Bronhiális asztma (áttekintés) - Altmeyers Enciklopédia - Belgyógyászati Klinika
Szerző: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer
Utolsó frissítés: 20.07.2020
meghatározás
Változó, szakaszos, teljesen vagy részben reverzibilis légúti elzáródás a légutak gyulladása és túlérzékenysége miatt. Klinikailag a bronchiális asztmát a hörgőszűkület miatti légszomj jellemzi. A status asthmaticus alatt súlyos, terápiával refrakter, legalább 24 órán át tartó asztmás roham értendő.
Megjegyzés: Az asztma olyan klinikai diagnózis, amelyet csak az összes megállapítás figyelembevételével lehet felállítani. A gondos anamnézis az asztma diagnózisának legfontosabb pillére.
Osztályozás
Patogenetikailag a bronchiális asztma két formára oszlik, amelyek prognosztikai és terápiás jelentőségük eltér.
Exogén allergiás asztma (extrinsic asztma vagy allergiás bronchiális asztma egyértelmű allergiás referenciával - korán megjelenő asztma)
Nem allergiás asztma (Belső vagy eozinofil asztma - felnőtt/későn megjelenő asztma).
- Megkülönböztetnek nem allergiás bronchiális asztmát:
- Fertőzés okozta asztma (a csecsemőknél és a kisgyermekeknél gyakran fertőzéssel összefüggő, esetleg visszatérő, obstruktív szellőztetési rendellenesség fordul elő, amely az első életévek során alábbhagyhat).
- Gyógyszer által kiváltott (pl. Fájdalomcsillapító által kiváltott asztma = fájdalomcsillapító-asztma szindróma)
- Toxin vagy kémiai indukálta (irritatív) asztma
- A testmozgás okozta asztma
- Késő kezdetű asztma (első megnyilvánulás felnőtteknél, elsősorban nőknél)
- Asztma elhízással
Megjegyzés: Vegyes formák lehetségesek, így egy kezdetben allergiás asztma során a belső, nem allergiás komponens dominálhatja a klinikai tüneteket.
Érdekes is
A biperiden, mint az atropin és a szkopopolamin, muszkarin receptor antagonista, harmadlagos nitrogénnel. Kettős.
Előfordulás/járványtan
Prevalencia: a felnőttek 5% -a. A gyermekek legfeljebb 10% -a. A prevalencia jelentősen megnőtt az elmúlt évtizedekben, de úgy tűnik, hogy most fennsíkot ért el. Németországban az életkori asztma prevalenciája 8,6% (Langen U et al. 2013); m: w = 2: 1
Gyermekkorban a bronchiális asztma a leggyakoribb krónikus betegség.
Az asztma az idős betegek krónikus légzési nehézségeinek is gyakori oka. A lakosság körülbelül 15% -a szenved nem specifikus bronchiális túlérzékenységben.
Az allergiás asztmában szenvedő betegek> 80% -a is allergiás náthában szenved.
Etiopatogenezis
Patogenezis: A légutak nem specifikus túlérzékenységének oka, amely az extrinsic és az intrinsic asztma minden formájában jelen van, nagyrészt nem világos. A néha nagyon különböző kiváltó okok miatt gyulladásos mediátorok szabadulnak fel tipikus citokin mintázatú hízósejtekből, bazofil és eozinofil leukocitákkal és makrofágokkal. Ezek a nyálkahártya hámkárosodását, a hörgőizmok összehúzódását, a nyálkahártya ödémáját és a kemény nyálka szekrécióját idézik elő.
Kiváltó (vagy kiváltó) tényezők, amelyek alkalmasak asztmás reakciók kiváltására:
- Allergének: pollen, házpor, állati hám, tápláló allergének
- Gyógyászati: NSAID-k (aszpirin) kiváltotta (úgynevezett pszeudoallergiás) belső asztma
- Kémiai ingerek: füst és por; Vegyszerek
- Helyzeti tényezők: tartózkodási hely, tevékenységek (pl. Munkahely, hobbi);
- Fizikai stressz (testmozgás okozta asztma)
- Fertőzések: A vírusos, bakteriális és mycoticus fertőzések asztmás rohamot idézhetnek elő külső, illetve belső asztmában.
Egyéb tényezők: hőmérsékleti hatások, például hideg, pszichés stressz.
