Bél sugárzási elváltozások
A besugárzási terápia a kezelés egyik eleme visszatérő kismedencei és hasi daganatok. A betegeket műtét előtt vagy után besugározzák különféle daganatok miatt, beleértve azokat is kolorektális, urológiai és nőgyógyászati. A kismedencei daganatokban szenvedő betegek több mint 50% -a jelölt sugárterápiára az elsődleges vagy visszatérő betegség kezelésére.
Bár ennek a terápiának az előnyei megalapozottak, az egészséges, nem rosszindulatú szövetek pusztulása súlyos lehet. A végbél gyakran sérül, mert rögzül a medencénél. A medence műtét utáni tapadásai hajlamossá teszik ezeket a hurkokat sugárkárosodásra. Bár a pontos előfordulás továbbra is ellentmondásos, besugárzott enteritis növekszik, és hasi vagy kismedencei terápiában részesülő betegek 2-5% -ánál becsülték. A prevalencia 0,5-37% között változik, attól függően besugárzási technika, kapott dózis, besugárzási mező.
A tünetek korán, néhány órával a kezelés után, röviddel, vagy hónapokkal és évekkel a kezelés befejezése után jelentkezhetnek. A korai bemutatás magában foglalja étvágytalanság, hányinger, hányás, hasi görcsök, hasmenés, tenesmus és végbélnyálkahártya-törés, végbélvérzés. A késői bemutatás általában alattomos és évekkel a terápia után következik be. A leggyakoribb tünet az kólikás hasi fájdalom részleges bélelzáródás miatt, hányinger és hányás, krónikus vizes hasmenés vagy steatorrhoea, felszívódási zavar, baktériumok túlzsúfoltsága és fistula kialakulása mellett.
A megelőzés az egyetlen fontos elem a sugárzási sérülések kezelésében. Bár az előkezelés dózisának kiszámítása fontos, ezeket számítógépes számítások váltották fel. A háromdimenziós kezeléstervezés pontosabbnak és biztonságosabbnak bizonyult. A besugárzás 10% -os csökkenése az időtartam növekedésével jelentősen csökkentheti a mellékhatásokat anélkül, hogy befolyásolná a teljes besugárzási dózist. A bárium-bárium-vizsgálatok előkezelést végeztek annak meghatározására, hogy a bél mekkora része van a medencében. Az egészséges szervek besugárzásának csökkentése érdekében különböző testhelyzeteket és módszereket tanulmányoznak az egészséges szövetekben történő besugárzás minimalizálására.
Számos innovatív farmakológiai terápiát is tanulmányoznak. Ide tartoznak az antioxidánsok, például az E-vitamin és az E-vitaminhoz hasonló vegyületek, az oktreotid, az epidermális növekedési faktor, a növekedési hormon, a nitrogén-oxid stb.
A besugárzási enteritis természetes evolúcióját nehéz megjósolni, mivel ezekről a betegekről nincs információ. Gyakran primitív neoplazmában halnak meg. A jelentések azt mutatják, hogy a neoplazmás és sugárzás által kiváltott enteritisben szenvedő betegek 50% -a több mint 3 hónappal marad életben a műtét után. 12 hónapon keresztül figyelték őket, kedvező evolúcióval. A többi beteg tartós tüneteket mutatott, szövődmények alakultak ki. Az 5 éves túlélési arány 40%.
Patogenezis
Az újonnan elfogadott besugárzási dózis szürke. 1 szürke a 100 rad egyenértékű. Bár a besugárzási elváltozás 40 szürke alatti dózisoknál fordulhat elő, súlyos elváltozások általában 50 szürke feletti dózisoknál fordulnak elő. A minimális tolerancia az a dózis, amely 5 év alatt a betegek 5% -ában sugárkárosodást okoz. A maximális tolerancia dózis az a dózis, amely 5 év alatt a betegek elváltozásainak 25-50% -át produkálja. Ez a vékonybélnél 45-65, a vastagbélnél 45-60%, a végbélnél pedig 55-80% -ot jelent. A biztonsági ablak nem létezik, mert a sérülést okozó dózis nagyon közel van a terápiához szükségeshez.
A sejtek a legérzékenyebbek a terápiára a mitotikus osztódás G2 és M szakaszában, ezért a besugárzás közötti pihenőidő fontos a szövetek helyreállításához. A leggyorsabban osztódó sejtek a leginkább rádióérzékenyek.
