Az akut bronchitis diagnosztizálása és kezelése - az antibiotikumok általában feleslegesek •

Az akut hörghurut az egyik leggyakoribb diagnózis, amelyet a háziorvosok állapítanak meg, és évente a felnőttek körülbelül 5% -ánál fordul elő őszi és téli növekedéssel [1, 2]. A betegek többségében az akut bronchitis nem komplikált és önkorlátozó. A diagnózis általában klinikailag felállítható. A legfontosabb a tüdőgyulladás kizárása. Az antibiotikumok általában nem szükségesek a terápia során.

Általában az akut hörghurut a felső légutak akut fertőzése, amelyet egy-három hétig tartó produktív vagy száraz köhögés jellemez [3]. A komplikáció nélküli nátha viszont a felső légutak enyhe fertőzése orrfolyással, torokfájással és köhögéssel, amely időnként lázzal, myalgiával és fáradtsággal járhat együtt. A komplikáció nélküli megfázásban szenvedő betegek akár 83% -a is köhögést szenved az első két napban, ezért a "komplikáció nélküli megfázás", az "akut hörghurut" és a "krónikus hörghurut súlyosbodása" entitások közötti klinikai megkülönböztetés nehézkes, sőt néha lehetetlen [4] ].

Az akut hörghurut egyértelmű meghatározásának hiánya oda vezetett, hogy számos tanulmányban problematikus megkülönböztetés a komplikáció nélküli megfázás, akut hörghurut, a krónikus hörghurut akut súlyosbodása és az akut hörgő asztma között, mint az akut köhögés oka [5 - 8]. Az akut hörghurut a nagy légutak önkorlátozó akut gyulladása. Ha a betegség három hétig tart, alternatív diagnózisokat kell fontolóra venni: rhinosinus betegségek, amelyek a felső légutak köhögési szindrómáját váltják ki, korábban: posterior orrcsepp szindróma, gastrooesophagealis reflux betegség vagy posztinfektív köhögés.

Az akut hörghurutban szenvedő betegek többsége általában egészséges, és általában bonyolult, önkorlátozó lefolyású. Krónikus tüdőbetegségben (COPD, interstitialis tüdőbetegség, bronchiectasis), krónikus szívelégtelenségben és immunszuppresszióban (pl. Gyógyszerekkel kapcsolatos vagy AIDS) szenvedő betegeknél fokozott a bonyolult lefolyás kockázata.

etiológiája

A vírusok az akut hörghurut leggyakoribb okai, bár a szisztematikus kórokozó diagnosztikát csak a betegek kisebb részén végzik [2, 9]. Nagyobb vizsgálatokban a következő vírusokat izolálták akut légúti fertőzésben és/vagy akut bronchitisben szenvedő betegek körülbelül 40% -ából: influenza A és B vírus, rhinovírus, respiratoris syncytialis vírus, parainfluenza vírus, koronavírus, adenovírus, humán metapneumovírus és humán bocavírus (különösen gyermekeknél) [9-13]. Az epidemiológiával kapcsolatos statisztikai információk változóak és különböző tényezőktől függenek, például: B. PCR-módszer, járvány jelenléte, évszak és influenza elleni oltási arány [14].

Az atipikus baktériumok, például a Bordetella pertussis, a Chlamydia pneumoniae és a Mycoplasma pneumoniae akut bronchitist okozhatnak, míg a közösségben szerzett tüdőgyulladás szokásos kórokozói meglehetősen ritkák [2, 15]. A bakteriális etiológia pontos mértékét azonban nehéz meghatározni, mivel a hörgő nyálkahártyájának szisztematikus biopsziájával eddig nem végeztek vizsgálatot.

Az American College of Chest Orvosok (ACCP) köhögésről szóló irányelve 2006-tól azt javasolja, hogy az akut hörghurut gyanújának diagnosztizálásával gyanított betegek ne végezzenek rutinszerű víruskultúrákat, szerológiai elemzéseket vagy köpetvizsgálatokat, mivel ezek a klinikai gyakorlatban ritkán vezetnek kórokozó diagnózishoz [16]. . Az ACCP iránymutatásait azért kritizálták, mert "inkább véleményen, mint bizonyítékon alapulnak", de mégis gyakorlati ajánlást jelentenek a különböző eredetű köhögések diagnosztizálására és kezelésére [17, 18].

