Az új hormonális fogamzásgátlók előnyei, kockázatai és korlátai; Galenus Magazine
Amióta az 1960-as években bevezették az első fogamzásgátló tablettát, számos hormonális terméket terveztek a nem tervezett terhesség megelőzésére. Az orális fogamzásgátlók továbbra is a legelterjedtebbek, hajlamosak a meghosszabbított vagy elhúzódó dózisú készítményekre. A fogamzásgátlók más típusai, például az implantátumok vagy a heti alacsony dózisú hormonfoltok, fontos előnyök miatt egyre nagyobb teret hódítanak. Bár a hormonális fogamzásgátlók az utóbbi évtizedekben sokat fejlődtek, a hatékony és biztonságos fogamzásgátlásnak még mindig vannak akadályai minden fogamzóképes nő számára.
tartalom
Bevezetés
A hormonális fogamzásgátlás kialakulása körülbelül hat évtizedes múltra tekint vissza, ha kiindulópontként vesszük az első mestranol- és noretindron-fogamzásgátló tabletta (Enovid) jóváhagyását 1960-ban. Ebben a viszonylag rövid időszakban jelentős változások történtek a fogamzásgátló gyógyszerek környezetében., amint arra Kurt T. Barnhart rámutat [1].
Új, továbbfejlesztett fogamzásgátló formulák létrehozása érdekében a kutatók jobban megértették, hogyan működnek a női reproduktív hormonok kiválasztásában részt vevő rendszerek. "A hormonális fogamzásgátlás fejlődése drámai módon hozzájárult a hipotalamusz-hipofízis tengelyének fiziológiájának és a menstruációs ciklus megértéséhez. (…) A tudomány elfordult a fogamzásgátlók hatásmechanizmusának tanulmányozása és a hatékonyságra, biztonságosságra és elfogadhatóságra való összpontosítás között. ".
A hormonális fogamzásgátlás jelenleg tabletták, méhen belüli eszközök, implantátumok, injekciók, tapaszok és hüvelygyűrűk formájában áll rendelkezésre.
A 195 országban végzett "World Contraceptive Use 2019" tanulmány átfogó képet nyújt a különböző fogamzásgátló módszerek világszerte történő felhasználásának mértékéről, ideértve a hormonális fogamzásgátló termékeket is. Így az alkalmazott fogamzásgátlások minden típusa közül a méhen belüli eszközöknek 17% -uk van, közel 160 millió felhasználóval, fogamzásgátló tablettákkal 16% -kal, több mint 150 millió felhasználóval, injekciós hormonkészítményekkel 8% -kal, 74 millió felhasználókkal, és implantátumok, csak 2%, 23 millió felhasználóval [2].
Szájon át szedhető fogamzásgátló
A 27 országban a fogamzóképes korú nők több mint 20% -a fogamzásgátló tablettát használ, a legelterjedtebb az európai országokban [2]. A nagy hatékonyság, a könnyű használat és az orális fogamzásgátlók széles skálájának megléte a fő oka ennek a népszerűségnek. Egyrészt a kombinált formula (kombinált hormonális fogamzásgátlók - HCC) és a csak progesztint tartalmazó készítmények közötti választás lehetőségéről beszélünk. Másrészt lehetőség van egyfázisú vagy többfázisú fogamzásgátlókra.
A klasszikus 21/7 kezelési rendet (21 aktív tablettával és hét napos kezelés nélkül) jelenleg kiegészítik más kezelési módok, például 24/4 (24 aktív tabletta és négy nap kezelés nélkül), a meghosszabbított 84/7 (84 aktív tabletta és hét nap kezelés nélkül) vagy a folyamatos, 365 nap. Ezek a kezelési módok lehetővé teszik a menstruáció gyakoriságának megválasztását és a fogamzásgátló rendszer alkalmazkodását az egyes betegek sajátosságainak megfelelően. Ezekhez járulnak sürgősségi fogamzásgátlók, például levonorgesztrel, és az orális hormonális fogamzásgátlók osztályozása folytatódhat más tényezőktől, például az etinilösztradiol dózisától vagy a progesztogén típusától függően.
Kombinált fogamzásgátlók
A kombinált hormonális fogamzásgátlók (HCC) szintén a legelterjedtebbek, hatékonyságuk, de további jótékony hatásuk miatt is. A HCC hatékonysága 91% és 99% között van, ezt közvetlenül befolyásolja a használat szigorúsága [3].