A besugárzás elváltozását kétféle módon lehet legjobban leírni. Az akut elváltozás a dózis frakcionálásától, a terápia gyakoriságától, a besugárzás típusától és a mező nagyságától függ.. Az akut sérülést a mitotikus aktív kriptikus bélsejtek károsodása okozza. Másrészt krónikus sérülést okoz a legkevésbé mitotikus vaszkuláris kötő- és endothelsejtek befolyásolása. A krónikus sérülés az alkalmazott sugárzás teljes dózisától függ.
A besugárzási elváltozás befolyásolja a felszíni hám normális újratelepülését a kriptikus hámsejtekből újonnan kinőtt sejtekkel. Normális esetben az újratelepítés 5-6 napot igényel. Ez a károsodás a hajsejtek magjának különböző mértékű visszahúzódásához vezet. Az abszorbens felület elvesztése felszívódási zavarhoz vezet, amely hasmenéssel jelentkezik. A nyálkahártya gátjának megváltozásának mértékétől függően mikroulcerációk képződnek. A mikroulcerációk egyesülhetnek és mély elváltozásokat képezhetnek. Az intercelluláris csomópontok megszakadnak, lehetővé téve az endotoxintartalmú részecskék átjutását a lumenből a plazmába.
A vérellátás károsodása a kapilláris endothel károsodásával szintén hozzájárul a szakadáshoz. Előfordulhat, hogy a nyálkahártya behatol a bélmikrobákba és a szepszis. Általában a terápiás dózisok nem eredményezik ezeket a mély következményeket, és a sugárterápiát gyanítani vagy csökkenteni kell, ha a tünetek jelentősek. A kriptákban a mitózis 3 nap alatt normalizálódik. A teljes szövettani helyreállításhoz 6 hónap szükséges. A krónikus hatások 6-24 hónap elteltével jelentkeznek, és elsősorban obliteratív arteritis és ischaemiás és necrosisos erek trombózisa okozza.
Az akut és krónikus elváltozások kombinációja különböző fokú gyulladásban, megvastagodásban, kollagénlerakódásban és bélfibrózisban, valamint károsodott bélnyálkahártya és motoros funkciókban fordulhat elő.
Okok és kockázati tényezők
Bár a besugárzás felelős az elváltozásokért, vannak bizonyos hajlamosító tényezők, amelyek növelik a besugárzás elváltozásának kockázatát:
- a korábbi műtét olyan adhéziók kialakulását idézi elő, amelyek hajlamosak megrögzíteni a beleket és a besugárzás területeinek teszik ki őket
- a magas vérnyomásban, cukorbetegségben és generalizált érelmeszesedésben szenvedő betegek fokozottan veszélyeztetik az okkluzív érrendszeri betegségeket
- női, gyenge vagy idős embereknek több bélhurcsa lehet a medencében, és további sugárzásnak lehetnek kitéve
- A hipoxiás sejtek kevésbé érzékenyek a besugárzási elváltozásokra, a hiperbarikus oxigén beadása a besugárzáskor a tumor pusztulásának és az egészséges sejtek pusztulásának fokozása érdekében
- bizonyos kemoterápiás szerek, adriamicin, metotrexát, 5-fluorouracil, bleomicin, fokozzák a besugárzási érzékenységet
- A gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél fokozott a toxicitás kockázata.
A bélkárosodás mértéke közvetlenül összefügg a perifériás szövetek teljes sugárzási dózisával, frakcionálásával és dóziseloszlásával. A besugárzási terápia korai szakaszában az egyszeri, nagy dózis súlyos vagy végzetes mellékhatásokat okozott, és ugyanaz a kumulatív dózis kis adagokban, több nap vagy hét alatt beadva jobban tolerálható.
Például a nyelőcső egyszeri 3000 rad dózisa negatívan tolerálható, azonban ha a dózist frakcionálják és 4-6 hétig adják be, akkor még a teljes 6000-7000 rad dózist is tolerálják.
A sugárzás melletti normál szövet túlzott expozíciója szintén hozzájárul az enteropathia kialakulásához. A jelenlegi technikák lehetővé teszik a sugárzás energiájának pontos kezelését a célszövetekben intrakavitális, valamint külső besugárzást szupervezérelt besugárzással, több portállal és a szomszédos szervek pajzsjavításával.