Diagnózis és differenciáldiagnózis

Az akut hörghurutot akkor diagnosztizálják klinikailag, ha hirtelen száraz vagy produktív köhögés jelentkezik, és nincs tüdőgyulladás, bronchiolitis, akut asztma, COPD súlyosbodása, bronchiectasis vagy komplikáció nélküli megfázás.

A tüdőgyulladás nagyrészt kizárt, ha a következő klinikai elemek nincsenek jelen:

Pulzusszám> 100/perc
Légzési sebesség> 24/perc
orálisan mért testhőmérséklet> 38 ° C
Tüdővizsgálat a fokális parenchimális konszolidáció bizonyítékaival, mint pl B. fokozott légzési zajok, bronchofónia („66” suttogás), egofónia (a beteg azt mondja, „e”, az egyik „a” -t hallatszik), zörgő zajok („recsegő zörgések”) és fokozott tapintási frusztráció („99” hangos kimondása) [16, 19].

Kivételt képez az idősebb betegeknél fellépő akut köhögés. A tüdőgyulladás gyakran a 75 év feletti korosztályban nyilvánul meg a jellegzetes klinikai tünetek és tünetek nélkül. Például a közösségben szerzett tüdőgyulladás vizsgálatában a betegek csak 30% -ának volt a testhőmérséklete 38 ° C feletti, 37% -ának pedig tachycardia (pulzus> 100/perc) [20].

Akut bronchiolitis, akut asztma és COPD exacerbációk esetén a köhögés társulhat sípolással, sípolással, tachypnoával, nehézlégzéssel, hipoxémiával és obstruktív ventilációs rendellenességekkel. A COPD-ben és krónikus bronchitisben szenvedő betegek köhögést köpnek a legtöbb napon, évente legalább három hónapig, két egymást követő évben [21]. A bronchiectasis esetén a légutak tartósan kitágulnak, krónikusan produktív köhögéssel [22].

A nasopharyngealis tamponok vagy aspirátumok multiplex PCR alkalmazásával történő tesztelése vírusok és atipikus baktériumok esetén hatékony, de költséges diagnosztikai módszer, amelynek jelentősége vitatott a járóbeteg-diagnosztikában, és a későbbi tanulmányokban tovább kell tisztázni [23-25].

Kezelési stratégia

Az antibiotikumok csak kivételes esetekben

Noha az antimikrobiális terápia nem komplikált akut hörghurut esetén ajánlott, Linder és mtsai. a betegek 80% -a még mindig antibiotikumot szed [26]. A legtöbb tanulmány, amelyben az antibiotikumok hatékonyságát vizsgálták, általában a tünetek időtartamának enyhe csökkenését mutatták, ami azonban gyakran klinikailag nem volt releváns [27–29].

Fontos kivétel a Bordetella pertussis által okozott fertőzés, amelyben az azonnali antibiotikum-kezelés makroliddal (ha a trimetoprim/szulfametoxazol ellenjavallt) csökkenti a fertőzés kockázatát, és valószínűleg rövidíti a tünetek időtartamát, ha kellő időben használják. A szamárköhögés minden esetét ezért makroliddal kell kezelni, és öt napig elkülöníteni. Mycoplasma pneumoniae és Chlamydia pneumoniae fertőzések esetén nem világos, hogy az antibiotikum-terápia jelentős hatással van-e a betegség természetes lefolyására. Az ACCP 2006-os irányelvei azt javasolják, hogy minden beteggel megvitassák az antibiotikumok egyenkénti alkalmazásának mellőzését, mivel sokan szeretnék az antibiotikum-kezelést (korábbi tapasztalatok, a lakosság elvárásai) [16].

