Az orvosi akták tartalma - Mi az egészségügyi iratok és orvosi tanácsok
A páciensre vonatkozó orvosi információkat magánrendelőben, klinikán vagy kórházban rögzítik és egy iratban tárolják, amelyet általában " orvosi aktát ".
Ez a kötelezettség a kórházak 1970-es kórházi reformjából és a magánorvosok 1995-ös évéből származik.
Ez az orvosi irat tehát minden információt tartalmaz amelyeket formalizálnak és akik "hozzájárultak a diagnózis és a kezelés vagy a megelőző intézkedések kidolgozásához és nyomon követéséhez, vagy az egészségügyi szakemberek közötti írásos csereprogramok tárgyát képezték, különös tekintettel a vizsgálatok eredményeire, konzultációs jelentésekre, beavatkozásra, feltárásra vagy kórházi kezelésre, végrehajtott protokollokra és terápiás előírásokra, monitorozásra ívek, levelezés az egészségügyi szakemberek között, kivéve azokat az információkat, amelyek megemlítik, hogy azokat harmadik felektől gyűjtötték, akik nem vesznek részt a terápiás ellátásban vagy ilyen harmadik félre vonatkoznak ”.1
Emlékezhetünk arra, hogy eleve a beteg orvosi aktájában kell szerepelnie:
- Vizsgaeredmények
- Jelentések konzultációról, beavatkozásról, feltárásról vagy kórházi ápolásról
- A protokollok és a terápiás előírások végrehajtása
- Monitoring lapok
- Levelezés az egészségügyi szakemberek között
Az aktában szereplő összes ilyen orvosi vagy paramedicinális információ, amennyiben a beteget és nem harmadik felet érinti, a fogalom jogi értelmében ennek az orvosi aktának a része, ezért a tudomására kell hozni, ha ezt kéri. (lásd az "orvosi dokumentáció közlése" oldalt).
Az orvos "személyes feljegyzései" elkerülhetik ezt a kommunikációt, ha kiderül, hogy ezek csak "személyes" dokumentumok az orvos számára, és hogy azokat nem használták fel, és nem lehet felhasználni a diagnózis és a kezelés előkészítésére, valamint nyomon követésére, vagy megelőző akció.
Ezen orvosi információk "támogatásának" kérdése a közelmúltban merült fel, a "Personal Medical Record" (vagy DMP) megjelenésével, amelyet jelenleg telepítenek.2