A sugárterápia mellékhatásai csökkenthetők:
- pontos, többirányú kollimátorok használata
- számítógéppel támogatott dozimetria
- sokkal stabilabb intracavitary applikátorok
- a frakcionált dózisok és az egy frakciónkénti alacsonyabb dózis közötti intervallumok meghosszabbítása.
jelek és tünetek
Korai megnyilvánulások.
Késői megnyilvánulások.
A komplikációk a következők: bélelzáródás, bélvérzés, recto-vaginalis fistulák, recto-hólyag, enterokólikus, felszívódási zavar, elektrolit rendellenességek, dehidráció, perforáció, húgycső szűkület, cystitis.
A krónikus besugárzás klinikai tüneteit és elemeit nehéz lehet a korábbi besugárzási terápiának tulajdonítani. A klinikai megnyilvánulások hónapokig vagy évekig tartó szubklinikai progresszió után jelentkezhetnek. Körülbelül minden olyan betegnél, akinek napi 150 rad-nál meghaladó adagja van, akut besugárzási enteritis alakul ki, még a kezelés alatt vagy röviddel a kezelés után is. A betegek 5-10% -ában a belek 5000 rad feletti összdózisnak való kitettsége krónikus besugárzási enteritis kialakulását idézi elő.
Diagnosztikai
Laboratóriumi vizsgálatok
Képalkotó vizsgálatok.
Egyszerű hasi röntgenfelvételek nem specifikusak. A kezdeti szakaszban bélelzáródás, kitágult hurkok, folyadék-levegő szintek mutatkozhatnak bélelzáródás esetén.
A has és a medence CT-vizsgálata a legjobb tanulmány a bélelzáródás értékelésére. Ez megkülönböztetheti a részleges obstrukciót a teljestől és meghatározhatja az obstrukció helyét. Ezenkívül a visszatérő daganatok gyakran azonosíthatók. Az obstruktív sugárzási tünetekkel küzdő betegek többségénél visszatérő részleges akadályok jelentkeznek. A teljes bélelzáródásban szenvedő betegek műtéti feltárást és végleges kezelést igényelnek a felfedezett patológia alapján.
A vékonybél és a vastagbél kontrasztos vizsgálata. A felső bárium gasztrointesztinális vizsgálatok pontosan meghatározzák a szűkületes elváltozások helyét, mértékét és jellegét. A nyálkahártya elváltozásai hasonlóak a gyulladásos bélbetegségekéhez (a fal megvastagodása, a submucosa ödémája, a bélfal beszivárgása rostos szövetekkel). A többi elem a szinuszokból és a sipolyokból, a kontraszt felhalmozódásának területeiből és a kontrasztanyagok gyors béltranszportjából áll.
Szelén-75 homokolikus taurusav (SeHCAT) teszt. A besugárzás által okozott enterális elváltozások kiterjedt bélrendellenességekhez vezetnek, amelyek csökkent epesav- és B12-vitamint, fokozott zsírkiválasztást jelentenek a székletben és fokozzák a laktóz felszívódási zavarát. Ezek a gyakori tényezők gyors béltranzitot okoznak krónikus hasmenéssel. Az epesók csökkenése katartikus reakciót okoz, amely később hozzájárul a hasmenéshez. Epesav-légzési teszt vagy az epesavak közvetlen mérése a székletben felhasználható az epesó metabolizmusának vastagbélbaktériumok általi változásának felmérésére.
A SeHCAT egy szintetikus konjugált epesav, amely ellenáll a konjugációnak és a dehidroxilezésnek. Használható az epesavak terminális ileumban történő aktív transzportjának értékelésére. A SeHCAT gyengén felszívódó és retenciós betegek jól reagálnak a kolesztiramin kezelésre. Használható a hasmenés elleni szerek hatékonyságának értékelésére is a tranzitidő csökkentésében.
Végzett eljárások.
endoszkópia a perforáció veszélye miatt általában kerülni kell a besugárzási enteritis akut fázisában. Kolonoszkópiára lehet szükség a vérzés diagnosztizálásához vagy kezeléséhez. Ezekben az esetekben az endoszkópiát gondosan, minimális bélfúvással végzik. A bél és a végbél nyálkahártyája törékeny és ödémás, felszínes fekélyes területekkel. Súlyos akut besugárzás esetén a nyálkahártya gyulladt, ödémával és kiterjedt fekélyekkel jár. Halvány, vékony, törékeny nyálkahártya, kiemelkedő telangiectasiákkal jellemzi az endoszkópiát krónikus enteropathiában.
