Betegek stent beültetés után Mire kell figyelni
Gazda, Timm; Hamm, Christian
Az antitrombocita-terápia mellett a kardiovaszkuláris kockázati tényezők szigorú ellenőrzése nagy jelentőséggel bír a CHD progressziójának megakadályozásában vagy lassításában.
A koszorúér-betegség (CHD) a legfontosabb kardiovaszkuláris betegség a nyugati iparosodott országokban. Az akut koszorúér szindróma (ACS) és a krónikus ischaemiás szívbetegség a két leggyakoribb halálok Németországban.
A koszorúér-angiográfia és a perkután koszorúér-beavatkozás (PCI) szilárdan megalapozott a stabil CAD és ACS diagnózisában és terápiájában.
A beavatkozások többségében a PCI magában foglalja a sztent beültetését (2013: 88 százalék), ahol a gyógyszeres bevonattal ellátott edényeket részesítik előnyben (2013: 79 százalék, 2012: 68 százalék) - áll a 2014. évi német szívjelentésben a szív- és érrendszer ellátási helyzetéről. Betegek Németországban.
A késleltetett endothelializáció miatt az implantált sztent kezdetben egy trombogén idegen testet képvisel, ezért a thrombocyta-gátló terápia kulcsfontosságú szerepet játszik. Megfelelő vérlemezke-gátlás esetén az életveszélyes stent-trombózis arányát az antitrombocita-terápia alapján a stent beültetése után - mind ACS-ben, mind stabil CHD-ben - az acetilszalicilsav (ASA) képviseli (1). Mivel a CHD krónikus betegség, az ASA-t életre kell szedni. A napi adag 100 mg. A magasabb dózisok (> 300 mg) nem vezetnek a kardiovaszkuláris események jelentős csökkenéséhez, de növelik a vérzés kockázatát.
A sztent beültetése után az ASA mellett egy úgynevezett P2Y12 gátlót kell beadni. Ezek reverzibilisen vagy irreverzibilisen blokkolják a vérlemezkék P2Y12-ADP receptorát, és így hatékonyan gátolják az aggregációt (2). Néhány évvel ezelőttig a klopidogrél monopóliummal rendelkezett ebben. Németországban a Prasugrel-t 2009 áprilisa óta, a Ticagrelo r-t pedig 2011 januárja óta engedélyezték.
Az ASA klopidogrellel, prasugrellel vagy tikagrelorral történő kombinációja kettős vérlemezke-ellenes terápia (DAPT) néven is ismert (1. táblázat). Az, hogy mennyi ideig kell elvégezni a DAPT-t és melyik P2Y12-gátlót alkalmazzák, alapvetően két tényezőtől függ:
- ACS vagy stabil CHD
- Csupasz fém (bevonat nélküli/BMS) vagy gyógyszert eluáló (bevont/DES) sztent
Az ACS-ben szenvedő betegek fokozott vérlemezke-aktiválódást, fokozott vérlemezke-tapadási viselkedést mutatnak. Ezenkívül megnő a megújult iszkémiás események kockázata. Ezért itt DAPT-t mindig tizenkét hónapig kell végrehajtani (2. táblázat). Ez a BMS-ben szenvedő betegeket is érinti (3, 4).
Annak megválasztásakor, hogy a három rendelkezésre álló P2Y12 receptor antagonista közül melyiket adják az ASA-hoz, a maximálisan hatékony thrombocyta-gátlást mérlegelni kell a vérzés kockázatával szemben. Az ACS-ben szenvedő betegek többségénél a ticagrelor és a prasugrel az első választott P2Y12 receptor antagonisták, mivel egyrészt mindkettő gyorsabban és erőteljesebben hat, mint egyrészt a klopidogrel, másrészt a nem válaszolók aránya lényegesen alacsonyabb. A ticagrelor és a prasugrel egyaránt nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatokban tudta kimutatni, hogy hatékonyabban képesek csökkenteni az iszkémiás eseményeket az ACS-ben szenvedő betegeknél, mint a klopidogrel (5, 6). Mindazonáltal mind a prasugrel (statisztikailag szignifikáns), mind a ticagrelor (tendencia) esetén a vérzési események fokozódtak.
A klopidogrellel és a prasugrellel ellentétben a ticagrelor reverzibilisen gátolja az ADP-receptort, ami rövidebb felezési időt eredményez (5). Ez a tulajdonság előnyös vérző szövődmények vagy tervezett műtétek esetén, de másrészt jó megfelelésre szorul, mivel a ticagrelort naponta kétszer kell bevenni (egyenként 90 mg). A tikagrelor ellenjavallt vérzéses stroke-ban szenvedő betegeknél. A ticagrelor nem ritka, de gyakran átmeneti mellékhatása a dyspnoe.
