Chorioamniotitis - koraszülés és az újszülött fejlődése
Chorioamnionitis - koraszülés és újszülött fejlődés
Első közzététele: 2018. június 23
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Peri.2.2.2018.1811
Absztrakt
A chorioamnionitis a terhesség fontos szövődménye, anyai, perinatális és hosszú távú következményekkel jár. Az anyák kimenetelei közé tartoznak a szülés utáni fertőzések, a szepszis, míg a perinatális és újszülöttkori eredmények között szerepel a koraszülés, az újszülöttkori szepszis, a kardiorespirációs, a neurológiai és a vesebetegségek. A koraszülés a szülészet egyik legfőbb problémája, különösen az újszülöttek morbiditásával és mortalitásával kapcsolatos perinatológiai szempontból. A korioamnionitis a koraszülés oka. A szubklinikai szövettani chorioamnionitis előfordulása sokkal magasabb a koraszülöttnél: 50% 24–28. Héten, 30% 28–32. Héten, 20% 33–36. Héten és 10% több mint 37 héten. Az intra-amniotikus fertőzés (klinikai chorioamnionitis) nagyobb valószínűséggel fordul elő olyan terhességeknél, amelyeket bonyolultabb a membrán idő előtti repedése 37 hétnél rövidebb idő alatt: 40% 28 hónapnál kevesebb, 20% 28-34 hétnél, 5% pedig több mint 37 hét.
Összegzés
A chorioamniotitis a terhesség fontos szövődménye, anyai, perinatális, de hosszú távú következményekkel is jár. Az anyára gyakorolt hatások közé tartoznak a szülés utáni és a szepszisfertőzések, míg a perinatális és újszülöttkori fertőzések közé tartozik a koraszülés, az újszülöttkori szepszis, a kardiorespirációs, neurológiai és vesebetegségek. A koraszülés a szülészet, különösen a perinatológia egyik fő problémája, hogy részt vesz az újszülöttek morbiditásában és halálozásában. A korioamniotitis a koraszülés oka. A szubklinikai szövettani chorioamniotitis előfordulása koraszülötteknél jóval magasabb: 50% 24–28 héten, 30% 28–32 héten, 20% 33–36 héten és 10% több mint 37 héten. hétig. A klinikai chorioamniotitis gyakrabban fordul elő olyan komplikált terhességekben, amelyeknél a membrán idő előtt 37 percnél rövidebb időn belül szakad meg: 40% 28 hónapnál kevesebb, 20% 28-34 és 5% több mint 37 héten át.
A koraszülés nagy kihívást jelent a perinatális orvoslás számára, amely a fejlett országokban a perinatális halálozás több mint 70% -át teszi ki (kivéve a születési rendellenességekkel összefüggő haláleseteket). Azok a csecsemők, akik túlélik a koraszülést, hajlamosak a kardiorespirációs állapotokra, a mentális retardációra és az agyi bénulásra, a teljes idejű csecsemőkhöz képest.
A koraszülés a terhesség 37. hete előtti születés; a 34. és 36. hét és a terhesség 6. napja között zajló születéseket késői koraszüléseknek, a 33. és 6. terhességi napot megelőzőeket pedig korai koraszüléseknek nevezzük.
A fejlett országokban a koraszülések előfordulási gyakorisága az összes születés 7,6% -a és 12% -a között mozog, míg a kevésbé fejlett országokban a koraszülések aránya az összes születés ≥15% -a. Riasztó módon az incidencia tovább növekszik. Az Egészségügyi Világszervezet becslése szerint világszerte összesen 15 millió koraszülött és 1 millió éves halálozás közvetlenül összefügg velük (1) .
Míg az orvostudomány fejlődése javította a koraszülöttek túlélését, ezek a perinatális ellátás fejlődésének közvetlen következményei, amelyek magukban foglalják a glükokortikoidok antenatalis alkalmazását a magzat korai érlelésében, posztnatális felületaktív terápiát a tüdőfunkció optimalizálása érdekében, valamint a Az újszülöttek újraélesztése kevésbé invazív, a korai születési ráta nem csökkent. Fontossága ellenére a koraszülés etiológiája nem teljesen ismert (2) .
