Az elülső hemifundoplikáció mint a gastrooesophagealis reflux betegség kezelési koncepciója - PDF

A müncheni Ludwig-Maximilians-Egyetem Sebészeti Klinikájáról és Poliklinikájáról Großhadern: Prof. Dr. K.-W. Jauch Az elülső hemifundoplikáció, mint a gastrooesophagealis reflux betegség kezelési koncepciója Értekezés az orvosi doktori fokozat megszerzéséről a müncheni Ludwig Maximilians Egyetem Orvostudományi Karán, Doris Arck, Augsburg, 2004

hemifundoplikáció

A müncheni egyetem orvosi karának engedélyével előadó: Priv. Doz. med. G. Meyer társelőadó: Prof. Dr. K. Hallfeldt a PhD munkatársának társfelügyelete: Dr. med. T. P. Hüttl dékán: Prof. Dr. med. Dr. H. c. K. Peter szóbeli vizsga napja: 2004. január 22

I Tartalomjegyzék 4 Tartalomjegyzék Tartalomjegyzék. 4 I Bevezetés. 7 1 Gastroesophagealis reflux betegség. 7 1.1 Epidemiológia. 7 1.2 Etiológia és kórélettan. 7 1.3 Tünetek, morfológiai változások és lefolyás. 8 1.4 Diagnosztika. 10 1.5 Az antireflux műtét terápiás alapelvei és javallatai. 11 1.6 Sebészeti eljárás. 14 2 Kérdések és célok. 17 II Anyag és módszertan. 19 1 beteg. 19 2 Operáció előtti és utáni diagnosztika. 20 2.1 Betegtörténet, életminőség és klinikai vizsgálat. 20 2.1.1 Besorolás a Visick szerint. 20 2.1.2 Életminőség. 21 2.1.3 A működés idejének szubjektív értékelése. 21 2.2 Nyelőcső-gasztro-duodenoszkópia. 21 2.3 Szövettani vizsgálat és Helicobacter pylori diagnózis. 23 2.4 Radiológiai diagnosztika. 23 2.5 Nyelőcső-manometria. 24 2.6 Ambuláns 24 órás pH-mérés. 29 3 Sebészeti technika. 32 4 Utóvizsgálat. 35 5 Statisztika. 35 III Eredmények. 36 1 Preoperatív eredmények. 36 1.1 Szubjektív elégedettség, az anamnézis időtartama és konzervatív terápiás kísérletek. 36 1.2 Endoszkópos és szövettani leletek. 40 1.3 Radiológiai leletek. 44 1.4 Manometrikus eredmények. 45 1.5 A 24 órás ambuláns pH-mérés eredményei. 48

I Tartalom 5 1.6 Műtéti indikáció. 50 2 Intra- és posztoperatív eredmények. 51 2.1 Perioperatív tanfolyam. 51 2.2 Szubjektív elégedettség. 52 2.2.1 Standardizált, refluxhoz társuló kórtörténet. 52 2.2.2 VISICK. 53 2.2.3 Életminőség (GLQI). 54 2.2.4 Önértékelés. 55 2.3 Endoszkópos és szövettani leletek. 55 2.4 Radiológiai leletek. 58 2.5 Funkcionális eredmények (manometria és ph-metria). 58 2.5.1 Nyelőcső-manometria. 58 2.5.2 24 órás nyelőcső pH-mérés. 62 2.6 Mellékhatások és kísérő tünetek. 64 IV Megbeszélés. 66 1 A módszertani eljárás ismertetése. 66 1.1 A diagnosztikai eljárások kiválasztásának indoklása. 66 1.2 Az elülső hemifundoplikáció: ennek a sebészeti technikának a kiválasztási kritériumai és sajátosságai. 70 1.3 A műtét indikációi. 79 2 A műtét előtti és utáni eredmények megbeszélése. 79 2.1 Panaszok és a beteg jóléte. 79 2.2 A művelet hatása a záróizom funkcióra. 82 3 Az elülső hemifundoplikáció előnyeinek és hátrányainak ismertetése más antireflux műtétekkel összehasonlítva. 84 V összefoglaló. 88 VI Függelék. 90 1 önéletrajz. 93 2 Köszönetnyilvánítás. 94 VII Irodalomjegyzék. 95

Rövidítések AHFP GLQI HP HUT OÖS RIP UÖS elülső hemifundoplication Gasztrointesztinális életminőség index Helicobacter pylori Helicobacter urease gyorsteszt Nyelőcső felső záróizom Légzőszervi inverziós pont alsó nyelőcső záróizom

Bevezetés 18 Végül a klinikai eredményeket megvitatjuk a jövőbeni diagnosztikára, indikációra és műtéti technikára gyakorolt ​​következményeik szempontjából.