Ami a további jótékony hatásokat illeti, a kombinált tabletták használói többek között tapasztalhatják: a premenstruációs szindróma és a dysmenorrhoea javulását, a menstruációs ciklus szabályozását, a menorrhagia csökkentését (a kapcsolódó vérszegénység csökkentésével), az endometriózis csillapítását, a petefészek-, endometrium- és colorectalis rák kockázatának csökkenését policisztás petefészek szindróma okozta hirsutizmus [3].
A kombinált fogamzásgátlók azonban nem mentesek mellékhatásoktól és kockázatoktól. A HCC-nek általában enyhe és mérsékelt mellékhatásai lehetnek, például szabálytalan vérzés, hányinger, puffadás, mell érzékenység, fejfájás, depresszió. A legfélelmetesebb mellékhatások azonban a vénás tromboembólia (VTE), a kardiális események megnövekedett kockázatára, valamint a rákos megbetegedések, például az emlő- és a méhnyakrák lehetséges elősegítésére utalnak [3].
Egyfázisú vagy többfázisú
Az egyfázisú fogamzásgátlók, amelyek a készítmény buborékfóliájában az összes aktív tablettában azonos dózisú hormonokat tartalmaznak, magas biztonsági profillal rendelkeznek, és hosszú ideje tanulmányozták őket. Könnyen használhatók és rendkívül hasznosak, különösen orális fogamzásgátló kezelés megkezdésekor. A hormonok állandó és következetes adagolása jó védelmet nyújt a nem kívánt terhesség ellen. Ezenkívül az elvégzett vizsgálatok nem mutatták ki ezek alsóbbrendűségét a többfázisú fogamzásgátlókkal kapcsolatban [3].
A többfázisú fogamzásgátlók (kétfázisú, háromfázisú és négyfázisú formulákkal), amelyek között a háromfázisúak a leggyakrabban használtak, azért jöttek létre, hogy eltávolítsanak bizonyos hormonterápiára jellemző mellékhatásokat, valamint a szabálytalan vérzést. Ez a típusú HCC utánozza a nemi hormonok szekréciójának havi változásait, és fő előnye a ciklus során beadott ösztrogén mennyiségének csökkenése. Bár a háromfázisú és a négyfázisú képletek továbbra is meglehetősen népszerűek egyes országokban, a korábbi vizsgálatok nem szolgáltattak következetes és egyértelmű bizonyítékokkal a klasszikus HCC jobb ciklusszabályozására vagy csökkentett mellékhatásaira. És hatékonyságuk hasonlónak tűnik az egyfázisú formulákéhoz [4].
Gyengeségként a többfázisú HCC-k fokozott figyelmet igényelnek, hogy szigorúan betartsák a tabletták szedési sorrendjét. Az is aggodalomra ad okot, hogy a hormonciklusok adagjának megváltoztatása súlyosbíthatja bizonyos tüneteket bizonyos érzékenységű nőknél (például súlyos premenstruációs szindrómában vagy premenstruációs diszforikus rendellenességben szenvedőknél) [3].
Orális fogamzásgátlók progesztinekkel
A progeszteronszármazékokkal ellátott orális fogamzásgátlók, tehát ösztrogénkomponens nélkül, más néven minipillernek, biztonságosabb lehetőséget jelenthetnek egyes betegek számára, például szoptató (kevésbé valószínű, hogy zavarja a szoptatást) és a veszélyeztetett nők számára. fokozott trombózis és ellenjavallat az ösztrogén terápiára [5]. Gyakori mellékhatások a szabálytalan vérzés (nagyobb gyakorisággal, mint a kombinált tablettáknál), petefészek-ciszták, fejfájás, mell érzékenység, pattanások, súlygyarapodás, depresszió. Kicsit megnő a méhen kívüli terhesség kialakulásának kockázata is.
LARC fogamzásgátlók
A jelenlegi trendek egyike a hosszú hatású reverzibilis fogamzásgátló módszerek (LARC fogamzásgátlók), például az intrauterin eszközök vagy az implantátumok választása, amelyek nem igényelnek folyamatos erőfeszítéseket a betegektől a hatékony alkalmazáshoz. A LARC-k 20-szor hatékonyabbak, mint a fogamzásgátló tabletták, tapaszok és hüvelygyűrűk, egy több mint 7400 résztvevő által végzett 2012-es tanulmány szerint. Így az orális fogamzásgátló tablettákat, fogamzásgátló tablettákat vagy hüvelygyűrűket használó nők terhességének megakadályozásában a kudarc aránya 17-20-szor magasabb, mint a LARC módszereket alkalmazóké [6].
