Celiac betegség (glutén intolerancia) - FETeV
Már 1888-ban Samuel Gee leírta a cöliákia, más néven sprue klinikai képét. Beszámolt a "lisztérzékenységről", egy emésztési rendellenességről, amely főleg a gyermekeket érintette. Csak az 1950-es években H.W. A búzafehérje glutén alkoholos frakcióját - a gliadint - vastagnak kell kiváltani. Ezt követően gluténmentes étrenddel ellátott terápiát fejlesztettek ki. Ha megfigyelték őket, a betegség minden tünete eltűnt.
Szinonimák és egyéb helyesírások
- Glutén intolerancia
- Glutén által kiváltott enteropathák
- Sprue
- angol: cöliákia
frekvencia
A lisztérzékenységet egyre inkább diagnosztizálják, különösen felnőttkorban. Nagyobb szűrővizsgálatok azt mutatták, hogy a lisztérzékenység Európában 1:50 [Loh 2007] és 1: 100 [Tom 2004] között van. A sok atipikus vagy enyhe tünet miatt azonban a be nem jelentett esetek száma még magasabbnak tűnik. A prevalencia más régiókban változhat: Írországban 1: 300. A nőket gyakrabban érinti, mint a férfiakat. Ez a betegség nem fordul elő Japánban és a Szaharától délre fekvő Afrikában.
Okok és kockázati tényezők
Ennek a betegségnek a kiváltó oka nem a teljes kiőrlésű, hanem csak bizonyos gabonafehérje-frakciók, amelyek felszabadulnak az emésztés során. Ezek a gliadin a búzában és a rozsban, az hordein az árpában és az avenin a zabban. A búzában található gliadin a legagresszívebb fehérje, és a legtöbb panaszt okozza.
Genetikai tényezők
2005-ben leírtak egy permeabilitási gént a 19. kromoszómán (MYO IXB) [Mon 2005], amely egyes cöliákiás betegeknél (2,3-szoros rizikójú homozigóták) biztosítja, hogy a gliadin könnyebben átjuthasson a vékonybél sejtjei között, és ezáltal kiválthassa az immunreakciókat. Azonban a hajlam 40% -a megtalálható a HLA II. Osztályú DQ2 és DQ8 antigénekben.
A 6. kromoszómán lévő MHC-molekulák génjei szintén fontos szerepet játszanak. Az eddigi legerősebb asszociáció a HLA-DQ2 szerológiai markerrel, egy MHC II. Osztályú molekulával áll fenn. A vizsgált populációk körülbelül 95% -a mutatta ezt a genotípust. Ez az eredmény a lakosságtól függően változik. A lisztérzékenység kialakulásának kockázata a megfelelő génképzéssel rendelkező hordozó esetében körülbelül 40-szeresére nő. A megfelelő allélt nem találták csak néhány betegnél.
Betegségek
A lisztérzékenységet a mögöttes neurológiai betegségben szenvedő betegek 35% -ában is megállapították [Had 1996].
Kiváltó tényezők
A legújabb kutatások két olyan anyagra utalnak, amelyek a jelek szerint elősegítik a szervezet pusztító reakcióját. Ezek a test saját interleukin-15 hírvivő anyaga és az A-vitaminból képződő retinsav anyag [DeP 2011]. Jelenleg kutatások folynak annak megállapítására, hogy ezekből a megállapításokból milyen mértékben lehet gyógyszert kifejleszteni. Az anyagcserében lévő két anyag összetett hatásmódja miatt azonban ez mellékhatások nélkül nem lenne hatékony.
Egyéb tényezők
Eddig csak környezeti tényezőkről, étkezési szokásokról vagy fertőzésekről mint ok-okozati tényezőkről lehet spekulálni.
Formák és tünetek
Marsh osztályozása szerint négy különböző szakasz felosztható szövettanilag [1992. márc.]; [Obe 1999]. A 0. stádiumot az intraepithelialis limfociták (IEL) növekedése jellemzi (> 40 limfocita/100 hámsejt) egy egyébként normális vékonybél nyálkahártyával.
Ezt követi a hiperplasztikus szakasz (1. szakasz), amelyben> 40 IEL és kripta hiperplázia következik be, de a villusok összecsomósodása nem következik be. A destruktív stádiumot megnövekedett IEL, kripta hyperplasia és villus atrophia jellemzi (2. stádium). Az utolsó szakaszban teljes villus atrófia van kriptahiány nélkül és gyakran normális IEL (3. szakasz).
