Cikk német; rzteblatt

A bariatrikus beavatkozások száma növekszik. Ennek a fejleménynek az orvosi, etikai és egészségpolitikai értékelése azonban ellentmondásos. A műtétnek szembe kell néznie a kialakulóban lévő nyilvános vitával.

A túlsúly és az elhízás németországi előfordulására vonatkozó jelenlegi adatok nem adnak okot arra, hogy mindent egyértelművé tegyenek. Igaz, hogy a "Felnőttek egészségének tanulmánya Németországban" (DEGS) első eredményei azt mutatják, hogy a túlsúlyos és elhízott felnőttek számának felfelé ívelő görbéje magas szinten laposra süllyed. De ez a stagnálás az egyszerű túlsúly (testtömeg-index [BMI] 25–29,9 kg/m 2) prevalenciájának enyhe csökkenéséből fakad, és az elhízás prevalenciájának egyidejű növekedésével (BMI ≥ 30 kg/m 2). A DEGS szerint Németországban a férfiak 23,3 százaléka és a nők 23,9 százaléka tekinthető elhízottnak (1). A túlsúly és az elhízás prevalenciája magas szinten stagnál a gyermekek és serdülők körében is (2); itt azonban további megkülönböztetésekre van szükség, különös tekintettel a rendkívül elhízott gyermekek és serdülők csoportjára. Egyetértés van abban is, hogy a Németországban a gyermekek és serdülők túlsúly és elhízás prevalenciájára vonatkozó, körülbelül 15 százalékos értékre vonatkozó jelenlegi adatok aggodalomra adnak okot (3).

A bariatriától az anyagcsere műtétig

Az elhízás sebészeti kezelésének kiterjesztésére való hajlam és a terápia ezen formájának a súlycsökkenéstől független további előnyeiről folytatott vita számos kérdést felvet. Az egészségügyi rendszer számára az erőforrások kérdése minden bizonnyal a napirend tetején áll. Eddig az egyre növekvő számú műtéttel az egészségbiztosító társaságok vonakodtak elfogadni a bariatrikus műtét költségeit. Nyilvánvaló, hogy az operatív intézkedésre pályázók százezreire tekintettel - még az irányelvek szigorú alkalmazásával is - itt szerepet játszanak a pénzügyi szempontok. Következésképpen különféle tanulmányok arra törekednek, hogy kiemeljék a bariatrikus műtétek hosszú távú költséghatékonyságát (12). Ezek a gazdasági kérdések azonban a bariatrikus műtét lehetőségeiről és kockázatairól szóló orvosi és immár etikai vita (13) tágabb kontextusában vannak.

A műtét melletti érvekben lényegében három pont kerül a terepre: legalább a rendkívül elhízott emberek magas terápiás potenciálja, (költség) hatékonysága és szenvedési szintje, akik ráadásul általában nem tehetők felelőssé jelentősen megnövekedett testtömegükért, és akinek ezért minden lehetséges orvosi segítséget meg kell adni (14). Másrészt vannak olyan kritikus álláspontok, amelyek az eljárás lehetséges szövődményeire és kockázataira, de mindenekelőtt a jelenleg nem megfelelő adathelyzetre utalnak, amely mindenesetre egy invazív és (részben) visszafordíthatatlan intézkedés jelentős kiterjesztése, hosszú távon nem kellően tisztázott következményekkel jár az anyagcserében, hanem pszichológiai szempontból is. Szemléltetésképpen hivatkozunk a bariatrikus betegeknél ismételten jelentett megnövekedett posztoperatív öngyilkossági arányra (15).

Ne redukáljon orvosi problémára

Ezenkívül a műtét ellen hivatkozunk az elhízás fokozatos orvosi kezelésére. Valójában akad néhány érv az elhízás kevésbé orvosi problémaként való megértése mellett, inkább társadalmi-gazdasági probléma, amely a különféle társadalmi fejlemények "epifániájaként" merül fel. Természetesen nem lehet ebből a bariatrikus műtét ellen alapvető érvet felépíteni, legjobb esetben arra figyelmeztetve, hogy gondosan megvizsgálják annak orvosi és (pszicho) társadalmi feltételeit és következményeit. Mindenesetre ennek vitathatatlan minimumkövetelménynek kell lennie a szakmai és nyilvános vitákban. Komolyan kell venni azonban, hogy egy olyan összetett jelenség, mint az elhízás, nem kezelhető egyszerűen egy dimenzióban, még akkor sem, ha a műtét jó hatékonyságára utalhat (16).

Etikai vita a gyermekek és serdülők között

Az utolsó kritikus érv a pszicho-oktató kísérő programok (vagy azok finanszírozásának) hiánya; ezek elengedhetetlenek a pozitív hatások stabilizálásához (17). Ez a pont különösen üres helyet jelöl a bariatrikus sebészet jelenlegi gyakorlatában. Mivel az egészségügyi ellátórendszer nem biztosít elegendő forrást a szükséges pszichológiai és egyéb támogatáshoz (műtét előtti és utáni). Ahol megfelelő intézkedéseket hajtanak végre, ezek általában további kiadásokat jelentenek az elhízási sebészeti kezelési központok számára, amelyeket nem lehet refinanszírozni vagy amelyek nem finanszírozhatók.

Míg a (szélsőséges) elhízás elleni műtéti intézkedések alapvető megfelelőségét a felnőttek nem vitatják alapvetően, és az orvosi és etikai viták általában a szükséges követelmények és határértékek meghatározására összpontosítanak, a gyermekek és serdülők esetében más a helyzet. A bariatrikus sebészeti intézkedéseket egyáltalán alkalmazni kell ebben a korcsoportban vitatottan vitatják. A szűkebb értelemben vett orvosi szempontok mellett itt kifejezetten normatív kérdések játszanak meghatározó szerepet.