- Azoknál az embereknél, akiknél az ORMDL3 gén polimorfizmusban szenved, 70% -kal megnő a bronchiális asztma kialakulásának kockázata.
- Allergiás hajlam: pozitív családi kórtörténet (ha mindkét szülő bronchiális asztmában szenved, a gyermekek 60-80% -os kockázattal járnak a betegségben). Egyéb IgE által közvetített atópiás betegségek (pl. Allergiás nátha) jelenlétében fokozott a tendencia az allergiás asztma kialakulására.
megnyilvánulása
A legtöbb allergiás asztma gyermekkorban kezdődik. A nem allergiás asztma első megjelenésének átlagéletkora> 40 év.
Klinikai kép
Az „asztma” diagnózis klinikai diagnózis. Jellegzetes panaszokon és a légutak elzáródásának és/vagy a bronchiális hiperreaktivitás bizonyítékain alapul. A tünetek teljes mentességének fázisai váltakozhatnak a különbözőképpen kifejezett tünetek fázisaival. Jellemző a rohamszerű, gyakran éjszakai légszomj és/vagy mellkasi szorítás és/vagy köpet köpetével vagy anélkül történő ismételt előfordulása. Az ilyen támadások bármikor, előzetes értesítés nélkül előfordulhatnak, és életveszélyesek lehetnek.
Előzmények: A panaszok folyamatosan, de időszakosan is előfordulhatnak: például helyhez, pl. A munkahelyen, vagy eseményekhez, például állatokkal való érintkezés esetén, vagy szezonális, például pollenszám esetén.
Auscultatory: Száraz háttérzajok (sípolás, sípolás, zümmögés) az auskultáció során, ha szükséges, kényszerített lejáratással kell kiváltani; hosszabb lejárat. A tüdő túlinflációjával járó súlyos obstrukció vagy kifejezett emphysema esetén gyakran nagyon halk légzési hangok (néma tüdő). A roham során a beteg egyenesen ül, és a kiegészítő légzőizmok segítségével lélegzik
Súlyos légzési distresszben (különösen gyermekkorban): mellkasi visszahúzódások (különösen jugulum, intercostalis, epigastricus). Ha a páciens kimerült, akkor valószínűleg légzési alternatívák (mellkasi és hasi légzés váltakozása)
A tünetek nélküli intervallumban hiányozhatnak a légutak elzáródásának jelei.
Az asztma nélküli krónikus köhögés (asztmaegyenértékként) jelezheti a bronchiális asztmát.
Tachycardia: esetleg pulsus paradoxus (belégzési vérnyomásesés> 10 Hgmm)
A légutak elzáródásának fokozata
- I. szakasz (alacsony): Kisebb dyspnoe, diffúz zihálás
- II. Szakasz (mérsékelt): Nyugalmi nehézlégzés, a kiegészítő légzőizmok használata, hangos zihálás, normális vagy korlátozott Gauss-csere
- III. Szakasz (súlyos): súlyos nehézlégzés, cianózis, a kiegészítő légzőizmok használata, sípoló légzés vagy légzési hiányosságok (néma tüdő), pulsus paradoxus (a tüdő túlinflációjával, ha a kapacitás másodpercenként 30-50 Hgmm).
diagnózis
Részletes kórtörténet (dohányosok kórtörténete - az asztmás betegek 39,2% -a Európában dohányzik)
A változó és/vagy a testmozgás okozta légúti elzáródás bizonyítéka tüdőfunkciós teszten (Lufu) keresztül
Fokozott nitrogén-oxid kilégzés: a kilélegzett NO, FeNO megnövekedett frakciója, milliomodrészekben mérve (>/- 20ppb)
Lufu: FEV1, FEV1/VC, PEF csökkent, megnövekedett légúti ellenállás, javult a béta-szimpatomimetikum inhalációja után (broncholízis teszt). Metakolin teszt a bronchiális hiperreaktivitás kimutatására.
Allergológiai lépésenkénti diagnózis (bőrszúrás teszt, specifikus IgE a szérumban, eozinofil granulociták és ECP a vérben és a köpetben nőtt, lásd még az extrinsic asztmát.
