Cisztás fibrózis - nem tuberkuláris; se Mycobacteria InfectoPharm; A tudás működik
A nem tuberkulózisos mikobaktériumok vékony, rúd alakú baktériumok. A kórokozók belégzéssel vagy evéssel és ivással jutnak be a szervezetbe. A tuberkulózissal szemben az emberről emberre történő átvitel nem ismert.
Valószínűleg a legismertebb mycobacterium a tuberkulózis, a Mycobacterium (M.) tuberculosis kórokozója. A híres orvos, Robert Koch 1882-ben fedezte fel a kórokozót Berlinben. Tizenhárom évvel később megkapta érte az orvosi Nobel-díjat. A leprát egy mycobacterium (M. leprae) is okozza.
A körülbelül 100 mikobaktériumfaj összes többi típusa atipikus vagy nem tuberkulózus mikobaktérium (NTM). További rövidítések a MOTT (az angol mikobaktériumok, kivéve a tuberkulózist) vagy az NTB (az angol nem tuberkulózisos mikobaktériumok).
Milyen tulajdonságok jellemzőek?
A nem tuberkuláris mikobaktériumok vékony, rúd alakú baktériumok, amelyek hossza 3-4 μm (mikrométer) és vastagsága 0,4 μm (összehasonlításképpen: egy haj körülbelül 100 μm vastag).
A mikobaktériumok aerobok, azaz H. oxigénre van szükségük a növekedéshez. Különbséget tesznek a gyorsan és lassan növekvő típusok között. Az utóbbiak felosztása 6–24 órát vesz igénybe. A betegséget okozó mikobaktériumok többsége ebbe a lassan növekvő csoportba tartozik.
A mikobaktériumok különlegessége nagyon stabil sejtfaluk. Viaszszerű anyagokat és speciális zsírsavakat tartalmaz, amelyek ellenállóvá teszik a savakat. Ezért "saválló pálcákról" beszélünk. Az anyagok cseréje a környezettel késik a mikobaktériumokban. Lassan veszik fel az ételt, és nem szaporodnak olyan gyorsan, mint más baktériumok. A mikobaktériumok hónapokig fertőző jellegűek maradhatnak. Ellenállnak a legtöbb antibiotikummal szemben.
Példák a gyakoribb nem tuberkulózisos mikobaktériumokra:
- M. avium
- M. intracellulare
- M. tályog
- M. kansasii
- M. malmoense
- M. xenopi
Hol fordul elő az NTM?
A nem tuberkulózisos mikobaktériumok többsége a környezetben szabadon élő baktériumként fordul elő a talajban és a vízben. A mikobaktériumokat az ivóvíz és még a tengervíz is elkülöníti. A szerves anyagok bomlástermékeivel táplálkoznak.
Hogyan kerülnek be a testbe?
A kórokozók belégzéssel vagy evéssel és ivással jutnak be a szervezetbe. A tuberkulózissal szemben az emberről emberre történő átvitel nem ismert. Ezért nincs jelentési kötelezettség.
Az NTM megtalálható a legyengült immunrendszerrel rendelkező emberek nyálkahártyáján is, pl. B. AIDS-es betegeknél.
Mely NTM fontos a cisztás fibrózisban (CF)?
A CF elsősorban a Mycobacterium abscessus (MABSC) és a Mycobacterium avium complex (MAC) kórokozókról szól. A jelenlegi értékelések azt mutatják, hogy a különböző betegcsoportok érintettek. A MAC nagyobb valószínűséggel fordul elő felnőtteknél és kevésbé beteg embereknél. A MABSC viszont gyakoribb a mérsékelt vagy súlyos tüdőbetegségben szenvedő gyermekeknél és serdülőknél.
Mely kockázati tényezők ismertek?
Az orvosok arra törekszenek, hogy kiderítsék, mely betegeknél nagyobb az NTM-fertőzés kockázata. Ha az Aspergillus fumigatus penész a köpetben van, akkor a M. abscessust is gyakrabban észlelik. Ugyanez vonatkozik a Stenotrophomonas maltophilia baktérium bizonyítékára.
Megvizsgálták azt a kérdést is, hogy a cisztás fibrózis hosszú távú terápiájának van-e hatása. Néhány évvel ezelőtt aggodalmak merültek fel az azitromicin antibiotikummal kapcsolatban. Laboratóriumi vizsgálatok során a kutatók kimutatták, hogy ez a gyógyszer megakadályozza, hogy a szervezet immunrendszerében lévő sejtek normálisan elpusztítsák a mikobaktériumokat. Ez növelheti az NTM kolonizáció kockázatát. Azitromicint szedő CF betegeknél azonban nem mutattak gyakoribb NTM fertőzést.
Olyan inhalációs gyógyszereket is tanulmányoztak, mint az alfa dornáz köptető enzim, az inhalációs gyulladáscsökkentő szteroidok és a Pseudomonas aeruginosa ellen hatásos antibiotikumok. Ezek azonban nem voltak kockázati tényezők az NTM fertőzés szempontjából.
