Az amenorrhoea okai, diagnózisa és kezelése
Az amenorrhoea olyan rendellenesség, amelyet a menarche vagy a menstruációs zavar hiánya jellemez, amely meddőséghez és a betegek életminőségének romlásához vezethet. A rendellenesség etiológiája változatos: genetika, veleszületett anatómiai hibák, hipotalamusz vagy agyalapi mirigy egyensúlyhiánya vagy gyógyszeres kezelés, annak okának meghatározása fizikai vizsgálatot és szigorú kórelőzményeket igényel, valamint a megfelelő terápia megállapításához szükséges laboratóriumi vizsgálatok.
Az amenorrhoea a fogamzóképes nőket érinti
Az amenorrhoea a fogamzóképes korú nők 2–5% -át érinti, ez a meddőség hatodik oka, és serdülőkorban vagy felnőttkorban a menstruáció hiánya. A több cső ammóniához vezethet, ezért fontos a helyes diagnózis, az ok azonosításával [1,2].
Az elsődleges amenorrhoea, amelyet a menarche hiányaként határoznak meg, leggyakrabban genetikai (például Turner-szindróma) vagy anatómiai (például MRKH-szindróma) hiány következménye, amely elsődleges petefészek-elégtelenséget eredményez. Felmérés szükséges azoknál a betegeknél, akiknél a kezdeti mellfejlődés után 5 évvel nem volt menarche, vagy 15 évnél idősebbek, vagy 13 éves korukban nincs másodlagos szexuális fejlődés [1, 2].
A másodlagos amenorrhoea a rendszeres menstruáció megszakítása három hónapnál hosszabb ideig vagy a szabálytalan menstruáció több mint 6 hónapig tartó megszakítása. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a normális ciklus 21 és 35 nap között változhat, és bár az intervallum az első években változhat, soha nem hosszabb 45 napnál [1]. Etiológiája általában policisztás petefészek-szindrómát, hipotalamusz-amenorrhea-t, hiperprolaktinémiát vagy petefészek-elégtelenséget tartalmaz [1–4]. Az első tesztek magukban foglalják a terhességi tesztet annak kizárására, valamint a luteinizáló hormon (LH), a folliculostimuláns (FSH), a tirotróp (TSH) és a prolaktin vérszintjének elemzését [1,3].
Az amenorrhoea okai
Az amenorrhoea fiziológiailag a következő helyzetekben fordulhat elő: szoptatás, fogamzásgátló, androgén adagolás, menopauza és terhesség [1].
1. táblázat: Az amenorrhoea lehetséges okai [1,3,4]
Nemi traktus
Veleszületett: MRKH szindróma, rendellenességek a szűzhártyában
Szerzett: Asherman-szindróma, nyaki szűkület
Veleszületett: Turner-szindróma vagy annak egyéb változatai
Szerzett: autoimmun pusztulás, vagy kemoterápiából vagy sugárterápiából ered
Autoimmun betegség, kokainfogyasztás, Cushing-szindróma, hiperprolaktinémia, szarkoidózis, prolaktinóma, Sheehan-szindróma, gyógyszeres kezelés (antidepresszánsok, antipszichotikumok)
Hypothalamus
Étkezési rendellenességek, gonadotropin-hiány, fertőzések, felszívódási zavar, stressz, daganatok vagy agysérülések
Belső elválasztású mirigyek
Mellékvese-betegségek, mellékvese-hiperplázia, androgéneket kiválasztó daganatok, petefészek-daganatok, policisztás petefészek-szindróma, pajzsmirigy-betegség
Elsődleges petefészek-elégtelenség
Az elsődleges petefészek-elégtelenség vagy a korai petefészek-elégtelenség prevalenciája körülbelül 1%, amely különbözik a menopauza fiziológiai folyamatától, amely általában 50 év feletti nőknél fordul elő [1].
Ez folyamatos petefészek-diszfunkcióval vagy a petefészek-tüszők kimerülésével jár, a diagnózist az FSH szintjének meghatározásával erősítik meg. A meghatározást ugyanabban a hónapban kétszer kell elvégezni, és a diagnózis pozitív, ha az agyalapi mirigy hormon szintje 40 év alatti betegeknél a menopauzás nők normális tartományában van [1].