Az orvosi etika egyik legfontosabb aspektusa a megalapozott beleegyezés problémája: Kiterjedhet-e a törvényes gyámok felügyeleti és döntéshozatali jogköre olyannyira, hogy magában foglalja az emésztőrendszer (visszafordíthatatlan) operatív változását, hosszú távú következményekkel, amelyek még nem voltak elég egyértelműek? Hány éves kortól és milyen módon kell bevonni az érintett gyermekeket és serdülőket a döntéshozatali folyamatba?

Ilyen kérdéseket kell feltenni más orvosi eljárásokról is. A bariatrikus műtétekben azonban nyilvánvalóan különösen virulensek, mivel szorosan összefüggenek az egyén testtömeg-befolyásolási képességének, az elhízás iránti felelősségének és a betegség "betegségértékének" észlelésével (18). Más szavakkal: a bariatrikus műtét elfogadásának mértéke mind a szakkörökben, mind a nyilvánosságban nem csekély mértékben függ azoktól a tényezőktől, amelyek (legalábbis szűkebb értelemben) nem orvosi jellegűek. Ez különösen, de nem kizárólag, a gyermekekre és serdülőkre vonatkozik. Összességében elmondható, hogy a bariatrikus műtét jól dokumentált hatékonyságára vonatkozó egyetlen hivatkozás önmagában nem elegendő a bariatrikus eljárások mennyiségi kiterjesztésének igazolásához.

Ha megnézzük a bariatrikus műtétekkel kapcsolatos jelenlegi vitát és helyzetet, akkor először széles körű konszenzusként kell hangsúlyozni, hogy van olyan (felnőtt) betegek csoportja, akik nemcsak nagy valószínűséggel részesülnek a bariatrikus műtétben, hanem olyanok is, akiknek nincs további terápiás lehetőségük ( több) létezik. Ennek fényében a szűkebb értelemben vett orvosi kérdések mellett, például a különböző műtéti eljárások differenciális indikációja mellett, legalább három közelgő kihívást lehet kiemelni az egészségügyi rendszer és az egészségpolitika szempontjából.

Három kihívás a jövő számára

Integrált terápiás megközelítések kidolgozása és kialakítása: A bariatrikus műtét, különös tekintettel a jól dokumentált hatékonyságára, nem önálló terápiás intézkedés. Ehelyett a műtéti beavatkozásokat konzervatív vagy pszichológiai jellegű pre- és postoperatív terápiákkal kell támogatni a terápia sikerének hosszú távú hatékonyságának biztosítása és a káros "mellékhatások" megelőzése érdekében. Ezen a ponton sürgősen szükség van egy rendszeres, integrált terápiás koncepció újrafinanszírozására, és ezt meg kell követelni az egészségügyi rendszertől. Mivel a pszichológiai modulokat magában foglaló interdiszciplináris megközelítésbe ágyazás nélkül a bariatrikus műtétet a jelenlegi helyzetnek megfelelően alig lehet felelősségteljesen végrehajtani.

A műtét indikációjának referenciaértékeinek meghatározása: A jelenleg érvényes irányelvek ésszerű határokat határoznak meg az elhízás műtéti terápiájának javallatához. Ezeknek a jelöléseknek az elmosódását vagy akár elmozdulását, mivel ezek elfogadhatónak tűnhetnek az „anyagcsere-műtét” címszó alatt, a helyzet jelenlegi állása szerint legalább szkeptikusan kell kezelni. A vizsgálatok jelenlegi állása szerint nem lehet érveket adni arra vonatkozóan, hogy az indikációs kritériumokat kiküszöböljék a szélsőséges elhízás vagy jelentős kísérő betegségek jelenlétéhez való kapcsolódásukról. Az ultima arány elképzelése továbbra is igazolt, bár feltehető, hogy miért kell minden betegnek először olyan terápián átesnie, amely valószínűleg nem lesz hatékony (hosszú távú), mielőtt nagy valószínűséggel hatékony kezelést kaphatna.

Bariatri műtét gyermekeknél és serdülőknél: Különösen az elhízási műtétnek az életmód alakítására gyakorolt néha jelentős következményei és a fent említett orvosi-etikai problémák miatt van értelme az ultima arány határának. Mivel ez egy olyan terület, amelyet a nyilvánosság nyilvánvalóan érzékenynek is érzékel, elkerülhetetlen a nyilvános vita ebben a témában. Igaz, hogy ebben a kérdésben különösen egyértelmű különbség van azok között, akik nagyobb reményeket fűznek a műtéthez, és azokhoz, akik ezt a műtéti területet szkeptikusnak vagy akár negatívnak tekinthetik. A gyermekekkel és serdülőkkel végzett műtéti beavatkozások prominens támogatóinak megfelelő, néha provokatívnak vélt kijelentései emellett felmelegíthetik a hangulatot itt (19). De ezeknek a tényeknek a megvitatása és minden bizonnyal más szempontok nincsenek megkerülve, amelyek párhuzamosak a bariatrikus műtétek mennyiségi bővülésével.

Hogyan idézzük ezt a cikket:
Dtsch Arztebl 2013; 110 (29/30): A 1429–31

Szerző címe:
Dr. Jens Ried
Kompetencia hálózat elhízás
Friedrich-Alexander-University Erlangen Nürnberg
II. Szisztematikus teológia (etika) elnöke
KochstraЯe 6
91054 Erlangen
[email protected]

@ Irodalom az interneten:
www.aerzteblatt.de/lit2913