek és módszerek 3.1. 24-25 éves betegek 3.2. Vizsgálati módszerek 25-30 3.3. Statisztika 30-31 4. Eredmények 4.1. A betegek jellemzése 32 4.1.1. Megfigyelési időszak 32-33 4.1.2. Tünetek 33-34 3
4.2. Diagnosztika 4.2.1. A diagnózis indikációi 34 4.2.2. Képalkotás (hasi szonográfia) 35 4.2.3. Szövettan 35-36 4.2.4. Fulmináns hepatitis és társbetegségek 36-37 4.3. Laboratóriumi paraméterek 4.3.1. Transzaminázok 38–40 4.3.2. Alkáli-foszfatáz 40–41 4.3.3. Gamma-glutamil-transzferáz 41–42 4.3.4. Összes bilirubin 42-43 4.3.5. ANA antitestek 43-44 4.3.6. ASMA antitestek 44-45 4.3.7. Alfa-2-globulin frakció elektroforézisben 45–46 4.3.8. Gamma-globulin-frakció az elektroforézisben 46-47 4.4. Terápia 4.4.1. Kezdő gyógyszeres kezelés 47 4.4.2. Hosszan tartó és fenntartó gyógyszerek 47-48 4.4.3. A terápia sikere 49-50 4.4.4. A terápiás siker kiváltása 50-51 4.5. AIH szövődmények 4.5.1. Májcirrózis 51-52 4.5.2. A terápia mellékhatásai 52 4.5.3. Transzplantáció, HCV és HCC 52 4.5.4. Kórházi tartózkodás 53 5. Megbeszélés 5.1. Bevezetés 54-55 5.2. Saját eredmények megbeszélése 5.2.1. Kor és nem 56 5.2.2. AIH társbetegségek 56-57 5.2.3. Klinikai jellemzők és tünetek 57-58 5.4. Diagnosztika 5.4.1. Utóértékelés 58 4
5.4.2. Szövettan 58-59 5.4.3. Májfunkciós paraméterek 59-61 Lúgos foszfatáz 61-62 Gamma-glutamiltranszferáz 62 Összes bilirubin 62-63 5.4.4. Immunológiai leletek ANA 63-64 ASMA 64-65 5.4.5. Elektroforézis alfa 2 és gamma globulin frakció 65 5.5. Terápia 66-68 5.5.1. Terápia az elején 68 5.5.2. Hosszú távú és fenntartó terápia 68-69 5.6. A terápia sikere 69-70 5.6.1. Májcirrózis 70 5.6.2. Azatioprin mellékhatások 70-71 5.6.3. Transzplantáció 71 5.6.4. HCV és HCC 71-72 5.6.5. Extrahepatikus malignus daganatok 72-73 6. Összefoglalás 74-76 7. Irodalomjegyzék 77-89 8. Függelék 8.1. Tézisek 90-92 8.2. Önéletrajz táblázatos formában 92-93 8.3 A 93-94. Ábrák felsorolása 8.4. 94-95 rövidítések listája 8.5. Nyilatkozat 95 9. Köszönetnyilvánítás 96 5
2.2. Májspecifikus paraméterek: Erkr. - 6 12 2-3 4-5 7-8 10-15 kezdő hónapok hónapok évek évek évek ASAT: ALAT: AP: Gamma-GT: Albumin: Bilirubin összesen: Gyorsérték: közvetlen: közvetett: 2.3. Autoantitest-titer: ANA: ASMA: AMA: LKM: SLA: 2.4. Kreatinin: 2,5. Elektroforézis: Albumin: Alfa-1-frakció: Alfa-2-frakció: Béta-frakció Gamma-frakció: 4. ábra Második adatlap a laboratóriumi paraméterek gyűjtésére a betegség kezdetén és a tanfolyam alatt Az Alvarez-Score-rendszer ábrázolásához, kiszámításához és értékeléséhez tervezték. van egy másik adatlapunk (5. ábra). Minden beteget az elején egyszer elemeztek a felvételek és az ott meghatározott betegség jellemzői alapján. Ennek során összeadtuk vagy kivontuk a meghatározott pontszámokat, és ezeket összegyűjtöttük a végső általános eredményhez. A legtöbb szövettani vizsgálati eredmény, főként az orvosi dokumentációból származik, a Rostocki Egyetem Patológiai Intézetéből származik. Ha ezzel kapcsolatban nem áll rendelkezésre információ, akkor rezidens kollégáinkkal folytatott konzultációt követően konzultáltunk külső megállapításokkal. 28.
