Az ágyéki radiculopathia klinika képalkotással néz szembe
Glocker, Franz Xaver
Fontos különbséget tenni a radikuláris és a nem specifikus hátfájás között. Erre a kérdésre csak helyes klinikai megítélés alapján lehet választ adni.
Az ágyéki ideggyök elváltozásai gyakran és gazdaságilag/orvosilag is óriási kihívást jelentenek. Messze a leggyakoribb oka a porckorongsérv. A diagnózis során ügyelni kell arra, hogy az MRI/CT bizonyított változása megfeleljen a klinikai eredményeknek, mivel a tünetmentes porckorongsérvek gyakoriak, és más egyéb diagnózisok könnyen figyelmen kívül hagyhatók (1).
Függetlenül attól, hogy az akut hátfájást radikulárisnak (specifikusnak) vagy nem radikulárisnak (nem specifikusnak) minősítik-e, a betegek 90% -a körülbelül 6 hét elteltével képes újra munkába állni - míg a fájdalommentesség csak 40-60% -ban érhető el (2). ). A betegek 44–78% -a szenved visszaesésben a fájdalom kezdeti epizódja után.
Az akut folyamatok mellett, amelyek szerkezeti hibák hiányában önkorlátozóak, vannak olyan krónikus panaszok is, amelyeket terápiás szempontból nehezebb kezelni. Ha a fájdalom 12 héten belül nem csillapodik, fennáll a krónizálás veszélye. A pszichoszociális és pszichoszomatikus szempontokat figyelembe kell venni (3, 4).
Kísérletileg bebizonyosodott, hogy az ideggyök mechanikus összenyomásának nem kell feltétlenül fájdalmat okoznia (5). A mechanikai alkatrész mellett vannak más kóros mechanizmusok is, amelyek fájdalmat okoznak.
Az a kísérlet, amelyben állatkísérletek során az ideggyök károsodását csak az okozta, hogy az intervertebrális porckorongszövetet lazán lefektették az ideggyökérre (nincs mechanikai összenyomás), gyulladásos együttes okra adott bizonyítékot. Itt bemutattuk az ideggyök sejtes beszivárgását (6).
Ezenkívül az oxidatív folyamatok olyan metabolikus termékek felhalmozódását idézik elő, amelyek befolyásolják a proteázok és a citokinek indukcióját (7). Medián porckorongsérv esetén a helyi derékfájást a gyűrűs fibrosus nyújtása és gyulladásos anyagok felszabadítása és/vagy a hátsó hosszanti szalagra gyakorolt nyomás váltja ki.
Buktatók a diagnózis felállításában
A radikuláris és a nem radikuláris (azaz nem specifikus) hátfájás közötti megkülönböztetés döntőnek bizonyul - és egyben a legnagyobb problémának. Erre a kérdésre csak helyes klinikai megítélés alapján lehet választ adni. A megfelelő neurológiai ismeretek ezért elengedhetetlenek. A képalkotás gyakran nem járul hozzá, és téves diagnózishoz vezet, mivel a 30 év alatti egészséges emberek 25% -ának és a 60 év feletti egészséges idős emberek körülbelül 75% -ának van tünetmentes herniated lemeze (8).
Más degeneratív változások szintén nincsenek összefüggésben a tünetekkel (9). A képmorfológiai patológiának szintén nincs prediktív értéke a panaszok előfordulására (10). Az önkorlátozó kúra miatt a derékfájásban szenvedő betegek többségének nincs szüksége rutinképalkotásra (11).
A mielográfia akkor javallt, ha a CT vagy az MRI nem magyarázza a tüneteket, vagy a tünetek szigorúan stresszel kapcsolatosak, például mobil herniált lemez esetén.
A döntő tényező a klinikai radikális eredmények egyetértése a morfológiai változásokkal. A szegmentációs rendellenességeket (4 vagy 6 tagú ágyéki gerinc) figyelembe kell venni, mivel ez megváltoztathatja a neuroanatómiai kapcsolatokat (12, 13) (grafika) .
