Az alsó végtagok arteriopátiáinak megsemmisítése femoro-poplitealis helyekkel - áttekintés
összefoglaló
A femoro-poplitealis artériás betegség elsősorban az érelmeszesedés megnyilvánulása, és kialakuló kockázata mindenekelőtt a koszorúér- és agyi érelmeszesedésé, függetlenül attól, hogy az artériás betegség tüneti-e vagy sem, ez a kockázat fordítottan arányos a szisztolés nyomás indexével. vizsgálat. Kezelése a kockázati tényezők korrigálásán, a járásképzésen és a vérlemezke-gátlók hosszú távú szedésén alapul. Az angioplasztikát vagy a rekonstruktív műtétet olyan esetekről tárgyalják, amikor a claudikáció az orvosi kezelés vagy a femorális bifurkáció súlyos szűkülete ellenére is meggyengül, és ezt validált állandó ischaemia vagy trofikus rendellenesség esetén javasolják. A végtagmentés érdekében végzett artériás rekonstrukció után rendszeres angiológiai nyomon követés javasolt a tünetmentes romlás kiszűrésére. Kockázati tényező vagy atipikus evolúció hiányában nem atheromatous artériás betegségre kell gyanakodni.
Bevezetés
A femoro-poplitealis artériás betegség hivatalos története valószínűleg 1948 júniusában kezdődik, amikor J. Kunlin elvégzi az első hosszú femoro-poplitealis vénagraftot a végtagok megmentésére, röviddel az aortoilialis okklúzió első aorto-bifemorális bypassja előtt. J. Oudot Az alsó végtagokat elpusztító arteriopathia ezen két anatómiai formája (PAD) lényegében ugyanazon betegség, az érelmeszesedés kifejeződése, amelynek klasszikus kockázati tényezői szinte mindezen betegeknél jellemzőek (dohányzás, magas vérnyomás, diszlipidémia, cukorbetegség). ). Ha azonban az I. ajánlási szintű A fokú tanulmányok hiányában viszonylagos konszenzus alakult ki az aorto-iliac PAD kezelésével kapcsolatban, a vita homályosabb a femoro-poplitealis PAD-ról, különösen a kibocsátás óta. Perkután angioplasztika. Epidemiológiai, anatómiai, szemiológiai és fiziopatológiai természetű tényezők, és összességében nagyobb komplexitás, kétségtelenül részben megmagyarázzák ezt a homályosságot. Ezen a közös szálon keresztül fogjuk megközelíteni a femoro-poplitealis PAD-okat, és csak az ateroszklerotikus eredetű PAD-okra korlátozódunk.
Epidemiológiai szempontok
A felületes femor artéria az atherosclerosis egyik leggyakoribb, ha nem is a leggyakoribb helye. 1 Ezen elváltozások prevalenciájának értékelése a diagnosztikai módszertől függően változik: a Framingham-tanulmányban a hatvanas éveikben szenvedők 15% -ánál jelentkeznek okklúziós femoropoplitealis elváltozások; a boka nyomásindexének mérése alapján végzett rotterdami tanulmányban a 75 év felettiek 25% -a érintett; a seattle-i 65 évesnél idősebb személyeknél végzett munka során, a boka nyomásának és az ultrahang doppler 2 mérése alapján, az alanyok csak egyharmadának nem volt combcsontelváltozása.
Az artériás eredetű szakaszos claudikációval rendelkező betegek körülbelül 50% -ánál főleg a felszíni combcsontnál lokalizált elváltozások vannak, de a claudicánsok csak 30-50% -át ismerik orvosuk, és a PAD tünetmentes formái kétszer-ötször gyakoribbak, mint a sántított formák. 3.4
Ezenkívül az ezen elváltozások természettörténetét tanulmányozó sorozat azt mutatja, hogy a klaudikánsok prognózisa meglehetősen jóindulatú az alsó végtag tekintetében (75% -os javulás vagy stabilizáció, 2% amputáció 5 évnél), mint a kockázat fordítva koszorúér vagy agyi. Ez a kockázat arányos a boka nyomásindexének az első vizsgálatkor bekövetkező csökkenésével és a kockázati tényezők kontrollálásának elmulasztásával, függetlenül attól, hogy a PAD tüneti vagy tünetmentes-e. 3.4.5
Összességében még akkor is, ha a femoro-poplitealis PADS pontos előfordulása és természeti előzményei nem teljesen tisztázottak, egyértelmű, hogy ez egy meglehetősen gyakori patológia, amelynek kezelésének elsősorban orvosi kezelésnek kell lennie. A klinikai, anatómiai és hemodinamikai elemzés feladata azoknak az eseteknek a felismerése, amelyekben az orvosi kezelés önmagában valószínűleg nem lesz hatékony a tünetek kezelésében, vagy amelyek veszélyt jelentenek a végtag vitalitására.
