Az elhízás terápiája Az elhízott embereknek nyújtott segítség helyett csak az akadályok állnak fenn
Lenzen-Schulte, Martina
A konzervatív terápiákat kimeríteni kell a bariatrikus műtét előtt. Ehhez azonban jó programok nem állnak rendelkezésre széles körben, vagy nem fizetik őket megfelelően. Ez ördögi kört hoz létre, amelyet egyre több klinika szakít meg: ígéretes költségek nélkül működnek - hatalmas sikerrel.
Február elején jelent meg az új S3 irányelv a bariatrikus műtétekről (1). Meghatározza, hogy mikor jelzik a bariatrikus metabolikus eljárást. Az Egészségbiztosítási Pénztárak Központi Szövetségének (MDS) Orvosi Szolgálata korábban felülvizsgálta a bariatrikus műtétre vonatkozó kérelmek elbírálására vonatkozó irányelveit (2). Szabályozza, hogy a költségeket mikor fizeti a törvényi egészségbiztosítás. A bariátriai sebészetben bevett gyakorlattá vált, hogy a betegek előzetesen költségvállalást vállalnak.
Az MDS irányelvei szerint az egészségbiztosítóknak csak a legvégső esetben kell jóváhagyniuk a műtétet, és az elkötelezettséget kiterjedt feltételekhez kell kötniük. Ha ezek nem teljesülnek, a költségek átvállalása nem kerül jóváhagyásra - és e nélkül nincs művelet. Az ilyen megközelítést nemcsak Németországban, hanem nemzetközileg is egyre inkább a halogatás és az elutasítás taktikájaként értelmezik - olyan gyakorlat, amelynek jogi értelme szintén megkérdőjeleződik, és egyre inkább teret veszít (3, 4).
Ki teljesíti azt, ami nem létezik?
Mivel az MDS irányelvek azt feltételezik, ami sok helyen nem elérhető. Az ígéretes konzervatív elhízási terápiát gyakran nem vagy csak részben fizetik az érintettek számára, és nem mindig elérhető ésszerű távolságon belül.
De pontosan ez az, amely megköveteli, hogy a beteg először mindent kipróbáljon a fogyás érdekében nem műtéti terápiákkal. Optimális, amint azt az MDS irányelvek is kívánják, egy multimodális konzervatív program a fogyáshoz, amely a táplálkozás, a testmozgás és a pszichoterápia összetevőiből áll. Erre a célra a Német Táplálkozástudósok Szövetségi Szövetsége (BDEM) kidolgozta a Doc Weight programot a VDD Dietet asszisztensek Egyesületével, a sporttudósokkal és a pszichológusokkal együtt (www.docweight.de).
Jelenleg ez az egyetlen elismert multimodális program az erősen elhízott járóbeteg-ellátás számára. A Doc Súlyt kifejezetten a táplálkozási orvoslás interdiszciplináris csoportjainak tervezték, mivel egy táplálkozási szakember az orvos mellett dolgozik, mellette pszichológusok és mozgásterapeuták hálózata.
A multimodális Doc Weight programot azonban nem kínálják országszerte, és nem is fizetik mindenhol. 1 éven át tart, 1705 euróba kerül, és a Techniker Krankenkasse országszerte elismeri, de a Barmer csak az összeg egy részét (685 euró) téríti meg, a bajor AOK és a Baden-Württemberg semmit sem. Az AOK-k azonban országtól függően teljesen másként kezelik. Például az AOK Hessen és az AOK Nordwest viseli a költségek 80% -át.
A visszatérítés tehát egyszerűen a lakóhelytől függ, és nem a diagnózistól. "Azt a tényt, hogy nincs elegendő ellátási ajánlat a súlyosan zsíros betegek számára, már több egészségbiztosító is figyelmeztette" - ismeri el az MDS kérdésére. Az MDS szerint egyre több egészségbiztosító arra törekszik, hogy "hozzáférést biztosítson a multimodális terápiákhoz". Értékelte a Doc Súlyt és jóváhagyta a tartalmat, de ez nem vezetett a költségek átvállalásának ajánlásához.