Egyéb tanfolyamok
A klasszikus cöliákia mellett egyre gyakrabban figyelhetők meg a cöliákia atipikus, csendes és látens formái [Fer 1993]. Ide tartoznak elsősorban a „néma” vagy „potenciális” coeliakia.
"Néma" lisztérzékenység esetén általában nagyon kevés klinikai tünet jelentkezik vagy egyáltalán nincs. Ugyanakkor vannak klasszikus szövettani duodenális elváltozások és klasszikus antitestminta [Kor 2000].
"Potenciális" cöliákia esetén a villus-kripta szerkezetében semmilyen változás nem történik. Mindazonáltal feltételezzük, hogy ezek a betegek legalább hajlamosak a lisztérzékenységre. A villus sorvadása azonban később kialakulhat.
Tünetek
A lisztérzékenységben szenvedő betegek tünetei nagyon eltérőek, és a súlyos klinikai képektől olyan klasszikus tünetekkel járnak, mint a B. hasmenés, fogyás, hiánytünetek és puffadás a bél csendes lefolyásáig.
A villus atrófia mértékétől függően a mikro- és makrotápanyagok károsodott felszívódása a vékonybélből (felszívódási zavar) többé-kevésbé kifejezett. A tünetek az érintett személy életkorától és a betegség időtartamától függenek. Általában nem egyszerre fordulnak elő, és gyakran viszonylag nem specifikusak.
A hosszú távú megfigyelések miatt a betegség egyre kevésbé jelenik meg az emésztőrendszer tiszta betegségeként. A legfrissebb eredmények inkább egy olyan szisztémás betegségre utalnak, amelyben szinte minden szerv érintett lehet. Ennek oka valószínűleg egy immunológiai genezis.
Egyes cöliákiás betegek a vékonybél nyálkahártyájának károsodása miatt laktázhiányban szenvednek. Az emésztő enzim laktáz felelős a laktóz glükózzá és galaktózzá bomlásáért, és ha nem termelődik kellő mértékben, laktóz intoleranciát okoz. A vékonybélbolyhok fokozódó regenerációjával a laktáz aktivitása normalizálódik.
Végül a megzavart vékony és vastagbélflóra kóros fermentációs folyamatokat eredményez, vérszegénység és osteopenia dominál. A kezeletlen cöliákia ritka eseteiben akut bélvérzés lép fel.
Kórélettan
A normális és egészséges vékonybél nyálkahártyáját ujj alakú kiemelkedések, a villi jellemzik. Ez a szerkezet a nyálkahártya felületének nagyítását szolgálja a makro- és mikrotápanyagok elegendő felszívódása érdekében. A lisztérzékenységben szenvedők esetében viszont a glutént tartalmazó ételek fogyasztása ellapítja a vékonybél felületét és lebontja a villákat (villus atrophia).
A vékonybél nyálkahártyája már nem képes továbbítani a makrot és a mikroelemeket a vérbe. Ha a glutén expozíció hosszabb ideig fennáll, a vékonybél nyálkahártyájának felületi vesztesége olyan nagy, hogy elégtelen lehet a vitaminok (folsav, K- és D-vitamin) és ásványi anyagok (vas, kalcium, foszfát, cink, magnézium) mennyisége. Végső soron a test energiaellátása, fehérje és esszenciális zsírsavak is veszélyben vannak.
A cöliákia patogenezise az exogén hatások, a genetikai és immunológiai tényezők, valamint a helyi gyulladásos mechanizmusok szabályozásának komplex kölcsönhatását foglalja magában. A glutén alkoholban oldódó frakciója, a nagy molekulatömegű gliadin, a glutamintartalmú 4 alcsoportból áll: α, β, γ, δ. Minden egyes polipeptidlánc immunogén hatást fejthet ki, és a vékonybél nyálkahártyájában egy sejt által közvetített citotoxikus reakció révén kiválthatja a bélelváltozásokat.
Bizonyos stresszek, például fertőzések, műtétek vagy terhesség esetén a gliadin anyag egyre inkább átjuthat a bél nyálkahártyáján. Ezt dezaminálják a bélfalban specifikus enzimek (szöveti transzglutamináz) és a makrofágok speciális receptoraihoz (HLA-DQ2 vagy -DQ8) kapcsolva [Kon 2005]. Ez viszont aktiválja a limfocitákat, amelyek az immunválasz két különböző kaszkádját indítják el. Egyrészt megkezdődik a specifikus antitestek (endomiziális antitestek, szöveti transzglutamináz antitestek vagy antigliadin antitestek) termelése, másrészt a vékonybél nyálkahártyája károsodik (a vékonybél bolyhainak sorvadása).