Az esetek több mint 90% -ában kemoterápia vagy sugárterápia, fertőzések, daganatok vagy autoimmun folyamatok után következik be. Turner-szindróma is okozhatja. Ez egy genetikai betegség, amelyet kromoszóma-rendellenesség okoz, és számos látható jelet mutat, például széles nyak, a normálnál alacsonyabb nyaki hajszál, kiszélesedett szegycsont, ödéma a kézben és a lábban. Bizonyos esetekben azonban a betegek csak kisebb termetűek és változó petefészek-diszfunkcióval rendelkeznek [1].
Hipotalamusz vagy agyalapi mirigy eredetű amenorrhoea
A normális follikuláris fejlődés az ösztrogén szintézissel együtt az agyalapi mirigy gonadotropinjainak hatásától függ, amelyek szekrécióját a hipotalamusz irányítja. A hipotalamusz eredetű másodlagos amenorrhea a gonadoliberin normális szekréciójának változásai miatt következik be, amely molekula szabályozza a follikuloszimuláló és luteinizáló hormon hipofízis szintézisét [1,3-5].
Ez a fajta amenorrhoea akkor fordul elő, amikor a hipotalamusz - agyalapi mirigy - petefészek tengelyének zavara van a stressz, a jelentős súlyvesztés, az intenzív testmozgás vagy az étkezési rendellenességek által okozott energiahiány miatt, és az amenorrhoea eseteinek körülbelül 20-35% -áért felelős. másodlagos és 3% primer amenorrhoea [1,3,5,6].
A laboratóriumi tesztek alacsony gonodotropin (FSH, LH) és ösztrogénszintet mutatnak, de tekintettel arra, hogy a csökkent szint több ok miatt is előfordulhat, a klinikai kontextus nagyon fontos [1]. Leggyakrabban ez a funkcionális amenorrhoea a sportolók esetében fordul elő, amikor annak kialakulásának három tényezője van: csökkent kalóriabevitel, intenzív fizikai megterhelés és étkezési rendellenességek kialakulása. Esetükben gondosan mérlegelni kell az étrendet és az étkezési szokásokat, a malabszorpciós szindrómák szűrésével együtt [1,3,7].
Ugyanakkor ezeknél a betegeknél magas a kortizolszint, alacsony az inzulin és a pajzsmirigyhormonok szintje, a csontváz, a szív- és érrendszeri és az idegrendszeri megnyilvánulásokkal (szorongás, depresszió) [3, 7, 8].
hiperprolaktinémia
A megnövekedett prolaktinszint a fő tényező az agyalapi mirigy amenorrhoea előfordulásában. Lehet fiziológiai, terhesség vagy szoptatás alatt, vagy patológiás, hipotireózis, agyalapi mirigy adenoma, krónikus veseelégtelenség, hipotalamusz vagy gyógyszeres elváltozások (pszichotrop, verapamil, metildopa) okozta [1,5,9].
A megnövekedett prolaktin gátolja a gonadotropin szekréciót (LH, FSH), és az agyalapi mirigy kontrollja ajánlott, hacsak nincs olyan gyógyszeres kezelés, amelynek mellékhatásaként hiperprolaktinémia van [1].
Policisztás petefészek szindróma
A policisztás petefészek szindróma egy multifaktoriális endokrin rendellenesség, amelyet ovulációs diszfunkció, inzulinrezisztencia (az orális glükóz tolerancia teszt elvégzésével detektálnak), hiperandrogenizmus (biokémiailag detektált) és policisztás petefészkek jellemeznek (ultrahanggal kiemelve). A diagnózis megerősítést nyer, ha hiperandrogenizmus és ovulációs diszfunkció vagy policisztás petefészek van jelen [1].
Bár fontos tünet az inzulinrezisztencia, a betegek lipidprofilját elemezni kell a kardiovaszkuláris kockázat helyes felmérése érdekében. Túlsúlyos betegeknél a súlycsökkenés és a testmozgás az első kezelési vonal [1].