A kérdés továbbra is fennáll: Mit kínálnak az egészségbiztosítások azok számára, akik számára a Doc Weight túl drága, vagy nem kínálják a közelben? "3 óra táplálkozási tanácsadás 5 és egy fél órás megbeszélésen oszlik el" - összegzi O. Dipl. trófea. Carmen Brehler, a Német Képzett Táplálkozási Terapeuták és Táplálkozási Tanácsadók Társaságának tudományos tanácsadó testületének tagja (QUETHEB). Ez nevetségesen rövid idő - mondja a szakember és hangsúlyozza: "Nem 8 kinevezéssel indulunk, mert a célnak végső soron a műtét elkerülését kell szolgálnia."
A beteg pótlólagos kifizetése azonban több mint 100 eurót tesz ki. Brehler szerint a probléma az irányelvek nem megfelelő meghatározása a táplálkozási tanácsokkal kapcsolatban. "Itt csak a féléves időszakot határozzák meg, de a szükséges konzultációk számát és időtartamát nem" - panaszolja a nő. Ezért 5, összesen 3 órás fizetési időpontot sorsolnak ki a támogatott időszak alatt.
Nem meglepő, hogy ekkor azt mondanák: „A táplálkozási tanácsok nem hoznak semmit a műtőbe”. A tanácsadást kizárólag az SGB V. 43. §-a alapján támogatnák a rehabilitáció kiegészítő juttatásaként, de ez csak csekély és alaponként teljesen különbözött: a TK és a BEK maximum 165 eurót, a DAK és a KKH 127 eurót fizetett, a BKK-k egyenként megint más.
Ha az elhízott beteg befejezte a táplálkozási részt, akkor bizonyítékot kell szolgáltatnia valamilyen mozgásterápiára és pszichoterápiára, vagy pszichológiai jelentést is. „Hiányoznak a mozgásterápiára vonatkozó szakmai ajánlatok is. Csak edzőterembe járni nem elég. Itt például az elhízott betegek nem használhatnak sok eszközt. ”- mondja klienseinek panaszairól Birgit Blumenschein, diétás asszisztens és münsteri orvospedagógus. Az egészségbiztosítók által kínált programok, amelyekre a betegeket gyakran utalják, hasonlóan nem megfelelőek. Ezek többnyire csoportos kurzusok az elsődleges megelőzésre, alkalmasak túlsúlyos betegek számára, de semmiképpen sem rendkívül elhízott betegek számára.
A pszichoterápiás segítség megszerzése szintén nehéz. Kérdésre az MDS az egészségbiztosítók „megelőzési vagy képzési ajánlataira” hivatkozik, amelyek magukban foglalják a „kognitív-viselkedési terápiás módszereket” is. Az elhízás önmagában nem indokolja az irányadó pszichoterápiát, hangsúlyozzák az irányelvek is. Ehhez további diagnózis szükséges, például depresszió vagy étkezési rendellenesség. Ez viszont megnehezíti a műveletet, vagy akadályozza a Doc Súlyban való részvételt.
E nehézségekkel szemben sok beteg megbukik. Dr. med. Klaus Winckler, a BDEM alelnöke további hiányosságokra hívja fel a figyelmet. Hiányzik a strukturált felkészülés az elhízási műveletekre is. Az úgynevezett BMI kör (bariatri, multimodális információs és képzési program) éppen ilyet kínál. Országosan azonban csak 10 helyszínen kínálják.
Az utógondozás alulfinanszírozott
A frankfurti orvos azt panaszolja, hogy hasonló gyengeség mutatkozik az utógondozásban, amelyet a törvényi egészségbiztosítás területén nehéz végrehajtani. Végül, de nem utolsósorban ide tartoztak a műtét utáni fontos, de gyakran költséges laboratóriumi vizsgálatok annak érdekében, hogy diagnosztizálni lehessen a beteg elégtelen ellátását. A lakók nem szívesen vállalták ezt, mert akkor a laboratóriumi költségvetés keretein belül elveszíthetik a "laboratóriumi" jövedelmezőségi bónuszt.