EKG: A jobb szív megterhelésének jelei
Labor.: Vérkép (megnövekedett eozinofil granulociták a vérben és a köpetben), ESR (CRP). Köpetvizsgálat
Megkülönböztető diagnózis
Szívelégtelenség/szív- és érrendszeri betegségek (tüdõgörgõdés)/szívkoszorúér-betegség
Törekvés, pl. B. Idegentestek
Neuromuszkuláris betegségek (a légzőszivattyú rendellenességei)
Fertőzés utáni rendellenességek (pl. Pertussis, bronchiolitis obliterans)
A légzés pszichoszomatikus rendellenességei (pszichogén hiperventiláció,
Más etiológiájú krónikus tartós köhögés
Krónikus obstruktív bronchitis emfizémával vagy anélkül (COPD)
Diffúz parenchymás tüdőbetegségek (beleértve exogén allergiás alveolitist, szarkoidot) tuberkulózis
Cisztás fibrózis (cisztás fibrózis)
A terápia általában
Az asztma kezelésének terápiás céljai:
Bármely asztma terápia célja az "asztma kontroll", ami a tünetek maximális mentességét jelenti. Fontos az ellenőrzött asztma állapotának elérése vagy fenntartása. A kontroll mértékének felmérésével meghatározzuk a terápia célját is.
Jegyzet: Minden betegnek meg kell kapnia egy írásos kezelési tervet (sürgősségi tervvel és a szükséges mentő gyógyszerekkel), valamint asztmával kapcsolatos képzést.
A következő terápiás célokat kell megcélozni a beteg korától és társbetegségeitől (GINA) függően:
- A lehető legjobb tüdőfunkció normalizálása vagy elérése, valamint a bronchiális hiperreaktivitás csökkentése;
- Az egészséggel és az asztmával kapcsolatos életminőség javítása;
- Az asztmával összefüggő mortalitás csökkenése.
A jobb összehasonlíthatóság érdekében az asztma 3 kontrollszintjét különböztetjük meg. Ezt a kezelési státuszt három havonta ellenőrizni kell (O'Byne PM et al. 2010):
- Ellenőrzött asztma
- Részben ellenőrzött asztma
- Ellenőrizetlen asztma
Nak nek Az asztma kontrolljának értékelése 4 kérdés elég. Az elmúlt 4 hétben volt:
- Az asztma kontroll fokozatai
- > Tünetek naponta kétszer hetente
- éjszakai ébredés asztmától
- Lazító gyógyszerek alkalmazása> 2x/hét tünetek esetén
- Az asztma miatti aktivitás korlátozása
- További kritériumok (a jövőbeni romlás kockázata)
- Károsodott tüdőfunkció (légúti elzáródás)
- A súlyosbodások előfordulása
(Értékelés: jól ellenőrzött = nincs teljesítve kritérium, részben ellenőrzött = 1-2 kritérium teljesült, nem ellenőrzött = 3-4 kritérium teljesült)
Belső terápia
Ha az asztmás roham kiváltó mechanizmusát gyógyszerek blokkolhatják, akkor gyógyszeres terápia javallt. A legfontosabb antiasthmatikumok inhalációs alkalmazásra állnak rendelkezésre.
Megjegyzés: Ha egy hatóanyagnak többféle beadási formája van, akkor az inhalációt kell előnyben részesíteni.
A gyógyszerek a következőkre oszlanak:
- Igény szerinti terápiák a gyors tüneti terápiához
- és
- Hosszú távú terápiák
Igény szerinti terápiák a gyors tüneti terápiához:
- SABA = rövid hatású béta-2 agonista: gyors hatású béta-2 szimpatomimetikumok. Ezek közé tartozik: fenoterol, szalbutamol, terbutalin és az elhúzódó formoterol.
- Inhalatív rövid hatású béta-2 szimpatomimetikumok (SABA) és antikolinerg szerek rögzített kombinációként: fenoterol és ipratropium
- Teofillin (cseppek vagy oldat = hatóanyagok gyors felszabadulását biztosító készítmények)
- Inhalált kortikoszteroidok (ICS = inhalációs kortikoszteroidok): Beclometason, Budesonid, Fluticason és mások.
- LABA = hosszú hatású béta-2 agonista: inhalációs hosszú hatású béta-2 szimpatomimetikumok. Ezek közé tartozik: formoterol, szalmeterol.
- Leukotriénreceptor antagonista (LTRA): Montelukast
- Kombinált készítmények ICS/LABA: formoterol/beklometazon, formoterol/budezonid, szalmeterol/flutikazon. Nagyobb betegcsoporton (n = 4176) végzett hosszú távú vizsgálatok azt mutatták, hogy a kombinált terápia jelentősen csökkentette az inhalált glükokortikoszteroidok mennyiségét (Bateman 2018).