Anatómiai szempontok, fedezet, lefelé fekvő ágy
A femoro-popliteal tengely komplex embriológiai történettel rendelkezik, amelynek nyomon követjük a támogató hálózatokat és a sebezhető területeket. Az eredeti tengelyt az ülőér alkotja (a hypogastricustól), amely csatlakozik az elsődleges poplitealishoz (a poplitealis artéria szupraartikuláris szegmenséhez). Ezt a primitív poplitealit meghosszabbítja a szubartikuláris poplitealis, amely a tibio-peronealis törzset individualizáló elülső tibiaalra támaszkodik. Ugyanakkor kialakult az iliofemorális rügy, majd a közös combcsont és az ülőartér között kialakul a mély combhálózat. Végül, a felszínes combcsont hídként állítja be magát a közös comb és a primitív poplitea között, amikor az ülőér artériája bekapcsolódik (ebben a diagramban a felületen a combcsont a mély comb ágának tekinthető).
Összességében a felszíni combcsont egy rövid átjáró artéria, amelyet a popliteo-combhajlító szintre szánnak. A mély comb a comb artériájaként jelenik meg, és mint a felszíni comb természetes táplálási útvonala, perforáló ágai potenciális kapcsolatot kínálnak a hypogastricummal is. Az alsó végtag artériás vaszkularizációjának idegpontjaként jelenik meg a közös comb és annak elágazása. A femoro-poplitealis csomópont a harmadik adduktor gyűrűjének szintjén érzékeny területként jelenik meg, függetlenül attól, hogy ez a felületes combcsont obliterációjának visszahelyezése, vagy a magas poplitealis artéria nagy anastomotikummal történő helyettesítésének eredete. a térd ereszkedő artériája. A térdízületen átnyúló poplitea szegmense (középső poplitealis) sebezhető területként jelenik meg. A térd periartikuláris artériája kormányként jelenik meg a felső poplitealis és a poplitealis osztás között. Úgy tűnik, hogy a lábhálózat táplálása okozza a felületes combcsont fennállását.
Ezek az adatok megerősítik a flowmetriai vizsgálatokat, amelyek azt mutatják, hogy az intenzív testmozgás hatására a mély combcsont 9-szeresére növeli az áramlását, amikor a felszíni combcsont csak 4, 6-szorosára növeli, és az MRA-vizsgálatok szerint. a combfelület elzáródásának felszíni felszabadulása a kollateralitás áthalad a Hunter csatornán és a comb hátsó izomzsírján. 7 Ami a felületes combcsont és a sípcsont közötti kapcsolatokat illeti, azokat minden nap a felszíni combcsont progresszív involúciója fejezi ki a láb traumás amputációja esetén, a femoro-poplitealis bypass permeabilitása közötti szoros kapcsolat és a downstream láb.
Négy pont fontosnak tűnik számunkra emlékezni: 1) a közös comb egy idegközpont; 2) az elzáródási szinteket az érintett szubsztitúciós hálózatok száma alapján kell elemezni, így az alsó femoropoplitealis obliteráció gyakran az elzáródások három szintjét fejezi ki (felszíni femorális, felső poplitealis, középső és alsó poplitealis); 3) a lefelé fekvő ágy minősége döntő szempont, amelyet figyelembe kell venni, és 4) a felületi combcsont nagyon kevés fedéllel rendelkezik, amely képes helyettesíteni saját szegmentális elváltozásait, a felületes combcsont teljes megsemmisítése jó mély combcsont helyett rendszerint jobban tolerálható, mint a felszíni comb lépcsőzetes diffúz érelmeszesedéssel járó szűkületei.