Citomegalovírus fertőzés

citomegalovírus (citomegalovírus) a Herpesvirus család része. A citomegalovírus elsősorban az újszülötteket és a transzplantált betegeket érinti. Fontos tényező a halálozásban és a morbiditásban:

citomegalovírus fertőzés

  • immunhiányos egyének
  • HIV-AIDS betegek
  • immunszuppresszív kezelés alatt álló emberek
  • rosszindulatú hematológiai rendellenességekben szenvedők.

Citomegalovírus fertőzés sok betegséget okoz, beleértve a gyulladásos betegségeket is, és felelős az idősek korai haláláért.

Az elsődleges fertőzés után a citomegalovírus sok szervben látens marad, később képes újraaktiválódni egy súlyos immunszuppressziós epizód során. A lakosság nagy része hordozza az alvó vírust, és immunszuppresszió alatt képes újra aktiválódni.

A citomegalovírus reaktiválása előfordulhat traumatizált betegeknél, szepszisben, sokkban, égési sérülésekben, cirrhosisban vagy más betegeknél intenzív osztályon.

A citomegalovírus látens marad a csontvelő prekurzor sejtekben, és sok sejtben és szövetben replikálódik. A vírus számos olyan fehérjét kódol, amelyek zavarják a HLA I hisztokompatibilitási rendszert és a természetes gyilkos sejteket, és beavatkoznak a sejtciklusba a sejt apoptózisának gátlásával és a gyulladásos ciklus modulálásával, beleértve a metalloproteináz útját és a sejtadhéziós molekulákat.

Járványtan

A citomegalovírus fertőzés a világ legtöbb régiójában endémiás prevalencia 30% és 100% között van. A fertőzés immunkompetens egyéneknél tünetmentes és immunhiányos egyéneknél nyilvánul meg.

A vírus elterjedtsége a intenzív osztály 0-35%. A fertőzés aktiválása ezeknél a betegeknél meghosszabbítja az intenzív osztályon a kórházi kezelés időtartamát és növeli a mechanikus lélegeztetés időtartamát. A vesekárosodás és a kortikoszteroid terápia magasabb a citomegalovírusban szenvedő betegeknél. A fertőzött betegek körében magasabb a halálozás.

patogenezis

Az elsődleges citomegalovírus-fertőzés nem jelent veszélyt az immunkompetens egyénekre. A vírus immunhiányos emberekben vagy azokban jelentkezik, akik akut traumás epizódon mennek keresztül, amelyben az alvó vírus újra aktiválódhat.

A citomegalovírus sok sejtben látens marad:

  • monociták
  • vérképző prekurzor sejtek CD34+
  • endothel sejtek.

A vírust olyan mechanizmusokkal látják el, amelyek elrejtik az immunrendszertől, és perzisztenciát biztosítanak a gazdasejtekben.

Egészséges embereknél T-limfociták és természetes gyilkos ellenőrzi a citomegalovírus fertőzést, a reaktiváció ritka.

A vírusreplikáció szövetkárosodást okoz proinflammatorikus citokinek kiképzésével, amelyek krónikus gyulladást okoznak, és súlyosbíthatják a már meglévő gazdasejteket, például a gyulladásos bélbetegséget.

A citomegalovírus fertőzés a prokoaguláns státusz a gazdaszövetekben, mivel képes közvetlenül behatolni az érrendszeri endothelsejtekbe. Ezenkívül a vaszkuláris sejtek aktiválódását okozza, amelyek növelik az adhéziós molekulák expresszióját. Az adhéziós molekulák vonzzák a vérlemezkéket és a leukocitákat, fenntartva a prokoaguláns státuszt. A következményt a gazdaszervezet trombotikus eseményei jelentik. A vírus gátolja a hematopoietikus progenitor sejteket, és ezáltal elnyomja a hematopoiesist.

A citomegalovírus stimulálhatja az immunrendszert, ezáltal a graft kilökődhet.

szövődmények

nak nek immunhiányos egyének a citomegalovírus számos betegségért felelős. A veleszületett citomegalovírus-fertőzés okozza:

  • mikrocefália mentális retardációval
  • halláskárosodás a süketséghez.