A koraszülés legfontosabb tényezői között szerepel a spontán koraszülés, a többes terhesség, az asszisztált reprodukció, a membránok idő előtti megrepedése, a terhességben fellépő magas vérnyomás-rendellenességek (pl. Preeclampsia), az intrauterin növekedés korlátozása, a szülés előtti vérzés, a különböző állapotok (pl., méhnyak inkompetenciája, méh fejlődési rendellenességei), méhen belüli gyulladás/chorioamniotitis (3) .
A chorioamniotitis a chorion, az amniosis és a placenta intrauterin gyulladása (általában bakteriális fertőzés okozta). Előfordulása fordítottan arányos a terhességi korral, ezért részt vesz a legtöbb korai koraszülésben. Így a chorioamniotitis a koraszülöttek 40-70% -át bonyolítja, korán elszakadt a membrán, és a koraszülöttek 1-3% -át (4), és a koraszülések 20% -ának közvetlen oka.
Számos kockázati tényező létezik a chorioamniotitis számára, ideértve a hártya szakadásának hosszabb időtartamát, elhúzódó vajúdást, semmisséget, afroamerikai etnikai hovatartozást, belső munkafigyelést, többszörös hüvelyi vizsgálatot, meconium magzatvizet, dohányzást, alkohollal vagy kábítószerrel való visszaélést, epidurális érzéstelenítés, hüvelyi kolonizáció különféle mikroorganizmusokkal vagy nemi úton terjedő nemi szervi fertőzések (4) .
A chorioamniotitis klinikailag megnyilvánulhat anyai lázzal (> 37,8 ° C), leukocitózissal (> 15000-18000 leukocita/µL), anyai tachycardia (> 120 ütés/perc), magzati tachycardia (> 160-180 ütés/perc), méh érzékenysége, megváltozott hüvelyváladék és a membrán idő előtti repedése. Az erősen virulens organizmusok valószínűleg a chorioamniotitis klinikai formáját okozzák (5) .
Alternatív megoldásként a chorioamniotitis szubklinikai lehet, a manifesztáció leggyakoribb formájának tekinthető, és szövettanilag a chorion, az amniosis és a placenta gyulladása határozza meg. A szövettani chorioamniotitis alacsony virulenciájú mikroorganizmusokkal társul.
A 30 hetes terhesség előtti születések általában szövettani chorioamniotitishez társulnak. A szövettani diagnózist a szülés után a membrán, a köldökzsinór (keresztmetszet) és a placenta gyulladásos sejtjeinek szemikvantitatív értékelésével állapítják meg.
Az intraamniotikus tér klinikai fertőzése jelzi az azonnali antibiotikus kezelést és a születést. A magzat és az anya viszonylag védtelen a kialakuló fertőzéstől; az anyai immunrendszer nem léphet be a magzati szintbe és éretlen immunrendszerébe. Bár a fertőzés kezdetben arra ösztönzi a méhet, hogy elutasítsa azt (például a vajúdást), a citokinek vagy az endotoxinok koncentrációja eléri azt a pontot, ahol a myometrikus funkció sérül. Magzati halál, anyai szepszis és anyai halál bekövetkezhet. Bár ezek a drámai helyzetek viszonylag ritkák, az intraamniotikus fertőzés számos szövődményhez társul.
A chorioamniotitisnek kitett legtöbb esetben szisztémás gyulladásos válasz alakul ki, amelyet magzati gyulladásos válasz szindrómának (FIRS) neveznek. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a magzat közvetlen kapcsolatban áll a fertőzött magzatvízzel és/vagy a gyulladásos sejtek uteroplacentális keringésből történő átvitelén keresztül.