Hormonális spirál
A levonorgesztrelt felszabadító méhen belüli eszközök (LNG-IUD-ok) hosszú távon (három és öt év között) működnek, és visszafordítható fogamzásgátló módszerek, és a CDC szerint minden korosztályú nők, beleértve a serdülőket is, többszörösek vagy semlegesek. Ez a spirál azonban nem első vonalbeli módszer azoknak a fiatal nőknek, akik soha nem voltak terhesek [7]. A kudarc aránya alacsony: 1000 nőből körülbelül kettő, aki a 20 mcg LNG/24 órás spirált helyesen használja, a használat első évében teherbe eshet [7]. A káros hatások jobban tolerálhatók és kevésbé valószínűek, mint más fogamzásgátlóknál, például orális vagy injekciós készítményeknél, mivel az eszköz hatásmechanizmusa főleg lokális. Ezért az LNG IUD használata nem részesíti előnyben az olyan fontos kockázatokat, mint a vénás tromboembólia [8].
Néhány nő azonban a hormonterápiára jellemző tüneteket tapasztalhat. Az LNG IUD-ot használó legtöbb nő továbbra is ovulál, de csökkent a menstruációs vérzés a levonorgesztrel endometriumra gyakorolt hatása miatt. Úgy tűnik, hogy ez az eszköz nem befolyásolja a csont ásványi sűrűségét vagy növeli a törés kockázatát [9]. Az LNG IUD behelyezésének ellenjavallatai általában olyan betegségek létezésére utalnak, mint a kismedencei gyulladásos betegségek, a méhnyakgyulladás, a nyaki dysplasia, a méh rendellenességei, megmagyarázhatatlan rendellenes hüvelyi vérzés, aktív májbetegség, progeszteron-függő rákok stb. [7]. A hátrányok kategóriája magában foglalja annak szükségességét, hogy szakosodott személyzetet hívjanak az eszköz behelyezéséhez, de a behelyezés utáni ellenőrzéshez, a méh perforációjának kockázatához (körülbelül 1,4 eset 1000 betoldásnál), valamint az eszköz kiutasításának kockázatához.
Hormonális implantátumok
Az etonogesztrelt szubkután felszabadító fogamzásgátló implantátumokat jelenleg csak a fogamzóképes nők 2% -a használja. Optimális cselekvési periódusukat három évre becsülik, a túlsúlyos emberek esetében lehetséges eltérések vannak [10]. A fogamzásgátló implantátum legfőbb előnye a hatékonysága: a terhességi ráta csak 0,05% [9]. Az implantátum ellenjavallatai között szerepel a trombózis, mell- vagy nemi szervrák, súlyos májbetegség, ismeretlen okú vérzés. Óvintézkedésekre és gondos megfigyelésre van szükség cukorbetegségben, epilepsziában, tuberkulózisban, magas vérnyomásban, túlsúlyban, chloasmában stb. [10].
A fogamzásgátló implantátum behelyezése általában a menstruációs vérzés mintázatának megváltozásához vezet, amenorrea vagy ritkább vérzéssel, vagy a vérzés gyakoriságának és időtartamának növelésével. Egyéb jelentett mellékhatások a gyomor-bélrendszeri problémák, fejfájás, mellfájdalom, hüvelygyulladás, súlyosbodó pattanások. A jelenlegi bizonyítékok nem utalnak összefüggésre a fogamzásgátló implantátumok és a csont ásványi sűrűségének változásai között. [9] A vénás trombózis a fogamzásgátló implantátumok lehetséges súlyos mellékhatása, de mivel csak progesztogént tartalmazó fogamzásgátló, ez a kockázat alacsonyabb, mint a kombinált fogamzásgátlók esetében. [10].
Fogamzásgátló injekciók
Fogamzásgátló tapaszok
A transzdermális tapaszokat ritkán használják, de nőni szoktak a nők preferenciái. Kombinált formulákként állnak rendelkezésre, 21 napig heti változtatást igényelnek. A hatásmechanizmus, a hatékonyság, az óvintézkedések és az ellenjavallatok hasonlóak a kombinált orális fogamzásgátlókhoz. Ugyanígy a mellékhatások is, amelyekhez minden helyi allergiás reakció hozzáadódik.
Könnyű használat, hatékonyság a transzdermálisan felszabaduló hormonok állandó dózisának köszönhetően, a tapasz bármikor történő eltávolításának képessége és a termékenységhez való gyors visszatérés tagadhatatlan előny. Ezenkívül a következő generációs fogamzásgátló tapasz napi adagjai megközelítették a fogamzásgátló tablettákét. Ez a helyzet az FDA által ez év februárjában jóváhagyott új tapasszal is, amely napi 30 mcg etinilösztradiolt és 120 mcg levonorgesztrelt szabadít fel.