Endoszkópos kapszula hasznos a vékonybél vérzésének olyan területek kiemelésére, amelyek a hagyományos endoszkópiával nem állnak rendelkezésre. Stenotikus területen azonban hatással lehet a teljes bélelzáródás kockázatára.
Szövettani vizsgálat. A nyálkahártya gyulladása nekrózissal és fekélyesedéssel jellemzi az akut enteritis és colitis szövettani elemeit. Ezek az elemek két héttel a terápia befejezése után jelennek meg, és a következő néhány hónapban fokozatosan megszűnnek a nyálkahártya regenerációjával. A bélkripták hámsejtfelülete markáns megnagyobbodást mutat a mucin és az atipikus nagy magok kimerülésével. Az intenzív gyulladásos reakció ellenére a nyálkahártya architektúrája megmarad.
A krónikus elváltozásokat jellemző elemek az obliteratív arteritis, a kötőszöveti fibrózis és a nyálkahártya atrófia. A lamina propriából és a submucosából származó erek ectasia intim fibroplasiával, habos makrofágok felhalmozódásával és a hyalin megvastagodásával az érfalakban.
Megkülönböztető diagnózis a következő betegségek okozzák: bakteriális túlnépesedési szindróma, vastagbélelzáródás, aranyér, gyulladásos bélbetegség, bélperforáció, felszívódási zavar, peptikus fekélybetegség, proctitis és anusitis, gyomor-bél neoplazma, divertikuláris vérzés, ischaemiás colitis.
Kezelés
Orvosi terápia.
Az akut elváltozások terápiája függ a tünetektől, a krónikus elváltozásoké pedig az elváltozás helyétől. Hasmenéscsillapítókat, epeválasztókat, antiemetikumokat, aszpirint és szukralfátot adnak a tünetek kezelésére. Enyhe vérzéssel és vérszegénységgel küzdő egyéneknél elegendő az egyszerű vasadagolás.
A helyi szteroidok és a szukralfát-beöntések jelzik, hogy a tünetek összefüggenek-e a végbél károsodásával. A végbél formális beültetését és az endoszkópos terápiás beavatkozásokat jelzik: argonabláció, YAG lézer, argon koagulátor.
Sebészeti terápia.
Általában utolsó lehetőségként jelzik komplikációk (perforáció, elzáródás, tályogok, fisztulák, helyi sebfertőzés elvezetése) esetén. A műtétnek a lehető legkonzervatívabbnak kell lennie. A hasi műtétet el kell kerülni azoknál a betegeknél, akik nagy dózisú kismedencei sugárzást kaptak. Rektális reszekció operatív morbiditása 12-65%, halálozása 0-13%. Az érintett belek reszekciója nehéz lehet, mivel a laparotómiánál nem lehet megkülönböztetni az érintett hurkokat.
Bél bypass eljárás a műtéti elemektől és a technikai nehézségektől függően szükség lehet rá. Bár kimutatták, hogy a reszekciónak megnő az elkerülés miatti mortalitása, a hátrahagyott bél vérzést és fistuláris perforációt is okozhat. Számos reszekciós technikát írtak le primer vagy szekunder anasztomózissal, colostomiával vagy ileostomiával. Szükség lehet a szigorítások tágítására. Ha a szigorítás hosszú, fennáll a perforáció veszélye. A rektovaginális fisztulák spontán vagy diverziós kolostomia után záródhatnak. Más fistulák műtéti lezárást igényelnek.
megelőzés.
A bél besugárzásának elváltozásában a megelőzés az egyetlen jelentőségű. Noha az adag előzetes kiszámítása fontos, ma helyébe számítógépes számítások léptek, amelyek biztonságosabbnak és pontosabbnak bizonyultak. A dózis csökkentése az adagolás időtartamának növekedésével jelentősen csökkentheti a mellékhatásokat, anélkül, hogy befolyásolná a teljes sugárterhelést.
A barit előkezeléssel végzett vizsgálatok meghatározzák, hogy a vékonybél mekkora részét tartalmazza a medence. A hólyag kitöltésével a bélhurok kiszorulhat a medencéből. A test elhelyezése a pronációban, a decubitusban vagy a Trendelenburg helyzetben hasznos lehet.
A legfontosabb szempont a megelőzés, ezért javasolt számos innovatív műtéti terápiát:
- biológiailag lebontható asztalok, sóoldattal ellátott szövethosszabbítók
- felfújható műfogsor, hasüregi omentopexia
- a keresztcsont hólyagjának varrása.