A FIRS kétféle formába sorolható: klinikai vagy szubklinikai. A klinikai FIRS-t az interleukin-6 magzati plazmaszintje határozza meg, amely nagyobb, mint 11 pg/ml, míg a szubklinikai formát szövettanilag a magzati gomba és a vasculitis jelenléte határozza meg (6) .
A mikrobiális flóra többféle módon is behatolhat a magzatvízbe. A baktériumok inváziójának leggyakoribb módja a hüvelyből és/vagy a méhnyakból felfelé vezető út, amely korlátozott kezdeti invázióhoz vezet a magzatvízben. A mikroorganizmusok szaporodnak a magzatvízben, majd behatolnak a magzatvízbe. Súlyos esetekben choriodecidikus invázió is előfordulhat. A magzatvíz kolonizálásának egyéb módjai az invazív szülészeti eljárások során történő szennyeződés, például amniocentézis vagy chorionus villus mintavétel, hematogén disszemináció a placentán keresztül, valamint a peritonealis üreg retrográd inváziója a petevezetéken keresztül (7). .
A magzatvíz fertőzéssel leggyakrabban összefüggő mikroorganizmusok az Ureaplasma és a Mycoplasma fajok voltak, például az Ureaplasma urealyticum, az Ureaplasma parvum és a Mycoplasma hominis. A mikrobiális kimutatás terén elért legújabb fejlemények miatt különféle kevésbé ismert mikroorganizmusokat, mint például a Fusobacterium, a Sneathia és a Leptotrichia, kimutatták, hogy rendkívül érintettek a chorioamniotitis etiológiájában (8) .
Míg az intrauterin tér bakteriális inváziójának szerepét és mechanizmusait leíró adatok széles skálája létezik, a vírusok és gombák szerepét leíró adatok korlátozottak. Van néhány bizonyíték a magzatvíz vírusos és gombás inváziójának kimutatására az intrauterin gyulladás patogenezisében. Konkrétan citomegalovírust, parvovírust, adenovírust és Candida albicans gombás fenotípust detektáltak a magzatvízmintákban.
Vannak adatok arról is, hogy a hepatitis B vírusban szenvedő terhes nőknél nagyobb a koraszülés kockázata (9) .
A chorioamniotitis gyulladásos kaszkádot okoz, amely koraszüléshez vezet. A choriodecidikus térbe behatoló baktériumok endotoxinokat és exotoxinokat szabadítanak fel, amelyeket a leukociták, valamint a dendritikus, epitheliális és trofoblasztikus sejtek felületén lévő Toll-szerű receptorok (TLR) ismernek fel. Aktiválja az NF-κB-t, AP-1-et és a STAT-ot, amelyek citokineket és kemokineket, például interleukint IL-6, IL-1a, IL-1b, IL-8 és tumor-nekrózis-faktort α (TNF-α) termelnek. ), a decidua és a magzati membránokban. A gyulladásos citokinek serkentik a prosztaglandinok termelését, és megindítják a neutrofilek beszűrését és aktiválódását, ami a metalloproteázok szintézisét és felszabadulását eredményezi. A prosztaglandinok serkentik a méhösszehúzódásokat, míg a metalloproteázok méhnyak érését és a korioamniotikus membránok lebomlását okozzák, ami idő előtti repedéshez vezet (10) .
Az amnionban termelődő prosztaglandinokat általában a korionszövet által felszabaduló prosztaglandin-dehidrogenáz inaktiválja, megakadályozva ezzel a myometrium károsodását és a méhösszehúzódásokat.
A korionfertőzés gátolja a prosztaglandin-dehidrogenáz aktivitását, lehetővé téve a prosztaglandinok számára a myometrium elérését és idő előtti összehúzódásokat okozva.
Viszont a FIRS növeli a kortikotropin-felszabadító hormon (CRH) termelését mind a magzati hipotalamuszból, mind a placentából. A megnövekedett CRH stimulálja a magzat mellékveseit a kortizoltermelés fokozására, ami serkenti a placenta prosztaglandin szintézisét és ezáltal a myometrium kontraktilitását (11) .