A felső légúti fertőzésekben szenvedő 4000 beteg vizsgálata azt mutatta, hogy az antibiotikumok felírásához vezető konzultációk átlagosan 14,2 percig tartottak, összehasonlítva azokkal, amelyek nem vezettek antibiotikumok felírására (15,2 perc) [30 ]. Így ezek az adatok nem támasztják alá azt a széles körben elterjedt véleményt, miszerint az időnyomás befolyásolja az antibiotikumok felírását a gyakorlatban.

A bakteriális fertőzések markere, a prokalcitonin meghatározásának segítségével egy svájci tanulmányban megbízhatóan azonosíthatók azok a köhögés és dyspnoe betegek, akiknek nem volt szükségük antibiotikumokra [31]. Ezeket az eredményeket azonban nagyobb vizsgálatokban meg kell erősíteni, különösen az akut bronchitis klinikai gyanúja esetén.

Béta-2 agonisták

Néhány randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat a béta-2 agonisták hatásait vizsgálta az akut hörghurut köhögésének kezelésében. Ezen adatok alapján általában nem ajánlható a béta-2 agonisták alkalmazása, kivéve kiválasztott obstruktív ventilációs rendellenességekkel rendelkező betegeket [32-35].

Köhögéscsillapítók és mukolitikumok

A köhögéscsillapítók és mukolitikumok hatását szisztematikusan még nem vizsgálták randomizált és placebo-kontrollos vizsgálatokban akut bronchitisben szenvedő betegeknél. Krónikus hörghurutra gyakorolt hatásuk miatt az akut hörghurutban bizonyos mértékű tünetmentesség lehetséges, de nem bizonyított.

Az NSAID-k önmagukban vagy antihisztaminokkal kombinálva csökkentették a tünetek (beleértve a köhögést) súlyosságát egy rhinovírusoknak kitett önkéntesekkel végzett vizsgálatban; A szokásos akut bronchitisről azonban még nem állnak rendelkezésre adatok [3 - 37].

Következtetés

Az akut, komplikáció nélküli hörghurut a felső légutak önkorlátozó, nagyrészt vírusos betegsége.
Akut légúti fertőzésben szenvedő páciensnél, amely elsősorban három hétnél rövidebb ideig tartó száraz vagy produktív köhögésként jelentkezik, az akut hörghurut diagnosztizálását csak akkor szabad felállítani, ha kizárható a tüdőgyulladás, az akut bronchiális asztma vagy a COPD akut exacerbációja volt.
A rutin vírustenyészetek, a szerológiai vizsgálatok és a köpet elemzése nem ajánlott akut bronchitis esetén, mert a kórokozót ritkán azonosítják.
Akut produktív köhögésben szenvedő betegeknél a tüdőgyulladás nagymértékben kizárt, ha a pulzusszám 100/perc alatt van, a légzési sebesség 24/perc alatt van, és a szájon át mért testhőmérséklet 38 ° C alatt van, és a tüdővizsgálat nem mutat klinikai bizonyítékot a fokális parenchimális konszolidációra.
Idősebb betegeknél azonban a tüdőgyulladás oligótünetmentes lehet, és ez az akut bronchitis legfontosabb differenciáldiagnózisa.
Az antibiotikumok rutinszerű alkalmazása nem ajánlott akut hörghurut esetén.
A szamárköhögés (Bordetella pertussis) esetében viszont korai antibiotikus kezelés és ötnapos izolálás javasolt. Ez csökkenti a fertőzés kockázatát és lerövidíti a tünetek időtartamát.
A jelenlegi adatok hiánya miatt nem ajánlható köhögéscsillapítók, NSAID-k, antihisztaminok és béta-2 agonisták rutinszerű alkalmazása akut bronchitis kezelésében.
Azonban a társult obstruktív ventilációs rendellenességben szenvedő betegek számára előnyös lehet a béta-2 agonisták alkalmazása.

Jóváhagyott és szerkesztett újranyomás az Ars medici 2/2009

Megjelent: A háziorvos, 2010; 32 (19), 16–21