Ezenkívül azokat az étrend-kiegészítőket, amelyekre a betegeknek bizonyos bariatrikus műtétek után feltétlenül szüksége van, az egészségbiztosító társaságok nem fizetik rendszeresen. "A műtét hosszú távú sikere szempontjából azonban az utógondozás döntő fontosságú" - hangsúlyozza Winckler. A szakértő szerint a növekvő számú műtő a jövőben súlyosbítja a problémát. Ha az egész életen át tartó utógondozás nem valósul meg, akkor a szövődmények egyre nagyobb számban elkerülhetetlenek.
Winckler szerint "az elhízott betegeket Németországban sok szempontból abszolút nem megfelelően gondozzák". Az elhízás-terápia megreformálására tett kísérlet az innovációs alap támogatásával éppen kudarcot vallott. A BDEM által közösen kidolgozott "SAVe" program (Safe Obesity Care) a konzervatív és a műtéti terápiát kívánta összekapcsolni, és számos projektpartnerrel együttműködve jött létre a táplálkozási orvoslás szakterületein szerzett tapasztalatok alapján. Hogy mi lesz az ambiciózus vállalkozással, nem világos.
Nyilvánvalóan sok javaslat nem tetszik, már csak azért sem, mert pénzbe is kerülnek. "Mutasd meg nekünk, hogy pénzt tudunk megtakarítani" - ez a kritérium az egészségbiztosító társaságok képviselői számára, amikor koncepciókat mutatnak be nekik - mondja Winckler.
Ez azonban a korábbi minimum alulírását jelentené: 2015-ben a DAK szerint a dokumentált elhízási diagnózissal biztosítottak csupán 0,025% -ának térítették meg a multimodális program költségeit, és csak 1% -uknak fizették ki a táplálkozási tanácsokat (5).
Az egészségbiztosítók ezért rendkívül kritikusan viszonyulnak a bariatrikus beavatkozások költségeinek növekedéséhez (6). De: "Végül is minden drágább, mint ami semmibe sem kerül" - mondja Prof. Dr. med. Dieter Birk viszont a bietigheimi kórház általános és zsigeri sebészeti klinikájának igazgatója és a bariatrikus sebészeti munkacsoport (CAADIP) elnöke. Németország még - és nem csak európai összehasonlításban - a legalacsonyabb helyen áll a bariátriai beavatkozások számának tekintetében a népességhez viszonyítva (2. ábra). Ez nem meglepő. Mivel a konzervatív terápiákat nem lehet megfelelően kimeríteni az „Elhízás-gondozási jelentés” szerint, a műtéti terápiák sem, mert az útmutató az egyik dolgot a másik előfeltételévé teszi (7).
Ez szinte sok beteget elkeserít. „Nem akarsz engem is kezelni?” - tekintettel a korlátozásokra, jó néhányan kérdezik ezt vagy hasonlót - mondja Anja HдuЯler, a bajor Sendenben található táplálkozási kompetencia központ diétás asszisztense. Nicole Glenn a Montreali Egyetemről lenyűgözően leírja, hogy a betegek mennyire megalázzák magukat (8). A műtét előtti kellemes viselkedés egyfajta kényeztető kereskedelemnek tűnik. Kanadában is sok betegnek nehéz megfelelni a követelményeknek. Átlagosan 5 évet várnak egy bariatrikus műtétre, ami ötször hosszabb, mint a következő leghosszabb várakozási idő más műtétekre.
A Német Elhízás Társasága és a CAADIP ezért kritizálja az MDS értékelési irányelveit a páciens „gonosz” terápiás kudarcként való képének újbóli felidézése érdekében. Sajnos az irányelv kiáltja az ellentmondásokat a konzervatív és a műtéti elhízási terápia között, és arra kényszeríti a betegeket, hogy a konzervatív terápiás modulokat fedjék le IGeL-lel (9).
