Bőrgyógyászat - Swiss Medical Journal

összefoglaló

A 2004. évi dermatológiai terápiás szerzõdéseket áttekintjük egy klub folyóirat formájában, különös tekintettel a biológiai kezelésekre a pikkelysömörben. A többi szakasz jelentős publikációkat tartalmaz a hatásmechanizmusok, az új terápiás perspektívák és a mellékhatások területén.

Új molekulák állnak rendelkezésre a pikkelysömörhöz

A pikkelysömör molekuláris alapjain végzett alapvető kutatások új terápiás stratégiák kidolgozásához vezettek, amelyek biológiai molekulákon alapulnak, amelyek szelektíven és irányított módon avatkoznak be e krónikus gyulladásos dermatózis különböző patogenezisének szakaszaiba. Ezek fúziós fehérjék, rekombináns fehérjék vagy monoklonális antitestek, amelyek célja a limfociták aktiválódásának blokkolása (efalizumab, allefacept) vagy a citokinek (etanercept, infliximab) profiljának módosítása. Célzottabb immunmoduláló hatása révén ez az új terápiás megközelítés nem vonja maga után a hagyományos szisztémás kezelések klasszikus mellékhatásait (máj-, vese-, metabolikus és hematológiai toxicitás). Ezeknek a kezeléseknek nagyon magas költsége mindazonáltal jelentős korlátozó tényező, amely a biológiai kezeléseket jelenleg a közepes és súlyos pikkelysömör második vonalbeli kezelésévé teszi (a hagyományos kezelések sikertelensége, ellenjavallata vagy intoleranciája).

Svájcban két anyag, az alefacept és az efalizumab kapott 2004-ben engedélyt a plakkos pikkelysömör kezelésére, míg az etanerceptet jelenleg csak a pikkelysömör ízületi gyulladása esetén fogadják el; Az engedélyezésnek azonban 2005 elejére esedékesnek kell lennie. Az Infliximab-nak 2005-ben engedélyt kell kapnia a pikkelysömör ízületi gyulladására, majd egy második lépésben a pikkelysömörre.

Efalizumab (Raptiva ® )

Ez egy humanizált monoklonális antitest, amely a CD11a ellen irányul, és blokkolja az LFA1 és az intercelluláris adhéziós molekulák (ICAM1 és 2) kölcsönhatását. Ez gátolja a T-limfociták aktiválódását, valamint a bőrbe történő migrációjukat, és csökkenti a T-limfocita citotoxikus aktivitását Az efalizumabot 2004 eleje óta engedélyezték a svájci piacon; jelenleg tizenkét hétig az SVK-hoz kapcsolódó kiegészítő biztosítások fedezik; a kezelés ezen szakasza meghosszabbítható kedvező válasz esetén (PASI50 elérése) a kezelés három hónapja után. Az efalizumabot 2005 elején az alapbiztosításnak fedeznie kell, mint másodlagos kezelés a közepesen súlyos vagy súlyos krónikus plakkos pikkelysömörben (fenntartásokkal!).

Aléfacept (Amevive ® )

A CD2 receptorhoz kötődve ez a rekombináns fehérje kölcsönhatásba lép a memória T limfocitákkal, gátolva azok aktivációját és számát (apoptózis). Úgy tűnik, hogy ennek a molekulának a jótékony hatása a kezelés abbahagyása után is fennáll, mert memóriasejtekre hat. A remisszió időtartama a válaszadó betegeknél körülbelül hét hónap. Ezt a kezelést intramuszkuláris injekcióval adják be. Az Aléfacept a második biológiai kezelés, amelyet bevezettek a svájci piacra. Svájcban még mindig nincs megtérítési módszer erre a kezelésre.

Etanercept (Enbrel ® )

Az etanercept egy dimer fúziós fehérje, amely az emberi ligandumot megkötő TNF-a receptor két részéből és az emberi IgG1 Fc részéből áll. Ez a dimer szerkezet lehetővé teszi két keringő TNF-a molekula megkötését, amelyek biológiailag inaktívvá válnak. Az etanerceptet 2004 óta engedélyezték a svájci piacon a pikkelysömör ízületi gyulladásának kezelésére. Ennek az indikációnak meg kell előznie a krónikus plakkos pikkelysömör második vonalbeli kezelésének engedélyezését, amelyet 2005 elején terveznek.

Infliximab (Remicade ® )

Rheumatoid arthritisben és Crohn-betegségben alkalmazva ez a kiméra monoklonális antitest gátolja a keringést, a transzmembránt és a receptorhoz kötött TNF-a-t, komplementfüggő citolízist indukálva. Ígéretes kezelés a plakkos pikkelysömör kezelésére, amelyet magas válaszarány és gyors cselekvési folyamat jellemez. Az infliksimabot valószínűleg a svájci piacon engedélyezik a pikkelysömör ízületi gyulladásának, majd a krónikus plakkos pikkelysömör kezelésére 2005 folyamán.

Biológiai kezelések: a pikkelysömörtől eltérő indikációk

A pikkelysömörben immunmoduláló hatásuk által alkalmazott biológiai kezelések más gyulladásos dermatózisokban is jótékony hatással lehetnek (pl. Lichen planus, alopecia areata, granuloma annulare). Először is, egyidejűleg pikkelysömörrel és több terápiával szemben rezisztens disszeminált granuloma annulusban szenvedő beteg négy hét Raptiva ® után a granuloma jelentős regresszióját érte el, az elváltozások teljes eltűnését tizenkét hét kezelés után. Másodszor, számos közelmúltbeli cikk 3, valamint a genfi dermatológiai klinikán szerzett tapasztalataink 4 egybehangzónak tűnnek a Remicade ® hatékonyságával szemben az ellenszenves Verneuil-betegségben (suppuratív hidradenitis).

Hatásmechanizmusok

Imikimod (Aldara ® )

Az imikimod a helyi immunválasz első módosítója. Jelenleg condyloma venereum esetén javallt; újabban más jóindulatú (aktinikus keratózis) és rosszindulatú (bazális sejtes karcinóma és melanoma) bőrdaganatokban, valamint a hemangiomák kezelésében is hatékonynak bizonyult.

Úgy gondolták, hogy hatása lényegében közvetett a TLR 7 és 8 (Toll Like Receptors) útján, ami lokálisan gyulladásgátló anyagok (különösen interferon) termeléséhez és a sejtek által közvetített immunitás stimulálásához vezet. Kimutatták azonban, hogy közvetlen pro-apoptotikus hatása volt bizonyos melanoma sejtekre in vitro és in vivo emberben is. Úgy tűnik, hogy ez a hatás főleg az intracelluláris Bcl-2 szintjétől függ, és nem a sejtfelszínen expresszált sejthalál-receptoroktól. Ennek a pro-apoptikus hatásnak a szerepét még fel kell tárni a molekula terápiás hatásának mechanizmusában más indikációiban, és új perspektívákat nyit.