Pajzsmirigy vagy mellékvese amenorrhoea
A súlyos hyperthyreosis sokkal valószínűbb oka az amenorrhoának, mint a mérsékelt hyperthyreosis vagy hypothyreosis [1]. A mellékvese hiperpláziája és a Cushing-szindróma lehet az amenorrhoea oka, és a hiperandrogenizmust meg kell különböztetni attól, ami policisztás petefészek-szindrómában fordulhat elő [1].
Kemoterápia utáni amenorrhoea
Az emlőrákban szenvedő betegeknél alkalmazott rákellenes kezelés amenorrhea-t vagy korai menopauzát okozhat. Telepítésük nemcsak csökkent termékenységhez vagy meddőséghez vezet, hanem szexuális diszfunkcióhoz és csonttömeg csökkenéshez is, ami negatív hatással van az életminőségre [10].
Az alkalmazott kemoterápiás szerek közül a ciklofoszfamid, a klorambucil és a tiotepa fokozott kockázatot jelent az amenorrhoea kialakulásában, közepes a ciszplatin, míg a vinkristin, a vinblasztin és a metotrexát kockázata alacsony [10]. Az iatrogén amenorrhoea előfordulását figyelembe kell venni a kezelési ütemterv kialakításakor, a terápia kiválasztásában a beteg kora és családtervezése a fő tényező [10].
Az amenorrhoea diagnózisa
Hasznos az amenorrhoea diagnózisának minden lehetséges oka, beleértve a nemi traktus hibáit, a petefészek diszfunkcióját, az agyalapi mirigy vagy a hipotalamusz és más endokrin mirigyeket. A fizikai vizsgálat és a részletes anamnézis a laboratóriumi elemzésekkel együtt gyakran az ok helyes azonosításához vezetnek [1]. Kezdetben ki kell zárni a terhességet, és először a másodlagos amenorrhoea összes lehetséges okát meg kell fontolni, mielőtt az elsődleges amenorrhea okait figyelembe vennék [1].
Kórtörténet
A betegek étkezési szokásait és a testmozgás ütemtervét, a testtömegben bekövetkezett változásokkal együtt, a nemrégiben alkalmazott gyógyszerek értékelésével együtt jól ismerni kell. Meg kell állapítani a korábbi időszakok (ha vannak ilyenek) rendszerességét, a galactorrhea jelenlétét vagy a hiperandrogenizmus tüneteit, a pajzsmirigy diszfunkcióját vagy más krónikus betegségeket is. A családtörténetnek tartalmaznia kell a menarche életkorát és az esetleges krónikus betegségeket. A nyak, a körmök és a hajvonal vizsgálata hasznos lehet a Turner-szindróma diagnosztizálásában [1].
Fizikális vizsgálat
Ez magában foglalja a magasság, a súly és a testtömeg-index meghatározását, a pajzsmirigy tapintását és a másodlagos nemi jellemzők fejlődésének megfigyelését. A pattanások és a hirsutizmus az androgén hormonok magas szintjét jelzik [1].
Laboratóriumi tesztek
Először a koriongonadotropin jelenlétét és a luteinizáló hormon (LH), a folliculostimuláns (FSH) és a tirostimuláns (TSH) szérumszintjét vizsgálják. A másodlagos nemi jellemzők fejletlensége szükségessé teszi az ösztradiol szérumszintjének meghatározását is. A tesztoszteron és a dehidroepiandroszteron meghatározható, ha a hiperandrogenizmus lehetséges jelei vannak. Ugyanakkor a hemoleukogram, a lipid- és a szénhidrátprofil elemzése különböző krónikus betegségeket tárhat fel az amenorrhoea okaként [1].
Egyéb vizsgálatok
A hasi ultrahang segítségével különféle rendellenességek emelhetők ki a reproduktív rendszerben, például a méh hiánya vagy a poliszémiás petefészek kiemelése [1].
A mágneses rezonancia képalkotás hasznos az agyalapi mirigy daganatok diagnosztizálásában, a kariotípus elemzés pedig hasznos a Turner-szindróma kizárásában [1]. Az ösztrogén státusz értékelését elvégezhetjük hormonális teszttel is, amelynek során napi 10 mg medroxi-progeszteron-acetátot kell beadni 10 napig, a vérzés megjelenésének megfigyelésével, amikor normál ösztrogén szekréciójú betegeknél abbahagyják a kezelést. A hipotalamusz amenorrhoea diagnosztizálásához a gonadoliberin teszt alkalmazható, miután megerősítette az alacsony FSH és LH szintet, amely magában foglalja a gonadotropin szintjének monitorozását, amikor 100 µg gonadoliberint adnak be [1,3,5].