Következmények és szövődmények
A lisztérzékenységre az egész életen át tartó túlérzékenység a sokféle gabonafélében található gluténfehérjével szemben. A villiák gyulladása és sorvadása, valamint az ecset határának elvesztése károsíthatja a vékonybél nyálkahártyáját. Ezenkívül a tünetek kialakulhatnak vas, folsav, K- és D-vitamin, kalcium, foszfát, cink vagy magnézium hiányából is.
Az étkezési zsírok elégtelen felszívódása steatorrhoához vezethet. A fel nem szívódott zsírsavak oldhatatlan kalciumszappanokat is képezhetnek a kalciummal.
A cöliákia szövődményei, például a törött csontok [Lud 2007a] és a limfómák [Cat 2002] csak nagyon késői diagnózis vagy súlyos táplálkozási hibák esetén fordulnak elő. A diétás refrakter kezelés valamivel kevesebb, mint 2% -ban fordul elő, ami a lymphoma jelentősen megnövekedett kockázatával jár.
A megnyilvánulás formái
Dermatitis herpetiformis Duhring
Itt gyakran szimmetrikusan viszkető hólyagok jelennek meg, különösen a könyökön, a térden és a fenéken. A mikroszkóp alatt szemcsés IgA-lerakódások láthatók a dermo-epidermális csomópont területén. Ennek oka valószínűleg egy autoantigén - az epidermális transzglutamináz, amely szoros kapcsolatban áll a szöveti transzglutaminázzal [Sár 2002]. A bőrtünetek visszafordíthatók gliadinmentes étrend alatt [Koo 2000].
További formák a krónikus vashiányos vérszegénység, a transzaminázok regresszív növekedése gluténmentes étrend bekövetkezésekor, csontritkulás és egyéb betegségek [Fas 2001]. A gluténmentes étrend betartásakor ismét normalizálódó jelentősen megnövekedett terhességmegszakítási arány nem eléggé ismert. A neurológiai kísérő betegségeket, például a polineuropátiákat [Lud 2007b] eddig nem vették kellően figyelembe.
Gyakori társbetegségek
csontritkulás
A cöliákiás betegeknél gyakran csökken a csontsűrűség [Wal 1995]. A kezelés után ismét megközelítik a normális értékeket, különösen gyermekeknél [Ard 2003]. A törési kockázat csak mérsékelten növekszik [Tho 2003]. A kezeletlen cöliákia viszont a csontsűrűség csökkenéséhez vezet [Mus 1999].
A csökkent kalciumfelszívódás másodlagos hyperparathyreosisot eredményez. Ez az 1alpha-hidroxiláz enzim stimulálásához vezet, amelynek reakciója az aktív D3 vitamint eredményezi. Ha a D3-vitamin hibás enterocitákkal találkozik deaktivált D3-vitamin-receptorokkal és a D-vitamin transzportfehérjék csökkent expressziójával, katabolikus csontanyagcsere következik be [Car 1988].
Autoimmun betegség
Az autoimmun betegségek és a lisztérzékenység összefüggése is ismert. Az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás, az I. típusú cukorbetegség és a reumás ízületi gyulladás az esetek kb. Az autoimmun betegségek előfordulása a glutén expozíció időtartamával növekszik [Ven 1999]. Feltételezzük, hogy az autoimmun betegségeknél a celiakia fokozott előfordulási gyakoriságának oka a genetikai tényezők és az immunrendszer károsodása [Jae 2001].
Különösen magas a betegség előfordulása szelektív IgA-hiányban szenvedő betegeknél. Az általános populációval ellentétben ezeknél a betegeknél 10-15-ször nagyobb valószínűséggel alakul ki celiakia. A bélnyálkahártya károsodásának következtében a fontos tápanyagok felszívódása nem megfelelő. Az egyetlen kezelési lehetőség az egész életen át tartó gluténmentes étrend.
Diagnózis
A lisztérzékenységet csak a tipikus hasi panaszok, például hasmenés, ritkábban hasi fájdalmak által érintettek körülbelül 1/3-án diagnosztizálják. Többnyire olyan nyomok vezetnek a diagnózishoz, mint a lisztérzékenységben szenvedő családtagok, vashiányos vérszegénység, csontritkulás, súlycsökkenés vagy a nyombélből származó biopsziák szűrése a gasztroszkópia során.
Ezenkívül észrevehetőek olyan tipikus makroszkopikus változások, mint a mikronoduláris mintázatok, a mozaikszerű felületek, a bevágott redők, a Kerckring-féle redők redukálása vagy hiánya, amelyekre a lisztérzékenység diagnózisát a későbbiekben végzik.