A differenciáldiagnózisok leggyakrabban helytelenül tulajdonítják a lemeznek, és így elmaradnak, a gyulladásos radikulopátiák és a diabéteszes radikulopátia. A diabetes mellitusban elvileg bármilyen idegszerkezet befolyásolható, de az alsó végtagok a leggyakoribb femorális ideg-hangsúlyos kudarcok. Ezt meg kell különböztetni a más eredetű lumbosacralis plexus-affektusoktól, különösen az idiopathiás plexus neuritistől, amely ritkábban fordul elő az alsó végtagokban, mint a karfonatban, és hasonlóan ritkán előforduló posztradiogenikus plexus-affektusból, amely a sugárterápia után akár 20 év késéssel is előfordulhat.
A meralgia paraesthetica (a pusztán szenzoros laterális bőrideg izolált kompressziója), mint nem radikuláris betegség, szintén érzékeny hiányt mutathat, és klinikailag radikulárisnak tűnhet.
Ha nincsenek az idegek nyújtásának jelei, és olyan fájdalom jelentkezik, amely különösen éjszaka jelentkezik, és terápiás-rezisztens, és amelyet az ágyéki gerinc mozgása nem befolyásolhat, mindig figyelembe kell venni a radiculitist (Borrelia, herpes zoster) vagy a daganatot.
Mivel a magas ágyéki radiculopathiák (L2 - L4) kifejezett ágyéki vagy térdfájdalmat okozhatnak, tévesen feltételezhető, hogy a coxarthrosis vagy a gonarthrosis okozza a fájdalmat.
Esetenként axiális hangsúlyú primer izombetegségek, például myotonikus myopathiák és facioscapulohumeralis izomdisztrófia kísérhetik az ágyéki fájdalmat és a sugárzó fájdalmat (14).
Az ágyéki radikulopátiák klinikai képe
Jellemzően súlyos fájdalom vagy bizsergő érzés jelenik meg azon a területen, ahol az ideggyökér elterjed. A megfelelő dermatomában érzékenységi zavarok, a kulcsizmok motoros és esetleg reflexzavarok jelentkezhetnek a súlyosságtól függően.
Az esetek többségében néha csak egyoldalú paravertebrális kemény feszültség, kopogás vagy nyomásfájdalom jelentkezik a gerinc felett, köhögés, nyomás és tüsszögés fájdalma és az idegnyújtás pozitív jelei vannak (Lasigue és fordított Lasigue jel, Bragard jele).
A fájdalom hasi sugárzása (femoralgia) az L4 vagy az ideggyökerek további koponyán átnyúló vonzalmának eredménye, így az oknak foraminalis, laterális folyamatnak kell lennie az LWK4/5-ben, vagy további koponyakárosodásnak.
A fájdalom háti sugárzása (isiász) az L5 és/vagy S1 gyökér összenyomódásának eredménye, a károsodás általában az LWK4/5 és az LWK5/SWK1 csigolyaközi porckorongterületek területén található. Poliradikuláris folyamatban például medialis herniated lemezek, a cauda equina összenyomásával, bricseszes érzéstelenítés és hólyagürítési rendellenességek fordulhatnak elő. Az egyes gyökérverziók jellemzőit a táblázat foglalja össze.
Különleges eset az első vagy másodlagosan keskeny gerinccsatorna lócsonkolása, a járási távolságtól függően egy- vagy kétoldali fájdalommal és esetleg további szenzomotoros meghibásodásokkal. Jellemzően nincs panasz pihenés vagy ülés közben. A hyperlordosishoz kapcsolódó bármilyen testtartás az ágyéki csatorna szűkületének növekedéséhez és ezáltal a fájdalom súlyosbodásához vezet, míg az ágyéki gerinc kyphosis fájdalomcsillapításhoz vezet.
Míg a vaszkuláris intermittáló claudicációban az egyszerű mozdulatlanság fájdalomcsillapításhoz vezet, a gerinc claudiciójában ezért meg kell változtatni a gerinc helyzetét - általában ülve vagy előre hajolva.
Az ágynyugalmat elvileg csak a korai szakaszban jelzik, amikor a mozgás a fájdalom miatt nem lehetséges. Megfelelő korai fájdalomterápia nem szteroid (NSAID) vagy hagyományos fájdalomcsillapítóval, súlyos fájdalom esetén rövid ideig késleltetett opioidokkal is.