Mennyire gyakori az NTM cisztás fibrózisos betegeknél?
Az NTM csak néhány cisztás fibrózisban szenvedő ember köpetében található. A lakott betegek aránya régiónként változik. Az Egyesült Államokban a betegek 7-13% -át érinti. Izraelben ez 23% volt 2008-ban. Ezzel szemben Európában a gyakoriság lényegesen alacsonyabb, 2–7%.
Az összes NTM-et együtt nézve a CF-ben szenvedő felnőttek köpetében lényegesen több NTM van, mint a gyermekekben. Egy francia tanulmányban a lányok népesebbek voltak, mint a fiúk.
Az általános populációhoz képest a nem tuberkulózisos mikobaktériumok körülbelül 1000-szer gyakoribbak a CF-ben. Az elmúlt években a fertőzési arány növekedése figyelhető meg különböző országokban. Ennek nem kell valódi növekedést jelentenie, ennek oka lehet a jobb mikrobiológiai monitorozás és diagnosztika is.
Mely panaszok és betegségek váltják ki az NTM-et?
A tuberkulózis kórokozóival ellentétben a nem tuberkulózisos mikobaktériumok gyakran nem okoznak betegséget, még akkor sem, ha az emberi nyálkahártyán találhatók. Vannak azonban olyan érintettek, akiknél az NTM olyan betegségeket is okoz, mint a tüdőgyulladás, krónikus tüdőbetegségek, bőrbetegségek, tályogok, valamint csont- és ízületi betegségek. Ez különösen érvényes az immunrendszer károsodása esetén.
A szervezetben a mikobaktériumok bizonyos gyulladásos reakciókat okoznak csomók (granulomák) kialakulásával. A késleltetett allergiás reakció (késői IV. Típusú) szintén jellemző a mikobaktériumokra. A tuberkulin teszt a tuberkulózis kimutatására ezen alapul. Ezzel szemben az NTM-mel végzett bőrvizsgálat nem nyújt megbízható információt.
Mi az NTM szerepe a cisztás fibrózisban?
A Mycobacterium avium és a M. abscessus a leggyakoribb nem tuberkulózisos mycobacteria cisztás fibrózisos betegeknél. CF-ben a legjelentősebb a M. abscessus tüdőbetegség. Az ezzel a kórokozóval való tartós fertőzések granulomatosus gyulladásos folyamatokhoz vezethetnek a tüdőben. Hozzájárulnak a tüdőfunkció gyorsabb romlásához.
Sok CF-betegnek nincs semmilyen káros hatása az NTM-re. Ez különösen akkor igaz, amikor - mint a legtöbb esetben - a baktériumokat csak egyszer vagy kétszer detektálják, majd ismét eltűnnek.
Statisztikailag elmondható, hogy ha a CF betegek krónikusan M. abscessus fertőzöttek, akkor tüdőfunkciójuk valamivel gyorsabban romlik, mint más cisztás fibrózisos betegeknél.
Mi lenne a tüdőtranszplantációval?
Tüdőtranszplantáció után a CF-betegeknél nagyobb az esély az NTM-fertőzésekre (egy vizsgálatban 14%), mint a többi szerv-recipiensre (4–9%). Ennek oka, hogy sok CF-es beteget műtét előtt kolonizálnak az NTM-mel. Ezenkívül azok a gyógyszerek, amelyek megakadályozzák a donor tüdő elutasítását, egyidejűleg elnyomják a test védekező képességét. Fennáll annak a veszélye, hogy a fertőzések ismét fellángolnak vagy fokozódnak.
Korábban az NTM fertőzés sikeres kezelése ezért gyakran előfeltétele volt a tüdőátültetésnek. Manapság, a kockázatok alapos mérlegelése után, az NTM-ben szenvedő betegek a legtöbb központban is várakozási listára kerülnek. Ugyanakkor megpróbálják kezelni a fertőzést a transzplantáció előtt és után. Optimális terápia mellett a műtét hosszú távú sikere a korábbi NTM-fertőzésben szenvedőknél nem kell rosszabb, mint a mycobacteriumok általi kolonizáció nélkül.
Az NTM igazolása?
Az NTM betegség diagnosztizálása nehéz lehet CF-ben, mivel a cisztás fibrózis tünetei nagyon hasonlóak az NTM tüdőbetegség tüneteihez. A tüdő röntgen- és komputertomográfiai (CT) eredményei szintén hasonlóak. Ezt mutatja egy esetjelentés is: egy felnőttnél csak azután diagnosztizálták a CF-t, hogy kifejlesztette az NTM-et.