Korai diagnózis
A korai diagnózis tekintetében most javulást mutatnak. Szűréseket kínálnak antitest tesztekkel, például endomíziális antitestekkel és szöveti transzglutamináz antitestekkel. A differenciált diagnózis azonban még mindig a vékonybél biopsziákon alapszik. Az ESPGAN-kritériumok [Eur 1990] alapján gluténtartalmú ételek alatt bizonyíték van a vékonybél nyálkahártyájának villagysorvadására, amely gluténmentes étrend mellett javul. Ezenkívül kimutatható bizonyos cöliákia-specifikus antitestek, például IgA anti-endomysium [Cho 1983] vagy IgA szöveti transzglutamináz a szérumban [Die 1997], amelyek gluténmentes étrenddel normalizálódnak.
A pontos diagnózis érdekében a nyombélrészből legalább 3 biopsziát kell készíteni; kétes esetekben (látens vagy potenciális coeliakia) 2 biopsziát is vesznek a duodenális izzóról.
Vékonybél biopszia
A vékonybél biopszia az egyetlen meggyőző, elismert vizsgálati módszer. Egy vékony csövön lévő kis fémkapszula segítségével egy kis szövetmintát veszünk a vékonybél legfelső részéből. Ez lehetővé teszi a vékonybél nyálkahártyájának közvetlen vizsgálatát.
Celiacia esetén a biopszia a bélbolyhok zsugorodását és a vékonybél hámjában a limfociták számának növekedését mutatja (> 40 IEL/100 hámsejt). A szövettani értékelést a Marsh-kritériumok alapján kell elvégezni, a Marsh 3a - 3c-nek pedig a lisztérzékenység diagnózisának felel meg.
Antitest diagnosztika
A diagnózist a vérben lévő antitest teszt (gliadin antitestek, endomysium antitestek, retikulin antitestek) segítségével lehet felállítani. Egy másik lehetőség a gliadin elleni tipikus antitestek kimutatása a vérben. A negatív antitest teszt nem zárja ki a lisztérzékenységet, mivel nem minden érintett személynél alakul ki speciális gliadin antitest a vérben.
A Gliadin antitestek felnőttkorban rendkívül megbízhatatlanok, ezért nem szabad önmagukban használni őket. Specifikus antitestek (endomiziális, szöveti transzglutamináz antitestek) téves diagnosztizálását az érintettek kevesebb mint 10% -ánál végezhetjük el, akiknek immunglobulin A-hiányuk van [McM 1991].
Laboratóriumi diagnosztika
A vérparaméterek vizsgálata során gyakran kiderül a vas-, B12-vitamin- és K-vitaminhiány okozta vérszegénység, amely vérzésre hajlamos, valamint cink-, kalcium- és magnéziumhiányt okoz
Racionális diagnosztika
A lisztérzékenység gyanúja szempontjából a legracionálisabb stratégia a költséghatékonyság (a legjobb diagnosztikai hozam és a legalacsonyabb költségek kombinációja) szempontjából a szöveti transzglutamináz antitestek, és ha pozitív, a gasztroszkópos duodenális biopszia meghatározása [Dor 2008]. Tanulmányok kimutatták, hogy a korai diagnózis a néma cöliákia esetén is hasznos lehet a súlyos szövődmények elkerülése érdekében [Rub 2009].
Differenciáldiagnosztika
A vékonybél nyálkahártyájának nem túl specifikus szövettana miatt lehetséges differenciáldiagnózisok, például:
- Ételallergia (különösen tehéntej és szójafehérje)
- A bélrendszer fertőzései (a nyálkahártya hasonló károsodása)
- autoimmun emésztőrendszeri betegségek
- Immunhiány, AIDS
- Transzplantátum kilökődési reakciók
- Besugárzás vagy citotoxikus gyógyszerekkel történő kezelés
- rendkívüli alultápláltság
- A csecsemő mikrovillus atrófiája
- cisztás fibrózis
- veleszületett hasnyálmirigy-elégtelenség
- veleszületett bélenzimhibák (laktázhiány)
- Crohn-betegség
- Whipple-kór
terápia
A gyógyszeres terápia egyes formáit jelenleg tesztelik, például enzimatikus terápiát a gliadin immunológiailag aktív epitópjainak lebontására [Sha 2002] vagy a bélpermeabilitás stabilizálását az AT-1001-gyel [Pat 2007]. Eddig azonban egyetlen terápiás forma sem mutatott klinikai sikert.