Az iszkémiás stroke és az okkult rák diagnosztikai kihívás - SSVQ
Az iszkémiás stroke és a rák két olyan klinikai entitás, amelyek együtt élhetnek ugyanazon egyénnél. Az iszkémiás stroke a diagnosztizált rák szövődménye lehet, de lehet egy kialakuló rák diagnosztikája előtti szakaszában is, és ezáltal az okkult rák kezdeti megnyilvánulását jelentheti.
Egy 50 éves, ázsiai származású nőt, akinek módosíthatatlan agyi érrendszeri kockázati tényezője nincs, akut stroke gyanúja esetén bal hemiparézissel és hemihypoaesthesiával értékelik. Az agyi mágneses rezonancia képalkotás (MRI) megerősíti az akut bilaterális ischaemiás gócok jelenlétét (jobb és bal középső agyi artéria területe) (1. ábra). A vizsgálat során a páciens szubungális vérzéseket mutatott lángon az összes ujján, valamint szisztolés III/VI aorta zörej, dokumentált láz nélkül. Enyhe normocita vérszegénység és normális C-reaktív fehérje (CRP) szintén megfigyelhető. A transthoracicus (TTE) és a transzesophagealis (TEO) echocardiogramokon nem látszik vegetáció vagy sönt, és a soros vérkultúrák negatívak maradnak. Az agyi angioszkán és a gyulladásos folyamat negatív. Trombocitaellenes terápia indul meg aszpirinnel. Kórházi kezelése során a beteg új szokatlan hátfájásról számol be. További vizsgálatot végeznek. Olvassa el a kérdések után.
1. ábra: Agy MRI, DWI szekvencia, axiális felvétel.
1) Milyen nyomok használhatók okkult rák gyanújára és az iszkémiás stroke további vizsgálataira? ?
Számos retrospektív vizsgálat, valamint néhány prospektív tanulmány, beleértve a szabványosított vizsgálatokat, összehasonlította az iszkémiás stroke bizonyos jellemzőit, amelyek aktív rák jelenlétében vagy hiányában (okkult vagy ismert) fordulnak elő. Ezek a jellemzők 3 kategóriába sorolhatók:
1- Az egyén jellemzői
Az előrehaladott életkorot az iszkémiás stroke utáni okkult rák független előrejelzőjeként azonosították [1]. Az okkult rákban szenvedő betegeknél kevesebb hagyományos agyi érrendszeri kockázati tényező is van [2]. Az iszkémiás stroke-ban szenvedő betegeknél a kórtörténetben szereplő vénás tromboembólia nagyobb gyakorisága összefüggésbe hozható az aktív rák jelenlétével is [3].
2- A stroke jellemzői
Az aktív vagy okkult rákos ischaemiás stroke-ok gyakrabban társulnak egynél több érterületen történő eloszláshoz, ami gyakran embolikus etiológiára utal [4, 5]. Ismeretlen etiológiájú stroke a szokásos edzés után gyakrabban figyelhető meg okkult rák jelenlétében is [6].
3- Paraklinikai jellemzők
Bizonyos laboratóriumi vizsgálatok segíthetnek az iszkémiás stroke és az okkult rák azonosításában. Valójában a D-dimerek, a CRP és a fibrinogén magasabb szintjét figyelték meg rák jelenlétében [1, 6]. Kapcsolatot alakítottak ki a befogadáskor kialakuló vérszegénység és az iszkémiás stroke utáni rákos megbetegedések között is.
Ezen prediktorok azonosítása ellenére az okkult rák optimális diagnosztikai megközelítése továbbra is bizonytalan ischaemiás stroke-ban. Általánosan elfogadott, hogy a vizsgálatokat a rákdiagnózis megszerzésének előzetes valószínűségével kell vezérelni, mivel az iszkémiás stroke-ot követően az okkult rák diagnosztizálásának valószínűsége továbbra is alacsony, és általában nem indokolja az összes beteg kiterjedt megmunkálását. Egyes szerzők javasolják az okkult rák szűrését ismeretlen etiológiájú ischaemiás stroke jelenlétében, ha bizonyíték van az anamnézisre, a vizsgálatra vagy a paraklinikai kezelésre [8].
2) Milyen mechanizmusok vesznek részt az ischaemiás stroke előfordulásában aktív rák jelenlétében ?
Az iszkémiás stroke előfordulása aktív rák jelenlétében részben a rákra jellemző mechanizmusokkal magyarázható. A rákkal társuló hiperkoagulálhatóságot a prokoaguláns molekulák, például a szöveti faktor expressziója, valamint a vaszkuláris endothelium károsodására potenciálisan képes citokinek előállítása okozza [8]. Az adenokarcinómákban fokozott a trombotikus szövődmények kockázata a mucin termelése révén, amely aktiválhatja a vérlemezkéket és az endotheliumot [9]. A rákkal társuló gyulladás arra is képes, hogy felgyorsítsa az érelmeszesedéses plakkok képződését [10].