Egyéb gyógyszerek (csak indokolt esetben alkalmazhatók): Szisztémás glükokortikoszteroidok
Teofillin (nyújtott felszabadulású készítmények)
Omalizumab: Anti-IgE kezelés monoklonális antitesttel: Az omalizumab felnőttek és 6 évesnél idősebb gyermekek számára súlyos, tartósan (IgE által közvetített) allergiás asztmában.
Dupilumab: A teljesen humanizált monoklonális anti-interleukin 4/13 receptor antitesttel végzett kezelés nagymértékben sikeres volt egy nagy RCT-ben, szignifikánsan alacsonyabb exacerbációs rátával és csökkent glükokortikoid-fogyasztással (Castro et al. 2018).
SCIT: A jelenlegi vizsgálatok szerint a szigorú jelzést, mivel az asztma hatékonysága nem erősítette meg. A SCIT ellenjavallt kontrollálatlan vagy súlyos asztma esetén, amikor a FEV1 a célérték 70% -a (felnőtteknél). Stabil allergiás asztma esetén (FEV1> 70% felnőtteknél) a SCIT kezelési lehetőségnek tekinthető az allergének elkerülése és a farmakoterápia mellett.
Megjegyzés: Alapvetően az immunterápia nem helyettesíti a hatékony asztmás gyógyszeres terápiát.
| ICS alacsony dózis | ICS alacsony dózis + LABA vagy ICS közepes dózis | ICS közepes/nagy dózis + LABA | ICS közepes/nagy dózis + LABA + orális kortikoszteroidok a kontrollhoz szükséges legalacsonyabb dózisban | |
| vagy: LTRA | alternatív megoldásként: ICS alacsony dózis + LTRA; vagy ICS alacsony dózis + ret. Teofillin | Ha szükséges + LTRA, ret. Teofillin | IgE által közvetített asztma esetén: omalizumab | |
| RABA, ha szükséges | a LABA = LTRA +/vagy ret. Teofillin | |||
| RABA = gyorsan ható béta agonista, ICS = inhalált glükokortikoid, LTRA = leukotrién receptor antagonista, LABA = hosszú hatású béta agonista | ||||
Megjegyzés: Bármely drogkezelés előtt fontos, hogy kerülje el vagy kapcsolja ki az elismert etiológiai káros anyagokat.
Korábbi tanulmányok az anti-interleukin-5 terápiáról bronchiális asztmában monoklonán antitestekkel nem voltak kielégítőek.
Rendeljen terápiát
Stratégiák a tünetek kezelésére és a kockázati tényezők elkerülésére (lásd még bronchiális asztma és megelőzés)
-
Betegképzés minden beteg számára (különösen gyermekek és serdülők vagy családjaik számára is), a tünetek kezelésének és a kockázat csökkentésének stratégiáinak megismerésével. A cél a jó klinikai asztma-szabályozás lehetővé tétele a tünetek figyelemmel kísérésével (csúcsáramlás mérések), fizioterápiás intézkedések megtanulásával és megfelelően adaptált kezelési módok elsajátításával (terápiás terv, inhalációs technikák elsajátítása).
Az asztmás betegek többsége csak nagyon hatékony inhalálószerek alkalmazásával érheti el az asztma jó kontrollját. Ennek előfeltétele az egyik kiválasztása megfelelő inhalátor és alapos képzés az inhalációs technológiában. A betegek több mint 20% -a kritikus inhalációs hibát követ el, ezért valójában "kezeletlennek" kell tekinteni. A mért dózisú aeroszolok vagy a Respimat megköveteli, hogy a beteg koordinálja a gyógyszer felszabadulását a légzéssel. A por inhalációja viszont elegendő szívást igényel a gyógyszer felszabadításához az inhalátorból. Mérett dózisú inhalátorokkal a távtartók további használata javíthatja a hörgők lerakódását, ezért használatukat súlyos formában kell megfontolni.
Egyéni asztma cselekvési terv készítése
Allergiás asztmában: elkerülési stratégiák az allergének elkerülése révén, amennyire csak lehetséges.
Tippek)
A SIT enyhe allergiás bronchiális asztma (1-2 fokozat) kezelésére ajánlott.