Az emberi gondolkodás és viselkedési minták

E xpert N etwork Vegyi üzem Munkabiztonság

Szövetek - technológia - szervezés

Prof. Ursula Stephan - Prof. Ulrich Hauptmanns - Dr. Jürgen Herrmann

Munka (védelem) és emberek

Az emberi gondolkodás és viselkedési minták
- Miért vezet az emberi viselkedés néha hibákhoz, téves döntésekhez és balesetekhez?

Különböző magatartási kutatók és mások publikáltak olyan tanulmányokat és eredményeket az elmúlt évtizedekben, amelyek magyarázzák az emberi viselkedést általában, de különösen ambivalens helyzetekben, vagy amikor nehéz döntéseket hoznak bizonyos gondolkodási és viselkedési mintákon keresztül.

Ezek a gondolkodási és viselkedési minták az emberi evolúció történetében túlélési stratégiaként alakultak ki, vagy hasznosnak bizonyultak.
Vadászként és gyűjtögetőként történő fejlődésünk során évezredek során versenyelőnyként és túlélési stratégiává váltak.

A mai bonyolult világban és kritikus helyzetekben a tanult gondolkodás és viselkedésminták néha ellenünk fordulhatnak, és problémákhoz, helytelen döntésekhez és cselekedetekhez vezethetnek.

A gondolat- és viselkedésmintánk új megismerése megmagyarázhatja, miért fordulhat elő néha ez a helytelen viselkedés, helytelen döntések, és ennek következtében balesetek és katasztrófák.

Az új eredmények olyan lehetőségeket és esettanulmányokat nyújtanak, amelyeket a hálózati vegyi üzemek munkabiztonságának (ENS) szakértői szerint figyelembe kell venniük a balesetek elkerülése érdekében tett erőfeszítések során, és ezáltal a vegyi üzemek további fejlesztéseinél. - és a munkavédelem lehetővé tétele.

Az alábbiakban összeállított gondolkodási és viselkedési minták forrásaként itt csak néhányat kell megnevezni. Az itt tárgyalt témákkal kapcsolatos kezdeti információkért lásd:

1. J. Reason, Human Error, Cambridge University Press, Cambridge 1990

2. D. Kahneman, Gondolkodás, gyors és lassú, Penguin Books, 2011

3. N. N Taleb., A fekete hattyú, Véletlen ház, 2007

4. R. Dobelli, A tiszta gondolkodás művészete, Hanser, 2011

5. D. Dörner, A kudarc logikája. Stratégiai gondolkodás bonyolult helyzetekben, Rowohlt, 2003

További információkért az ENS kifejezetten hivatkozik az itt említett művek számos hivatkozására és forrására.

Ezenkívül sokkal több információ található kutatóktól, tudósoktól és szerzőktől, amelyeket itt nem említenek a témában és az Interneten számos könyvben.

A következő gondolat- és viselkedésminták összeállítása nem állítja, hogy azok teljesek vagy teljesen helytállóak ugyanannak az ábrázolásában, hanem célja a lehetséges emberi gondolkodás- és viselkedésminták néhány tisztázása és a velük kapcsolatos potenciális problémák azonosítása.

Az ENS célja, hogy a társult ismereteket felhasználják a szervezetek és a szervezetek emberi viselkedésének továbbfejlesztésében és fejlesztésében, valamint a balesetek okairól folytatott további vitákban, és végül hozzájáruljanak a balesetek elkerüléséhez.

Az emberi gondolkodás és viselkedési minták

1. Kahneman/2/"Lassú és gyors gondolkodás"

"Lassú és gyors gondolkodás" című könyvében Kahneman/2/leírja az agyunk működését.
Kahneman azt állítja, hogy az agyunkban 2 gondolati rendszer létezik:

1. rendszer: az az automatikus, azonnali és intuitív gondolkodás, amely folyamatosan működik, képeket, magyarázatokat és történeteket hoz létre (végső soron mindannyiunk számára a saját világigazságunkat), és ezt állandóan megerősíti az észlelések megerősítésével (a nem megerősítő észleléseket többnyire figyelmen kívül hagyják), amíg valóban elfogadhatónak nem tűnnek, még akkor sem, ha nem helytállóak.