3.1. Alvarez-pontszám: Paraméterek: Pontszám: 1. nem: férfi nő 2. klinikai kémia: alkalikus foszfatáz és aminotranszferázok aránya (AP/ALAT): a felső normál tartomány többszöröse> 3,0 1,5-3,0 2,0 1, 5-2,0 1,0-1,5 1:80 1:80 1:40 60g/nap 7. Genetikai tényezők: HLA DR3/DR4: 8. Egyéb autoimmun betegségek: 9. Válasz a terápiára: teljes relapszus 10. Májszövettan: interfész hepatitis 29
egyedi paraméterek. További szignifikancia tesztként a Fischer Exact tesztet alkalmaztuk, amely alkalmas a négymezős asztalra. A megfelelő diagramok ábrázolásának egyszerűsítése érdekében a következő szignifikancia-nómenklatúrákat választottuk Kundt és Krentz (2006) szerint: p 0,05: 0,1% -os szinten nagyon szignifikáns különbségek vannak, a 1% -os szint, jelentős különbségek vannak az 5% -os szinten, nincs jelentőség 31
A Rostockban átlagosan egy-két évig folyamatosan kezelt betegek (n =). 20 (33,3%) betegnél három-öt éven keresztül nyújtott ellátást. A legnagyobb arányt a csoport 21 (35%) embere tette ki, amely hat és tíz év között volt megfigyelhető. Hat (10%) betegnél több mint tízéves ellátást dokumentáltak a rostocki Egyetemi Klinika gasztroenterológiai osztályán. 25 20 15 10 beteg 5 0 1-2 3-5 6-10> 10 megfigyelési periódus években 8. ábra: Az összes AIH-beteg megfigyelési periódusainak megoszlása és időtartama (n = 60) 4.1.2. Tünetek Érdekes volt a kezdeti tünetek értékelése, amelyeket a betegség kezdeti diagnózisának részeként adtak (9. ábra). Betegcsoportunk legnagyobb százaléka sárgaságban szenvedett (35%), a fáradtság 31,7% -ról számolt be, a paresztézia pedig a jobb has felső részén vagy a felső epigastrium területén 23,3% volt. Az anamnézis kérdőív szerint az arthralgiában szenvedők 6,7% -át is észrevették, míg ascites a betegek 5% -ában volt kimutatható. Az encephalopathia változását az érintettek 3,3% -ánál kellett megtalálni. Az AIH-betegek csupán 3% -a számolt be panaszként a viszketésről. 33
Tünetek Sárgaság fáradtság Fájdalom Arthralgia Ascites Encephalopathia Pruritus 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Gyakoriság százalékban 9. ábra: A klinikai panaszok tünetei és gyakorisága a betegség kezdetén (n = 60) 4.2. Diagnosztika 4.2.1. A diagnózis indikációja A megindított diagnózis indikációjának értékelése változatos képet adott (10. ábra). A 60 vizsgált beteg 34-ben (56,7%) a járóbeteg-alapon mért transzamináz-értékek adtak okot további vizsgálatokra. Emelkedett ASAT és ALAT paramétereket, valamint klinikailag kimutatható sárgaságot 13 (21,7%) embernél diagnosztizáltak. Ezen felül nyolc (13,3%) beteg volt szembetűnő pusztán a bőr vagy a scleralis sárgaság miatt. Egy-egy betegnél (1,7%) epigasztrikus panaszok, hányinger, ascites, alsó láb ödéma és megnövekedett szerológiai autoantitest-titer vezetett a későbbi klinikai diagnózishoz. Transzaminázok Sárgaság Ascites Amerikai ödéma Transaminázok + Sárgaság Hányinger AK titer OB fájdalom 1% 2% 2% 2% 2% 13% 22% 56% 10. ábra: Az adott indikáció gyakorisága és eloszlása a további diagnózis érdekében 34