A gyengeségek magukban foglalják a tapasz hámlásának vagy elégtelen tapadásának kockázatát, helyi irritációt, bizonyos bőrbetegségek esetén alkalmazott ellenjavallatokat, alacsonyabb hatékonyságot túlsúlyos nőknél, de kevesebb nem fogamzásgátló jótékony hatást is, mint fogamzásgátló tabletták esetén.
Hüvelygyűrűk
A hüvelygyűrűk kombinált fogamzásgátlók is, de olyan jellemzőkkel rendelkeznek, amelyek bizonyos betegcsoportok számára ajánlhatók, például azoknak, akik krónikus bélbetegségek miatt felszívódási rendellenességekkel küzdenek, de serdülőknek is. Helyesen alkalmazva különösen hatékonyak (hasonló védelmet nyújtanak az orális fogamzásgátlókkal szemben), gyorsan visszafordíthatók és kevésbé kifejezett mellékhatásokkal rendelkeznek, mint más kombinált fogamzásgátlók, például a tabletták. Az eszköz egyik fő előnye a szintetikus hormonok alacsony dózisa, amelyet 24 órán belül lokálisan szabadít fel (0,120 mg etonogesztrel és 0,015 mg etinilösztradiol).
A hüvelygyűrű azonban olyan mellékhatásokat okozhat, mint a kombinált fogamzásgátló terápia, valamint helyi reakciókat, például kényelmetlenséget hüvelyben, hüvelyi váladékozást, hüvelyi vagy nyaki irritációt és fertőzést (beleértve a partner irritációját és kellemetlenségét). A hatékonyság érdekében nem szabad három óránál hosszabb ideig eltávolítani, és a szünet utáni hét után minden alkalommal ugyanazon a héten és körülbelül ugyanabban az időben szükség van új hüvelygyűrű visszahelyezésére.
A VTE kockázatának kérdése
A jelenlegi formulák alacsony dózisú ösztrogénszármazékokkal, valamint az óvintézkedések és ellenjavallatok bevezetése a kitett nőknél csökkentették ezt a kockázatot, de nem szüntették meg. A kombinált fogamzásgátlók vénás trombózisának kockázata a benne lévő progesztogén típusától függően évente 10 000 nőre számítva öt és 12 eset között változik. Összehasonlításképpen: azoknál a nőknél, akik nem alkalmaznak kombinált fogamzásgátlást, az előfordulás 10 000 nőre két esetre vonatkozik [12]. A legalacsonyabb a trombotikus események előfordulása a levonorgesztrelt, a norgestimátot és a noretisteront tartalmazó formulákban, a legnagyobb pedig a gestodént, a dezogesztrelt és a drospirenont tartalmazó készítményekben.
A korlátozások kérdése
Noha a biztonságuk magas fokú, a hormonális fogamzásgátlók korlátokat és ellenjavallatokat írnak elő bizonyos orvosi helyzetekben. 35 évesnél idősebb betegeknél napi legalább 15 cigaretta dohányosai, több kardiovaszkuláris rizikófaktorral, magas vérnyomás, alvadási rendellenességek, VTE kórtörténete, szívroham vagy stroke, mell- vagy nemi szervrák, súlyos májbetegség, aurával járó migrén, 20 évnél idősebb diabetes mellitus stb. a hormonális fogamzásgátlás kockázata meghaladhatja az előnyöket [3].
Másrészről korlátozások vonatkoznak azokra a nőkre, akiknél a BMI meghaladja a normát. A túlsúly súlyának a fogamzásgátlók hatékonyságára gyakorolt aggodalmán túlmenően korlátozásokat is előírnak, mint például a perimenopauzában szenvedő elhízott betegek esetében, akiknél a VTE kockázata kétszer olyan magas, mint a nem elhízottak esetében [3].
Perspektívák
A hormonalapú fogamzásgátlók továbbra is kulcsszerepet játszanak a terhesség megelőzésében. Hatékonyságuk elérte a legmagasabb szintet, és a biztonsági kritérium szinte minden új fogamzásgátló termékkel javul.
Jelenleg a havi fogamzásgátló tablettán dolgozunk, amelyet állatokon már teszteltek az MIT Egyetem kutatói. Az emésztőrendszerben több hétig fennmaradó csillagkapszularendszer alapján a prototípus állandó levonorgesztrel adagokat tudott felszabadítani, hasonlóan a napi fogamzásgátlóhoz. Egy másik régóta várt fogamzásgátló a férfiaké, mind a tablettákat, mind a gél géleket és az injekciókat tesztelik.
Eközben a speciális fórumok által meghatározott óvintézkedések és ellenjavallatok betartása, valamint a terhességet megelőzni akaró betegek jó tanácsadása továbbra is a jelenlegi fogamzásgátló gyógyszer lényege.