Kezelés
Elsődleges petefészek-elégtelenség
Hormonpótló kezelés javasolt, 100 µg ösztradiol/nap, transzdermálisan a menstruációs ciklus 1-26. Napján és 10 mg medroxi-progeszteron-acetát 12 napig (14-26. Nap), a menopauza idejéig, az oszteoporózis kockázatának csökkentése érdekében, szív- és érrendszeri betegségek és vazomotoros tünetek [1].
Az ösztroprogesztatív orális fogamzásgátlóknak nagyobb az ösztrogén és a progeszteron dózisa, mint amennyi a hormonpótláshoz szükséges ezekben az esetekben, és növelhetik a tromboembólia kockázatát anélkül, hogy a legtöbb esetben kielégítő fogamzásgátló hatást eredményeznének, ezért gátolási módszerek ajánlottak. ezen betegek esetében [1]. A csontrendszer optimális védelmének biztosítása érdekében napi 1200 mg kalcium és 800 NE D3-vitamin kiegészítése ajánlott, rendszeres testmozgással együtt [1].
Hipotalamusz vagy agyalapi mirigy eredetű amenorrhoea
A funkcionális amenorrhoea kezelése a táplálkozásra, a fizikai erőfeszítések és a stressz szintjének csökkentésére összpontosít. Sőt, a viselkedési terápia ajánlott a hozzáállás, az étkezési szokások és az önkép megváltoztatásához. Általánosságban elmondható, hogy az energiafogyasztás és a pszicho-emocionális stresszorok korrigálása után teljes gyógyulás figyelhető meg [1,5,7].
Ha a menstruáció 6 hónap elteltével nem ismétlődik meg, vagy a fő ok nem orvosolható (teljesítménysport, balerinák), akkor ösztroprogesztatív kombinációkkal helyettesítő terápia alkalmazható [5].
A csont remineralizációja szintén fontos, kalcium- és D3-vitamin-kiegészítés javasolt. Noha a csontrendszer károsodása elsősorban az ösztrogén csökkenésének tudható be, alkalmazásuk vagy kombinált fogamzásgátlók megfelelő táplálékbevitel nélkül nem mutatnak kielégítő eredményt. A biszfoszfonátok alkalmazása olyan nőknek, akik még nem érték el a menopauzát, teratogén potenciáljuk miatt nem ajánlott [1].
A leptin, a komplex neuroendokrin funkcióval rendelkező zsírszöveti sejtek által általában kiválasztott molekula beadása ezeknél a betegeknél a gonadotropin szintjének normalizálódásához és az ovulációhoz vezetett, de a csontsűrűségre gyakorolt hatása nem egyértelmű [1].
hiperprolaktinémia
Ha az amenorrheát a prolaktin szintjének növekedése okozza, akkor dopaminerg agonistákkal történő kezelés ajánlott [1].
Policisztás petefészek szindróma
A magas ösztrogénszinttel járó krónikus anovuláció fontos kockázati tényező az endometrium rák kialakulásában, és a kombinált fogamzásgátlók alacsony dózisban történő beadását előnyben részesítik a progesztogének helyett. Az ösztroprogesztatív kombinációk csökkentik az androgének szekrécióját, és hasznosak a pattanások és a hirsutizmus csökkentésében. Ugyanakkor a metformin alkalmazása növeli az inzulinérzékenységet, javítja az ovulációt és szabályozza a menstruációt [1].
következtetések
Az amenorrhoea a termékenységre gyakorolt fontos következményekkel járó, különféle okokkal járó állapot, ezért a helyes diagnózis nagyon fontos a petefészek működésének javítása és a betegek életminőségének javítása érdekében. A terápiás megközelítés az etiológiától függően különbözik, beleértve az életmódbeli változásokat, a táplálékbevitel kiegészítését vagy a gyógyszeres kezelés kialakítását.