A klopidogrélhez hasonlóan a prasugrel is visszafordíthatatlan gátlója az ADP receptornak, ezért elegendő naponta egyszer bevenni (10 mg) (6). Különösen úgy tűnik, hogy a cukorbetegek számára előnyös a prasugrel-kezelés, míg az anamnézisben szereplő stroke vagy TIA ellenjavallat a prasugrel számára. A Clopidogrelt továbbra is 75 évesnél idősebb vagy alacsony testtömegű betegeknél kell alkalmazni (ACS betegek, akiknél nagy a vérzés kockázata, vagy a tikagrelor és a prasugrel ellenjavallatai vannak. Ez különösen vonatkozik agyvérzéssel vagy az orális antikoaguláció kiegészítő javallatával rendelkező betegekre).
Stabil CAD és bevont stentes betegek
Stabil CHD-ben és DES-beültetésben szenvedő betegeknél a DAPT hat hónapig elegendő a legtöbb esetben (7) (2. táblázat). A késői stent trombózis kockázata nagyon alacsony a modern DES esetén. Egyes esetekben - különösen a magas vérzésveszélyben szenvedő betegeknél - akár lehetséges a DAPT három hónapra rövidítése is. Már csak egy hónapos ügyintézés is igazolhatónak tűnik kivételes esetekben. Másrészről, bonyolult eljárások (például hosszú stentek, kétágúak stb.) Után van értelme a DAPT-t tizenkét hónapra meghosszabbítani. Stent stabil CAD alkalmazásával történő beültetése után a klopidogrel az alkalmazandó P2Y12 receptor antagonista. A prasugrel vagy a ticagrelor off-label beadása csak különösen megalapozott esetekben vehető figyelembe, például stent trombózis után.
Stabil CHD-vel és bevonat nélküli sztenttel rendelkező betegek
A resztenózis arányában a DES fölénye miatt a BMS csak kivételes esetekben alkalmazható. Ez különösen azokat a betegeket érinti, akiknek rövid a szűkületük és magas a vérzés veszélye. Stabil CHD-ben és BMS beültetésben szenvedő betegeknél a DAPT négy hétig elegendő (7) (2. táblázat) .
Orális antikoaguláció és DAPT kombinációja
A sztent beültetéssel rendelkező betegek megfelelő számának van indikációja az orális antikoagulációra (pitvarfibrilláció, mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia utáni állapot, mechanikus szeleppótlás). Ilyen esetekben orális antikoaguláció és DAPT kombinációjára van szükség. Az adatok hiánya miatt az erősebb thrombocyta-gátló hatás és a vérzés, a ticagrelor vagy a prasugrel fokozott kockázata nem tekinthető a klopidogrel alternatívájának (7). Az ASA mellőzhető egy ilyen kombinációs terápia keretében kiválasztott betegeknél.
K-vitamin antagonisták alkalmazása esetén az INR-értéknek az alacsonyabb terápiás tartományban kell lennie (INR 2,0–2,5). A VKA alternatívájaként a közvetlen orális antikoaguláció (DOAC) is szóba jöhet. Itt azonban az alacsonyabb dózist kell alkalmazni (például Dabigatran 2 110 mg). A thrombocyta-gátlók és az orális antikoaguláció kombinált terápiájában protonpumpa-gátlót kell alkalmazni. Ugyanez vonatkozik a DAPT-ben szenvedő betegekre, akiknek kórtörténetében gyomor-bélvérzés volt.
Kerülni kell a DAPT abbahagyását vagy megszakítását a sztent beültetését követő hét napon belül, mivel ez 18-szorosára növeli a sztent-trombózis, 6-szorosára a mortalitás kockázatát. Ezenkívül a DAPT, azaz az ASA és a klopidogrel, a ticagrelor vagy a prasugrel teljes abbahagyása nem tanácsos, mivel az ischaemiás események is jelentősen megnőnek (8). A releváns vérzési kockázattal járó sürgős műtétek előtt a P2Y12 receptor antagonista biztonságosan szüneteltethető vagy szüneteltethető azoknál a betegeknél, akiknél a BMS implantáció négy hét múlva, a DES implantáció pedig három hónap elteltével (komplex beavatkozás után hat hónap után).
Ha lehetséges, a műtéti beavatkozásokat mindig a DAPT alatt kell végrehajtani a kritikus szakaszban. Ha ez nem lehetséges (például idegsebészeti beavatkozások), ezekre csak 30 nap elteltével kerülhet sor, mivel a DAPT abbahagyása után a stent trombózis kockázata jelentősen csökken (8). A tikagrelort öt nappal, a klopidogrelt vagy a prasugrelt le kell állítani hét nappal a műtét előtt. Elvileg azonban ez mindig egyedi döntés marad. A stent trombózis kockázatát mérlegelni kell a súlyos vérzés kockázatával.
A CHD másodlagos megelőzése
A vérlemezke-ellenes terápia mellett a szív- és érrendszeri kockázati tényezők szigorú beállítása PCI után nagy jelentőséggel bír a CHD progressziójának megakadályozása vagy lassítása érdekében. A vérnyomás és a cukorbetegség szabályozásán túl ügyelni kell arra, hogy a sztatin terápia megfelelő dózist kapjon (3. táblázat). Ezenkívül a nikotintól való tartózkodás, a rendszeres testmozgás és az egészséges táplálkozás a másodlagos megelőzés fontos alappillére. Korlátozott bal kamrai funkciójú betegeknél (bal kamrai ejekciós frakció