A páciens jó oktatása és tanácsai központi jelentőségűek, a fizioterápiát kísérik, és ha szükséges, a fizikoterápia, a masszázsok és az elektroterápia hozzájárulnak az izomtónus csökkentéséhez.
A viselkedésterápia a félelem által motivált elkerülési magatartás csökkentésére gyakorolt hatását jól dokumentálták krónikus hátfájás esetén, de hatással van a porckorongsérvek prognózisára is (15–17).
Az akut fájdalomról a krónikus fájdalomra való átmenet során a fájdalomcsillapító (antidepresszánsok) és a membránt stabilizáló gyógyszereket (epilepszia elleni gyógyszerek) más fájdalom-szindrómákkal és neuralgiával (18–22) analóg módon lehet alkalmazni.
Egy újabb tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a paraspinalis szteroid beszivárgás helyi érzéstelenítővel és anélkül javítja a fájdalmat és a funkciót (23). Ugyanez vonatkozik az ismételt epidurális transzforaminalis injekciókra (24).
Ambuláns terápiás rezisztencia vagy vörös zászló tünetek (trauma, csontritkulás, progresszív neurológiai kudarcok, vizelési rendellenességek, fertőzés, fogyás, daganatelőzmények stb.) Előfordulása esetén akut kórházi kórházi kezelés szükséges.
A műtét elkerülése vagy a korábban a terápiával szemben nem reagáló fájdalom javítása érdekében az OPS 8–977 szerinti mozgásszervi rendszer multimodális, nem operatív komplex kezelése adott 12 terápiás akut kórházi kezelés részeként adott terápiás sűrűséggel konzervatív terápiás eszkalációnak bizonyult. Ez a végső konzervatív terápiás kísérlet tartós javuláshoz vezet a kezelt betegek 85% -ánál (25). Ebből az akut fekvőbeteg-bonyolult kezelésből jelenleg csak a Barmernél biztosítottak vannak, akiknek az egészségbiztosítója olyan fekvőbeteg-befogadási feltételeket mutatott be, amelyek kizárják a legtöbb biztosítottat ebből a kezelési formából.
A műtét abszolút indikációja fennáll a hólyag és a végbél rendellenességével járó cauda equina tünetek esetén. Ezenkívül vannak arra utaló jelek, hogy a KG-vel végzett parézisben: Egy év után nincs szignifikáns különbség az operált és a konzervatívan kezelt betegek között (27, 28).
A választott műtét sikertelen konzervatív járóbeteg-és/vagy fekvőbeteg-kezelés esetén javallt, ha a fájdalom tüneteinek morfológiai oka beigazolódik.
Radikális sugárzás nélküli krónikus hátfájást általában nem lehet sebészeti intézkedésekkel javítani (29, 30). Hogy a műtéti vagy a konzervatív terápia jobb-e az ágyéki gerinc szűkületében, azt a rendelkezésre álló vizsgálatok alapján nem lehet megítélni (31, 32). Feltűnő azonban a műveletek növekvő gyakorisága Európában és az USA-ban (33).
Az 1. fokú spondylolisthesissel járó és anélküli ágyéki gerinc szűkületének legjobb műtéti kezelését még a széles körű vizsgálatok ellenére sem sikerült tisztázni. Az eredmények ellentmondásosak a dekompressziós műtétek egyidejű gerincfúziójának további előnyeivel kapcsolatban (31, 34).
A poszt-nukleotomia szindróma értelmében vett műtéti beavatkozások után fennálló tartós radikuláris panaszok a kiújulásoknak, az intervertebrális porckorong prolapsus hiányos eltávolításának, a szegmens instabilitásának vagy a hegszövet kialakulásának köszönhetők. ▄
Prof. Dr. med. Franz Xaver Glocker
MediClin Seidel Klinika Bad Bellingen,
Interdiszciplináris reumatológiai központ,
Gerinc- és neuromuszkuláris betegségek
Összeférhetetlenség: A szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.