Sok megzavarodott beteg keres támogatást az interneten, és tippeket kap, beleértve az egészségbiztosító társasághoz benyújtott kérelem megfogalmazásához nyújtott segítséget (10). Az önsegítő csoportok tanácsot adnak az elutasítás után: "Mit tegyünk, ha az egészségbiztosító nemet mond?" (11). Egyesek úgy gondolják, hogy 12 hetes pszichoterápiára van szükség, mások 90 perc elteltével kapnak releváns jelentést, mások láthatólag egyáltalán nem igényelnek „pszichotanúsítványt”, de figyelmeztetnek: „Ez azonban nem garancia. mindenki számára más ”(12). Az események gyakran kiszámíthatatlannak tűnnek az érintettek számára. Ezt az önkényt tükrözi nem utolsósorban a bariatrikus beavatkozások teljesen eltérő aránya az egyes szövetségi államokban (1. ábra).
A stuttgarti klinika Bad Cannstatt kórháza egyike azoknak a klinikáknak, amelyek már nem akarnak részt venni. Az egészségbiztosító társaság költségeinek ígérete már két éve nem előfeltétele a bariatriás műtétnek. Ahelyett, hogy ilyen előzetes jóváhagyásra várna, az orvosnak kell döntenie a műtét indikációjáról az irányelvnek megfelelően. A klinika tanácsot ad a betegeknek, előre javasolja, mit kell tennie, és eldönti, hogy megoperálják-e őket és mikor.
Britta Dietrich-Lorenz, a stuttgarti klinika orvos-ellenőrzési osztályától most már elég nyugodtnak tartja ezt a gyakorlatot: "Vannak olyan egészségbiztosító társaságok, amelyek számlázás után nem hajlandók megtéríteni a költségeket" - ismeri el. De most inkább ezek azok, akik nem nagyon ismerik.
"A legtöbben tudják, hogy alig van esélyük jogi vita esetén." Az eddigi tapasztalatok ezt megerősítik, mert eddig kivétel nélkül minden eljárás a klinika javára ért véget.
Elhízás ügyvéd segítség
2016-ban a klinika 330 bariatrikus beavatkozást hajtott végre az egészségbiztosítók előzetes jóváhagyása nélkül, 2017-ben 500 körül volt, és a legtöbbjüket gond nélkül fizették. Azok számára, akik elutasították, bizonyos esetekben elegendő volt az első figyelmeztetés vagy egy telefonhívás. "De legkésőbb a panasz kézhezvétele után az egészségbiztosítások, amelyek kezdetben nem akarnak fizetni, akkor engednek, és a folyamat előtt megállapodásra jutnak" - számol be Dietrich-Lorenz.
Mivel a klinika még nem szenvedett vereséget, az egészségbiztosító társaságoknak is rendszeresen meg kellett fizetniük a felmerült ügyvédi díjakat. Stuttgartban további betekintésre számítunk: „Gyanítjuk, hogy ennek a híre megkerül, és fokozatosan egyre több pénz adja fel az ellenállást.” A müncheni Szociális Bíróság 39. tanácsa úttörő ítéletet hozott. Ebben a bírák egyértelművé teszik, hogy az egészségbiztosító a kezelés elvégzése után köteles fizetni, ha erre az SGB V 39. §-ának (1) bekezdésének 2. pontja szerint - orvosi szempontok szerint - volt szükség. "A kezelés előzetes jóváhagyása nem fontos" - áll a szó szoros értelmében az ítéletben.
Ha az orvosilag jelzettekről van szó, akkor az S3 iránymutatás a döntő viszonyítási alap - mondja Tim C. Werner ügyvéd. Amit az MDS megfogalmazott az iránymutatásában, ebben az összefüggésben "teljesen lényegtelen", és ennek figyelmen kívül hagyását mindig javasolja. A szociális jog ügyvédje már régóta esedékében arra hivatkozik, hogy a fizetők engedélyei ne legyenek már a működés előfeltételei (13).