Anyag és módszertan 19 II Anyag és módszertan 1 Betegek 1995 májusa és 1998 októbere között 50 reflux betegségben szenvedő beteget módosított laparoszkópos elülső hemifundoplikációnak vetettek alá, és prospektív módon értékelték őket a Großhadern Klinika Sebészeti Klinikáján és Poliklinikáján. Az 1 éves követést a beteg közli. Az 50 beteg közül 30 nő (60%) és 20 férfi (40%). Ez 0,6: 1 m: w aránynak felel meg. Az összes beteg átlagéletkora 55,4 ± 11,6 év volt, a nőké 58,8 év, a férfiaké 50,4 év. A legfiatalabb beteg 25 éves, a legidősebb 83 éves volt. Kor megoszlás a műtét idején 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 férfi nő 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 életkor II.1 ábra A betegek kor szerinti megoszlása a művelet

Anyag és módszerek 20 2 Preoperatív és posztoperatív diagnosztika 2.1 Előzmények, életminőség és klinikai vizsgálat A betegadatok kiértékelését a beteg nyilvántartása, kérdőíves standardizált anamnézis (lásd melléklet) és klinikai vizsgálat alapján végezték el. 2.1.1 Visick-osztályozás A panaszokat és a posztoperatív szubjektív elégedettséget a ma még széles körben alkalmazott nem validált Visick-osztályozás és az életminőségi index (lásd 2.1.2) [68] segítségével rögzítettük. Visick I Visick II Visick III nincs panasz, tünetmentes beteg Enyhe panaszok, amelyek egyszerű intézkedésekkel elkerülhetők. Nincs korlátozás az életmódban vagy a munkaképességben. Jelentős, elkerülhetetlen kellemetlenség. Az életmód vagy a munkaképesség alkalmi, jelentéktelen károsodása. Jobb állapot, mint a műtét előtt. s) u) beteg elégedett beteg elégedetlen Visick IV Az életmód és a munkaképesség súlyos károsodása, súlyos panaszok. Nincs javulás a műtét miatt II.1. Táblázat: A tünetek Visick szerinti kiértékelésének sémája [68]

Anyagok és módszerek 22 0. szakasz I. szakasz II. Szakasz III. Szakasz IV. Szakasz V. szakasz a) b) a) b) a) b) Reflux tünetek körülírt, nem összefolyó eróziókkal járó nyelőcsőgyulladás nélkül; fibrin bevonat nélkül fibrin bevonattal hosszanti, részben összefolyó eróziók; fibrin bevonat nélkül fibrin bevonattal a teljes kerület elfoglalja az eróziókat fekély, peptikus szűkület; aktív gyulladás nincs aktív gyulladás endobrachyesophagus (oszlopos hámmetaplázia) II.2. táblázat: A reflux oesophagitis módosított osztályozása Savary és Miller szerint [57, 60] A nyálkahártya makroszkopikus megjelenése mellett a szívzáródás és a fogsor feletti magasság, valamint a gyomor egyes részeinek esetleges elmozdulásai. A sérvek ellenőrizték és dokumentálták. Ha sérv volt, akkor a sérv típusát (axiális, paraesophagealis vagy kevert) a lehető legnagyobb mértékben endoszkóposan feltüntették. Valamennyi betegnél az antrumot és a korpusz nyálkahártyáját rutinszerűen biopsziázták Helicobacter pylori diagnosztikára és szövettani vizsgálatra. Makroszkopikus rendellenességek esetén további biopsziákat vettek a gasztro-nyelőcső kereszteződéséből, szükség esetén lépcsőbiopsziákként.

ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK 27 az átmeneti pont található, és kialakul a gyomor alapvonal nyomásvonala. A nyugalmi nyomást Hgmm-ben adják meg. A relaxációs képesség felmérésekor kiszámították és százalékban adták meg a záróizom nyomásvezetékének csökkentését egy önkényes nyelési művelet során. Definíció szerint a teljes relaxáció a gyomor kiindulási szintje alatti csökkenés volt (= relaxáció 100%; normál érték: 90%). Az amplitúdók grafikus ábrázolása, valamint az összehúzódások amplitúdójának időtartamának és erősségének kiszámítása manuális jelöléssel, majd a számítógép által végzett félautomata értékeléssel történt. A DeMeester csoportból származó Bonavina munkája alapján az alsó nyelőcső záróizomot kórosnak vagy inkompetensnek minősítették, amikor az alábbi határértékek alá esett [6]: - LOS nyomás 6 mmhg - LOS teljes hossza 2 cm - LOS hasi has hossza 1 cm II.4. Táblázat: Normál határértékek az alsó nyelőcső záróizom (LES) értékeléséhez [6] Ha a három paraméter közül kettőt kórosan megváltoztattak, ez definíció szerint teljes elégtelenség volt, csak egy paraméter volt a LES részleges elégtelensége [6].

Anyag és módszerek 31 A következő 24 órás mérési periódusra a beteg kapott egy dokumentációs lapot, amelyen fel kell jegyezni a páciens táplálékfelvételét, testhelyzetét, valamint az esetleges pihenőidőket és panaszokat pontos időkkel. A megengedett italokról és ételekről, valamint a mérés során történő kerülésükről előzetesen részletes betegoktatás zajlott. A vizsgálatot 24 óra elteltével a gyomor-bélműködési laboratóriumban fejeztük be a szonda eltávolításával, a mérési adatok átadásával a Digitrapper-ről a számítógépre és a beteg jegyzeteinek átültetésével a számítógépes naplóba. Az egyes mért értékek értékelésekor a vizsgálati időszakot időszakokra osztották, és statisztikailag összefoglalták az egyértelműbb bemutatás érdekében. Hat értékelési kritérium alkalmazásával, amelyeket a DeMeester munkacsoport fogalmazott meg reflux betegek ph-metrikus vizsgálata alapján, a szoftver képes volt elemezni a mérési adatokat [13]. A reflux epizódok száma 5 perc leghosszabb reflux epizód (perc) kumulatív reflux idő ph 14,7 mellett feltételezhető a kóros sav expozíció [12, 29].