Transzplantált betegeknél meghatározza:

  • májgyulladás
  • tüdőgyulladás
  • emésztőrendszeri rendellenességek.

Tól től közvetett hatások megemlíthetjük a graft kilökődését, különösen a szívkoszorúér-betegség súlyosbodását a szívátültetés után. A HIV-fertőzött betegeknél citomegalovírus retenció alakul ki, amikor a CD4 limfociták száma 50/NE alá csökken.

Klinikai megnyilvánulások

A citomegalovírus ezért számos szervet érint a klinikai megnyilvánulások összefüggésben lehetnek:

  • intersticiális tüdőgyulladás
  • hematológiai rendellenességek
  • májgyulladás
  • gasztroenteritis
  • vastagbélgyulladás
  • szívizomgyulladás
  • meningoencephalitis
  • uveitis
  • retinitis stb.

Ezek a megnyilvánulások ritkák immunkompetens egyéneknél.

Egy tanulmány megállapította a vírus jelenlétét:

  • A transzplantált betegek 71% -a
  • A krónikus májbetegségben szenvedő betegek 45% -a
  • Az akut májelégtelenségben szenvedők 20% -a.

A citomegalovírus okozhat portális vénás trombózis. vastagbélgyulladás ez egy másik állapot, amely hasmenéssel fordulhat elő.

Diagnosztikai

Hagyományos módszerek a citomegalovírus fertőzés diagnosztizálására:

  • a vírus izolálása a tenyészetből
  • Specifikus antitestek és pp65 antigén szerológiai kimutatása
  • molekuláris módszer a vírus DNS kimutatására.

Ezek a diagnosztikai módszerek gyorsak. A pp65 antigént a perifériás vérben izolálják a leukocitáktól, és a vírus DNS kimutatására a PCR-t a perifériás vérben lévő vérminta vagy leukociták alapján hajtják végre.

A citomegalovírus fertőzés diagnózisának megerősítéséhez a klinikai tüneteket további diagnosztikai módszerekkel kell társítani, például a vírus szöveti szinten történő kimutatását a szövettani kórtani vizsgálatot követően. citomegalovírus tipikus citopátiás hatásokat okoz, mint például a citomegália (a sejtméret növekedése kb. 25-35 μm-re, intranukleáris bazofil tartalommal, amelyet az intracytoplazmatikus zárványok agglomerációival társuló világító halo vesz körül).

Monoklonális antitesteket alkalmazó immunhisztokémia és a DNS in situ hibridizálása biopsziás szövetdarabokon növeli a hisztopatológiai diagnózis érzékenységét.

A citomegalovírus és a tüdőgyulladás által okozott gyomor-bélrendszeri betegségek és a tüdőgyulladás diagnózisa, amelyek a vírusfertőzés összefüggésében a leggyakoribb betegségek, székletkultúrákon, antitestek immunfluoreszcenciás tesztjein és citológián alapulnak.

Kezelés

A vírusellenes gyógyszereket önmagában adják be ganciklovir vagy foszkarnet a támadás dózisában 2-3 hétig, és folytassa a fenntartó dózissal további 3-4 hétig.

A kezelést a tünetek eltűnéséig és a vírusterhelés negatívumáig tartják. Immunhiányos betegeknél a kezelést hosszabb ideig és a virémiát monitorozzuk.

A gyomor-bélrendszeri betegségek esetén csak vírusellenes szereket adnak be. A citomegalovírusos tüdőgyulladást intravénás immunglobulinokkal kezelik.

Veleszületett citomegalovírus fertőzés

Tanulmányok azt mutatják A fogamzás idején a terhes nők 40-60% -a hajlamos a citomegalovírus fertőzésre. Ezek közül csak 1-4% fertőződik meg terhesség alatt. A fertőzött nők mintegy 40-50% -a továbbítja a fertőzést a magzatnak.