Fontos diagnosztikai eszköz az NTM kimutatása köpetmintából vagy torkotamponból. Ez a laboratóriumban szokásos tenyésztési módszerekkel történik. Ez azonban nem könnyű, mert a táptalajt gyakran túlszaporítják a gyorsabban növekvő baktériumok, például a Pseudomonas aeruginosa (lásd „A kórokozók a cisztás fibrózisban” sorozat 1. részét). Ilyen esetekben a speciális tenyészközegek lehetővé teszik az NTM célzott keresését. Ezután tesztelik, hogy mely antibiotikumok hatékonyak a kórokozókkal szemben (rezisztencia teszt).
A laboratóriumban alkalmazott új módszerek a baktériumok genetikai ujjlenyomatán alapulnak. Ezáltal a tesztelés jobb és mindenekelőtt sokkal gyorsabb.
Kit kell átvizsgálni az NTM miatt?
A szakértők azt javasolják, hogy minden beteg köpetét évente egyszer vizsgálják meg kifejezetten a mikobaktériumok miatt. Az azitromicinnel kezelt betegeket és a tüdőátültetésen átesett embereket is tesztelni kell.
Mikor kell kezelni az NTM-et CF-ben.?
Ha az NTM-et először izolálták egy CF-betegben, akkor a megállapításokat először szorosan figyelemmel kísérik. Sok esetben a baktériumok önmagukban eltűnnek. A kezelés akkor nem szükséges.
Ha a baktériumokat ismételten kimutatják, az orvosnak meg kell derítenie, hogy az NTM csak a hörgőket gyarmatosítja-e, vagy valóban kezelendő betegséget okoznak-e. Ezt a döntést gyakran nehéz meghozni.
Nemzetközi szakértők útmutatásai hasznosak itt. Különféle értékelési kritériumokat állítanak össze benne. Fontos kritérium például a tüdő speciális röntgenfelvételeinek eredménye nagy felbontású számítógépes tomográfiával (HRCT). Alternatív megoldásként egyes szakemberek speciális vérvizsgálatokkal ellenőrizhetik az immunrendszer mikobaktériumokra adott válaszát. Például mikobaktérium antitest teszt (A60 antigén) használható a kolonizáció és a betegség megkülönböztetésére.
Ha ezek közül a kritériumok közül több is érvényes, akkor egy betegség nagyon valószínű. Az antibiotikum kezelés egyebek mellett szóba kerül, ha a beteg egyre rosszabbul érzi magát, és ha a HRCT tüdőröntgen képén jellegzetes változások láthatók. Az Egyesült Királyságban 2009-ben minden második CF-es beteget kezeltek NTM-rel.
Mely antibiotikumok alkalmasak a kezelésre?
Az NTM fertőzés kezelése nehéz. Hosszú ideig tart, és gyakran kellemetlen mellékhatásai vannak.
A CF-ben általánosan alkalmazott antibiotikumok közül sok nem hatékony az NTM ellen. Ehelyett más csoportok három különböző antibiotikumát, például klaritromicint plusz etambutolt és rifampicint szokták kombinálni egymással.
Mivel sok mikobaktérium nagyon lassan osztódik fel, ezért kevésbé vannak kitéve a támadásnak, a kezelés gyakran legalább 12 hónapot vesz igénybe. Ezenkívül meg kell jegyezni a CF-ben, hogy egyes antibiotikumokat magasabb dózisban kell adagolni, mint más embereknél. A mellékhatások minimálisra csökkentése érdekében hasznos lehet a vérszint-szabályozás.
Mennyire sikeres az antibiotikum kezelés?
Az, hogy a beteg mennyire reagál a kezelésre, kiszámíthatatlan, és csak idővel válik nyilvánvalóvá. Sok türelemre van szükség, mert néhány ember számára csak a nagyon hosszú távú terápia képes kordában tartani a mikobaktériumokat.
Sok beteg részesül az NTM hosszú távú terápiájában. A tüdőbetegsége javul. Lehetséges az is, hogy a mikobaktériumok eltűnjenek.
Hogyan védheti meg magát a fertőzéstől?
A mikobaktériumok mindenütt megtalálhatók a környezetben. A tuberkulózis-bacilusoktól eltérően nem terjednek át emberről emberre. Ebben a tekintetben nem védheti meg magát a fertőzéssel szemben.
Jó higiénia mellett azonban a CF ambuláns klinikák segíthetnek megakadályozni a mikobaktériumok terjedését a cisztás fibrózisos betegek csoportjában. Egy angliai nagy felnőtt központ arról számolt be, hogy a mycobacteriumok közvetett módon más betegeknek is terjednek, feltehetően fertőzött tárgyakon keresztül.
Egészséges embereket fenyeget az NTM?
Az egészséges iskolás gyermekek és felnőttek általában nem kapják meg az NTM-et. A mikobaktériumok azonban veszélyt jelenthetnek a krónikus obstruktív tüdőbetegségekre vagy a legyengült testvédelemre.
Tud oltani az NTM ellen?
Jelenleg nincs oltóanyag a nem tuberkulózisos mikobaktériumok ellen.