A chorioamniotitis bizonyítékai és kísérleti modelljei arra utalnak, hogy az intrauterin gyulladás magzati szívelégtelenséghez vezethet. A méhen belüli gyulladás fokozott bal kamrai megfeleléssel/dilatációval járt; ezt úgy gondolják, hogy ez egy kompenzációs mechanizmus a bal kamra működésének fenntartására. A méhen belüli gyulladásnak/fertőzésnek kitett csecsemőknek alacsony a diasztolés és az átlagos nyomásuk.
A chorioamniotitisnek kitett csecsemőknél alacsonyabb a légzési distressz szindróma (SDR) és a bronchopulmonalis dysplasia (BPD) kialakulásának kockázata is.
Az SDR-t elsősorban a tüdő felületaktív anyagának hiánya okozza; így előfordulása fordítottan arányos a születési terhesség korával. Tachypnea, fokozott légzési munka, cianózis és a "fehér tüdő" radiológiai megjelenése jellemzi.
Ugyanakkor a magzatok méhen belüli gyulladásnak való kitettsége felgyorsítja a tüdő fejlődését és növeli a felületaktív anyag termelését (12). A DBP-t úgy definiálják, mint a kiegészítő oxigén szükségessége a születés utáni egy hónapnál hosszabb ideig, és leggyakrabban a korai koraszülés korai újszülötteknél tapasztalható (13). .
Koraszülötteknél a perinatális agykárosodás a fejlődés késleltetésének és az egész életen át tartó neurológiai rendellenességek, például retardáció, agyi bénulás és viselkedési hiányosságok fő oka (14). A gyulladásos citokinek iszkémiát és agykárosodást is okozhatnak, ami végül intraventrikuláris vérzéshez és periventrikuláris leukomalaciához vezethet.
Kimutatták, hogy a szövettani chorioamniotitis és a károsodott placenta perfúzió együttesen növeli a neurológiai és neurokognitív károsodás kockázatát, ami a korai koraszülésektől kezdve újszülötteknél a beszéd késésének és a halláskárosodás növekedésének 18 hónapos gyakoriságával jár. Ezenkívül a bakteriális és vírusos fertőzések okozta szövettani chorioamniotitis az autizmus spektrum rendellenességeinek és a skizofrénia megnövekedett kockázatával jár. A legújabb munka azt sugallja, hogy a rendellenességek tartósak (15) .
A legfrissebb bizonyítékok összefüggést mutatnak a chorioamniotitis és a koraszülött retinopathiája (RP) között. Magasabb arányú RP-t mutattak ki újszülötteknél azoknál az anyáknál, akiknek kórtörténetében chorioamniotitis volt, összehasonlítva a chorioamniotitis nélküli anyákkal, akiknél a retina fejlődésének közvetlen károsodása volt a hipotenzió okozta hypoperfúzió/ischaemia miatt (16) .
A chorioamniotitis vesére gyakorolt hatását bizonyító klinikai adatok korlátozottak. Korai membránrepedéssel rendelkező nők vizsgálatában a FIRS oligoamnioshoz társult. Mivel a magzati vizelettermelés a magzatvíz térfogatának egyik fő alkotóeleme, a vese működésének csökkentése javasolt, valószínűleg a vér újraeloszlásának következményeként (17). .
Az 1. táblázat rövid és hosszú távú újszülöttek morbiditását ismerteti terhességi életkor szerint (18) .
A chorioamniotitis a koraszülés egyik vezető oka, ezért jelentősen hozzájárul az újszülöttek morbiditásához és halálozásához, jelentős szerepet játszik a koraszülött újszülöttek különböző patológiákra való hajlamában.
További vizsgálatokra van szükség mind a patológia, mind az újszülött fejlődésében és funkcióiban bekövetkező változások megértésének megértése érdekében. A chorioamniotitis szűrése és az intrauterin fertőzésnek kitett koraszülöttek hatékony kezelési stratégiáinak meghatározása valószínűleg jobb rövid és hosszú távú prognózist nyújt.
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.