2. rendszer: az a racionális, tudatos, logikus, lassú és fáradságos gondolkodás, amely gyakran tudatos erőfeszítéseket igényel az aktiválás érdekében.

Az 1. rendszer valójában mindig gyorsabb, mint a 2. rendszer, és már készen állnak a következtetések és megoldások, még akkor is, ha a 2. rendszer még nem gondolta át őket.

Ennek következtében a 2. rendszeren keresztül valós erőfeszítésekre van szükség (neurológiailag ellenőrizhető és a megnövekedett kalóriafogyasztással járó) az 1. rendszer talán téves következtetéseinek és megoldásainak kijavításához. Mivel ez nagyon kimerítő, a 2. rendszer gyakran „lusta” ehhez.

A mindennapi életben többnyire (sikeresen) az 1. rendszer irányít minket, és ez erőfeszítéseket vagy állandó figyelmet, éberséget és állandó kérdést igényel arról, hogy mi veszi magától értetődőnek annak érdekében, hogy a lehető leghamarabb azonosíthassunk minden problémát (amelyet az 1. rendszer tévesen ítélt meg), és Például az esetleges balesetek megelőzése érdekében (az említett keretek között nagyon fontos az az állítás, hogy "először kapcsolja be az agyát"!).

Az ENS véleménye szerint az alábbiakban példaként bemutatott gondolkodási és viselkedési minták hibákhoz vezethetnek, különösen kritikus helyzetekben, és a "jó" szervezeteknek meg kell próbálniuk elkerülni a velük összefüggő hibákat.

Az alábbi lista nem jelent prioritást, nem teljes és intenzívebb tanulmányozás céljából hivatkozunk az itt idézett irodalomra, de figyelembe kell venni az itt nem említett szerzőket és publikációkat is.

2. Saját ötletek, modellek, elméletek beigazolódnak, az ellenbizonyításokat nem veszik észre, vagy figyelmen kívül hagyják

Gyakran a következő állítások/viselkedés jellemzi:

Amint az 1. pontban kifejtésre került, sokkal könnyebb (mivel kevesebb energiát felemésztő) megerősíteni a meglévő véleményét, mint valami új (esetleg még más) gondolatra.

Az emberek ragaszkodnak hozzá, elutasítják, hangossá válnak, agresszívvé válnak, ha megkérdőjelezik véleményüket, téziseiket, igazságaikat stb.

Dörner/5/ezt "feltételezett információ kiválasztásnak" is nevezi, vagyis csak olyan információt érzékel, amely alátámasztja a saját hipotéziseit, másokat elvetünk, mert "az új információk megzavarják a (már meglévő) képet".

A lehetséges problémák a következők lehetnek:

Nehéz átgondolni és megváltoztatni véleményüket, elméletüket, megoldásaikat stb.

Még akkor is, ha objektív információk vagy tények szólnak ellene. Az ilyen tényeket vagy ellenbizonyításokat gyakran nem veszik észre vagy figyelmen kívül hagyják, sőt agresszíven elutasítják.

Kritikus helyzetekben ez ahhoz vezethet, hogy (objektíven) helytelen ötleteket, modelleket és megoldásokat vagy eljárásokat folytatnak mindaddig, amíg negatív következményekhez, például balesethez vezetnek.

Az ideológiai vitákat is (pl. Az "igazságról") gyakran meg lehet magyarázni így.

Maradjon önkritikus, kérdőjelezze meg a megoldásokat, keressen és kínáljon alternatívákat.

Telepítse tudatosan a diaboli szószólót.

Kérdések: Vannak alternatívák? Mi lehet rossz Milyen kockázatokat vállalunk?

3. Úgy gondolják, hogy egy jó történet igaz, helyes vagy hamis

Gyakran a következő állítások/viselkedés jellemzi:

Egy történetnek csak elég jónak kell lennie (legyen elfogadható - magamnak!) Akkor én is elhiszem.