„Az orvosi szolgálat utána ellenőrizhet, de előre nem írhat fel receptet. A jogviszony csak az egészségbiztosító és a beteg között áll fenn, az MDK teljesen kívül esik az egyenleten ”- mondja Werner, aki elsőként jellemezte magát„ elhízási ügyvédként ”, és tagja a Német Elhízás Társaságának.
Werner egyértelmű tendencia megfordulását látja: "Bajorország kivételével a legtöbb szövetségi állam bíróságai szinte következetesen egyetértenek a betegekkel." Ezenkívül látható, hogy egyre több klinika meri a betegeket az irányelv szerint kezelni anélkül, hogy elfogadná a költségek előzetes ígéretét létezik: „Ez egy igazi hullám” - jegyzi meg. Körülbelül két éve egyre több kórházat tanácsol ilyen vitákban. "Ezt tartom az egyetlen helyes útnak, mert nem a beteg feladata, hogy jogi segítséggel kelljen küzdenie a kezelésért" - összegzi.
Végül, de nem utolsósorban, hiányzik a tudományos bizonyíték az irányelvek hasznosságáról, például az MDS. Egy nemrégiben publikált áttekintésben dr. Julie J. Kim, a bostoni Harvard Medical School-ból arra a következtetésre jutott, hogy a kötelező műtét előtti súlycsökkentő program nem előnyös az érintettek számára.
Ez sem a későbbi súlycsökkentés, sem a hosszú távú siker szempontjából nem kedvez. Legfeljebb - de itt az adatok ellentmondanak - a posztoperatív szövődmények csökkenthetők ilyen módon (14). A fogyás kényszerében fennáll annak a kockázata is, hogy a betegek legfeljebb 50% -a kudarcot vall, és nem kap műtétet (15). Ez végzetes lehet az érintettek számára. A műtétre tervezett 463 betegből álló csoportban 363-at ígértek, a többieket nem (16). A 363 operált személy közül 7 (1,8%) halt meg 113 hónapos követés során, míg a 100 nem operált személy közül 6 (6%).
Németország is ismeri az ilyen eseteket. Münchenben egy 27 éves férfi (BMI 54) meghalt, mielőtt a bíróság eldöntötte az ügyet (17). Az orvosok sürgősen ajánlották a bariatrikus műtétet. Évekig az AOK Bayern nem volt hajlandó megfizetni a költségeket, és konzervatív terápiákra irányította a beteget.
Dr. med. Martina Lenzen-Schulte
Irodalom az interneten:
www.aerzteblatt.de/lit1118
vagy QR-kódon keresztül.
Az elhízásról Németországban folyó jelenlegi beszédet egyfajta elhanyagolás jellemzi. Bár mindenki tudja, hogy sürgősen cselekedni kell, semmi sem történik. A férfiak kétharmada (67%) és a nők fele (53%) Németországban túlsúlyos. Az összes felnőtt egynegyede (a férfiak 23% -a és a nők 24% -a) már elhízott, testtömeg-indexe> 30 kg/m 2 (18). Egyedül 1,6 millió német BMI-je> 40 kg/m 2. A hamburgi egyetem tudósai érthetően és nagyon pontosan kiszámolták, hogy ez mennyire drága az egészségügyi rendszer számára a törvényben előírt egészségbiztosítási adatok alapján: Az éves költségeknek ezért 63 milliárd eurót kell elérniük (19). Ez magában foglalja az orvosi terápiák csaknem 30 milliárd közvetlen költségeit, de jó 33 milliárd közvetett költséget is, például az elvesztett munka vagy a korengedményes nyugdíjazás miatt. Ez azt jelenti, hogy a közvetlen költségek nagyjából összehasonlíthatók a dohányzás okozta költségekkel, és lényegesen magasabbak, mint az alkohol visszaélésszerű fogyasztása. Soha még nem számolták ki ilyen átfogóan a költségeket. Sokkal meghaladják az összes korábbi feltételezést.