Ennek eredményeként bizonyítékokat gyűjtenek erre a történetre. Az ellentmondásokat vagy az ellenkező bizonyítékokat (valami mást) figyelmen kívül hagynak ... (lásd a 2. pontot)

A lehetséges problémák a következők lehetnek:

Nehéz újragondolni és megváltoztatni véleményüket, elméletüket, megoldási megközelítésüket stb., Mivel az ellene szóló tényeket vagy ellenbizonyításokat nem érzékelik vagy rejtik el.

Maradjon önkritikus, kérdőjelezze meg a megoldásokat, keressen és kínáljon alternatívákat.

Telepítse tudatosan a diaboli szószólót.

Mi lehet rossz?

4. A személyes érdek (előny) prioritást élvez

Gyakran a következő állítások/viselkedés jellemzi:

Az emberek gyakran saját (akár rövid távú) előnyük érdekében járnak el, még akkor is, ha ez ellentétes a hosszabb távú vagy objektív (saját) érdekeikkel.

A lehetséges problémák a következők lehetnek:

Rövid távon könnyebb lehet nem elvégezni a szükséges munkát, nem engedni a kritikus kérdéseket stb.

Kérdések: Mi a kockázat, ha így folytatom, ha nem teszek semmit, ha figyelmen kívül hagyom a kérdést stb.? vannak-e alternatívák?

5. A többség véleményét követjük (kritikátlanul),
Az oldalsó gondolkodók (többnyire) nemkívánatosak

Gyakran a következő állítások/viselkedés jellemzi:

MINDENKI így csinálja.

Nem változtathatunk meg mindent csak azért, mert valaki másként látja.

Csak elvben ellenkezel.

Konszenzusra van szükség.

A lehetséges problémák a következők lehetnek:

A trendnek (vagy a politikai korrektségnek) nem megfelelő véleményeket és nézőpontokat figyelmen kívül hagyják vagy elutasítják.

Még a többség is tévedhet, az egyéni vélemények nem automatikusan tévednek.

Próbáljon nyitott maradni alternatívák, más vélemények stb...

Maradjon tényalapú: a véleményeket véleményként tekintse, ne tényként.

Kérdések: Mi a kockázat, ha így folytatom, ha nem teszek semmit, ha figyelmen kívül hagyom a kérdést stb.? vannak-e alternatívák?

6. A csapat teljesítményét és a csapat döntéseit jobbnak látják

Gyakran a következő állítások/viselkedés jellemzi:

Egyfajta „jó érzés” lehet a csapatban. (Jobb?) A döntéseket egyfajta konszenzussal hozzák meg.

A lehetséges problémák a következők lehetnek:

Az egyének elbújhatnak a csapatban, és hagyhatják, hogy a csapat többi tagja helyettük dolgozzon.

Ha sokan döntenek, néha kompromisszumként a legalacsonyabb közös nevezőt választják.

Ha sokan döntenek, akkor végül senki sem vállal felelősséget, és kockázatos döntéseket lehet hozni, mert a többiek felelősek, vagy a felelősség megosztott, és így minden egyes számára kisebb lesz.

Rendelje egyértelműen és egyértelműen a felelősségeket, feladatokat és erőforrásokat.

Feladatok és feladatok átruházása csak egyidejű, egyenértékű döntéshozatali hatáskörrel.

7. A saját képességeit túlértékelik,
mások képességeit alábecsülik

Gyakran a következő állítások/viselkedés jellemzi:

Én/mindig így tettünk.

Semmi nem fog történni velem/velünk.

Ez sikerülni fog.

Ezt jobban tudom (mint te).

A lehetséges problémák a következők lehetnek:

A korábban jó válasz hirtelen már nem lehet elég jó, például új kérdésekre.

A lehetséges problémák vagy a kudarc lehetősége rejtve van.

A nehézségeket alábecsülik.

"Tarzan" tünet vagy viselkedés.

Maradjon önkritikus, engedjen új megoldásokat, keressen és kínáljon alternatívákat.

Követeljen más véleményeket.

Kérdések: Mi romolhat el? Melyek a lehetséges kockázatok? Milyen lehetőségek/kockázatok merülhetnek fel, ha valamit másképp csinálunk? Mit csinál belőle?

8. A saját ellenőrzési lehetőségeket, a saját befolyásolási lehetőségeket túlértékelik, a nehézségeket alábecsülik

Gyakran a következő állítások/viselkedés jellemzi:

Mindig működött.

Csak működnie kell. Ez sikerülni fog.

Mindent megtettünk, hogy működjön.

Mi legyen ott baj?

Én/ezt kontroll alatt tartjuk.

Én/gondolunk valamire.

A lehetséges problémák a következők lehetnek:

A nehézségeket gyakran alábecsülik, a kudarc vagy kudarc vagy kudarc gyakorlatilag kizárt.

A projektek hosszabb ideig tartanak és egyre drágábbak.

Az előrejelzések túl pozitívak. A siker esélyeit túlértékelik. A kudarc lehetősége rejtve van.

Maradjon önkritikus, engedjen új megoldásokat, keressen és kínáljon alternatívákat.

A projekt megkezdése előtt gondosan állítsa össze az alternatív kockázatokat és telepítse a kockázatkezelést. Ne fogadja el az alternatívák hiányát!

Proaktívan kérjen kritikát.

Mi lehet rossz Melyek a lehetséges kockázatok? Milyen lehetőségek/kockázatok merülhetnek fel, ha valamit másképp csinálunk?

9. A veszteségek nem valósulnak meg

Gyakran a következő állítások/viselkedés jellemzi:

Rosszabbnak kell lennie, mielőtt jobbá válhat.

Először át kell mennünk a „vesztes zónán”, akkor megint jobb lesz a helyzet.

Ez csak a "tanulási görbét" követi.

Már annyit fektettünk be, hogy most nem állhat meg.

A lehetséges problémák a következők lehetnek:

A negatív fejleményeket nem szakítják meg.

Az ellenintézkedések nem minden elszántsággal kezdődtek.

Azonosítsa és értékelje a „szokásos üzletmenet” kockázatait.

Új megoldások és alternatívák keresése és megtervezése.

10. Jobb valamit tenni, nem csak várni

Gyakran a következő állítások/viselkedés jellemzi:

Nem egyértelmű helyzetekben a cselekvést gyakran egyszerűen megcélzás nélkül hajtják végre.

A műveleteket (gyakran) értelem és cél nélkül ismételjük meg.

A lehetséges problémák a következők lehetnek:

Inkább valami rosszat csinálnak, mint előbb gondolkodnak.

Kritikus helyzetekben ez balesethez vezető helytelen cselekvésekhez vezethet.

Gondolkodj először (ha van elég idő), majd cselekedj.

Kockázatorientált módon járjon el (kövesse a megbánás nélküli stratégiákat).

11. Nem tanulunk hibákból (másoktól),
a saját tapasztalatait fontosabbnak tartják (előnyben)

Gyakran a következő állítások/viselkedés jellemzi:

Ilyen még soha nem fordult elő itt. Ez itt nem fordulhat elő.

Nálunk egészen más a helyzet.

A (többiek) nem figyeltek rá.

A lehetséges problémák a következők lehetnek:

A saját helyzetét, képességeit rosszul értékelik (túlértékelik).

A kockázatokat nem ismerjük fel.

A mások által elkövetett hibákat (gyakran) megismétlik.
VESZÉLY:
Tény, hogy sok súlyos balesetet meg lehetett volna előzni, ha a korábbi eseményekből hibákat tanulnak.

Mindig számítson hibákra. Készülj fel valamire/valami elromolhat.

Engedélyezze a hibákat (használja a hibabiztonsági elvet). Vegye figyelembe a biztonsági tartalékokat.

Maradjon önkritikus. A kockázatok mérlegelése. Ellenőrizze az alternatívákat.

Kérdések: Amit eddig nem tettünk meg, nem vettek figyelembe, még nem ismertek fel?

Milyen kockázatokat vállalunk? vannak-e alternatívák?

12. Egyéb gondolkodási és viselkedési minták

ami problémákhoz vezethet, például:

Gyakran (elég) azt hiszik, amit hallanak vagy megismételnek
A hatóságokat követik (kritikátlanul)
Könnyen elérhető (vagy ismerős) kritika nélkül használatos, még akkor is, ha nem felel meg a helyzetnek és nem vezet a célhoz
Az új vagy módosításokat elutasítják, a meglévő vagy meglévő megmarad
(bosszúval, még ha árt is is)
A fejlesztések dinamikáját alábecsülik (lineáris versus exponenciális görbék)
A statisztikákat (különösen kis számokat és mintákat) nem értik, helytelenül használják vagy elutasítják
A szélsőséges (pozitív és negatív) eseményeket vagy eredményeket stb. Túlértékelik, nem veszik kellőképpen figyelembe, hogy minden hosszabb idő alatt kiegyenlítődik (regresszió a közép felé)
A dedukciót és az indukciót az állítások igazolására használják, anélkül, hogy azokat valóban igazolnák.
VESZÉLY:
Nem minden példa általánosítható. Nem minden szabály alkalmazható MINDENRE (még a természeti törvények is csak addig érvényesek, amíg meg nem cáfolják őket.).
A ritka eseményeket nem veszik észre, nem tekintik lényegtelennek, vagy (éppen ellenkezőleg) túlértékelik
stb ...

Mint már fentebb említettük, ez a lista célja, hogy információkat szolgáltasson azokról a hibákról, amelyek várhatóan egyénektől vagy csoportoktól (csapatoktól) vagy egész szervezetektől várhatóak összetett helyzetekben és rendszerekben.

13. Hogyan kell a szervezeteknek alkalmazkodniuk a leírt gondolkodási és viselkedési mintákhoz?

Az ENS szempontjából számos általános szervezési lehetőség és lehetőség létezik.

A szervezeteknek mindenekelőtt mindig arra kell számítaniuk, hogy hibák történnek (szar történik!).
Ezért fel kell készülnie a "hibák bizonyos előfordulására"
(Murphy törvénye: Ami elromolhat, az rosszul is megy!).
A szervezeteknek ezért nyitott megközelítést kell fenntartaniuk az információkkal és a hibákkal kapcsolatban (nyílt hibakultúra) (lásd pl. "Tanuló szervezet (LeO)").
A szervezeteknek úgy kell kezelniük a hibákat, hogy azokat korai szakaszban felismerjék, és ne vezessenek nagyobb problémákhoz (pl. Súlyos balesetekhez) (lásd pl. "Nagy megbízhatóságú szervezetek (HRO)".
A szervezeteknek fel kell készülniük arra a tényre, hogy a hibák súlyosabb következményekhez vezethetnek ("A szar történik"), és képesnek kell lenniük kezelni őket (lásd pl. "Rugalmas szervezet").

A kulcsszavakat (nyitott hibakultúra, LeO, HRO, rugalmasság stb.) Itt használjuk a szakirodalom megfelelő leírásainak és a vállalatok megfelelő operatív megvalósításainak szinonimájaként (természetesen más, azonos vagy hasonló tartalmú kifejezéseket vagy neveket is használhatunk és használunk is).

Végső soron az ilyen modellek konkrét megvalósítása a vállalatokban konkrét szervezeti intézkedésekről szól, amelyeket példaként kell leírni az ENS weboldalán a kulcsszavak menedzsment rendszerek, holisztikus irányítási rendszerek, tanuló szervezetek (LeO) vagy nagy megbízhatóságú szervezetek (HRO) stb. Alatt.

A balesetek számának csökkentésére irányuló viselkedésorientált programok témáiról, a tanulásszervezésről és másokról. A vegyi üzemek üzemi munkabiztonsága egyedi tanácsokat kínál a helyszíni szakértőktől.