A fertőzés legkisebb átviteli sebessége az első trimeszterben van (35%), és a terhesség előrehaladtával az átviteli sebesség nő, elérve a 73% -ot azoknál a nőknél, akik az utolsó trimeszterben szerezték meg a fertőzést.

A méhben fertőzött gyermekek körülbelül egyharmadának súlyos agykárosodása van. Tanulmányok kimutatták, hogy a terhesség alatt a citomegalovírus elleni antitestek hatnak a méhlepényre, amely működésképtelenné válik. Az oxigén és a tápanyagok ezen a szinten történő csökkentése a magzat fejlődésének károsodását eredményezi.

tünetek hogy a csecsemő születésekor nem a vírus csecsemőre gyakorolt ​​közvetlen hatásának köszönhető, sokkal inkább a méhlepény változásának, valamint a magzat fejlődéséhez szükséges oxigén- és tápanyagszint csökkenésének köszönhető.

A veleszületett fertőzés számos megnyilvánulása, például a növekedés késése, a májkárosodás, a hematopoietikus rendellenességek és a splenomegalia az élet első hónapjaiban orvosolható oxigén és megfelelő táplálkozás.

Számos HIV-pozitív anyától született csecsemő tünetmentes és normálisan fejlődik annak ellenére, hogy a méh és a posztnatális virémia, valamint a vizeletben és a nyálban néhány évvel a születés után kisül a vírus.

Lila ezeknél a gyermekeknél extramedulláris hematopoiesis termeli, ami intrauterin hypoxiára utal. hepatomegalia biliáris obstrukció következik be, amely másodlagos az extramedulláris hematopoiesis és az eritrocita torlódás miatt, szintén felelős a splenomegaliaért.

Az anyai citomegalovírus fertőzés fő kockázati tényezője a terhesség alatt hosszan tartó kapcsolat 3 éves kor alatti gyermekkel, mint például abban az esetben, ha az anyának kisgyermeke van, vagy ha óvodában vagy gyermekgondozóban dolgozik.

A citomegalovírus méhben, tejjel vagy más gyermekekkel való érintkezés útján terjedhet. A fertőzéskor két évnél fiatalabb gyermekek vizeletében és nyálában a vírus 6-42 hónapig tart. Az Egyesült Államokban a gondozási központokban élő gyermekek seronegatív gyermekeinek több mint 25% -a kap fertőzést.

A citomegalovírus nemcsak a vírusban szenvedő három évesnél fiatalabb gyermekkel való érintkezés útján terjed, hanem a hüvelyi nyálkahártya nemi érintkezésén keresztül is, ezért a terhesség alatt álló nőknek óvszert kell használniuk a magzatot befolyásoló szerek elleni védekezésként.

Szerológiai diagnózis

Az arany diagnosztikai standardot a IgG anticytomegalovírus antitestek adagolása az anyában. Az antitestek adagolása az anyában 100% -kal növeli az érzékenységet és a specifitást.

Az IgM antitestek az anya szérumába is adagolhatók. A módszer nem elég specifikus, mert az anticytomegalovírus IgM antitestek nemcsak az elsődleges fertőzésben, hanem a reaktiválásokban és az újrafertőzésekben is megjelennek. Így az IgM antitestek adagolásának hamis pozitív eredményei lehetnek. Az elsődleges fertőzés után az IgM antitestek csúcsa a 3. és 6. hónapban mutatkozik meg, és akár 12 hónapig is fennmaradhat a szérumban. Így az anticytomegalovírus IgM antitestek egyetlen dózisa nem diagnosztizálja a citomegalovírus fertőzést.

Magzati fertőzés diagnosztizálása magzatvíz alapján

Ez a legjobb teszt az intrauterin fertőzés diagnosztizálására, és magában foglalja a citomegalovírus kimutatását abban a magzatvízben, amelyből a tenyészetek PCR-rel készültek vagy elfogyasztottak.

Az amniocentézis 100% -ban érzékeny a veleszületett citomegalovírus fertőzés diagnosztizálásában. Hamis negatív eredmények akkor fordulnak elő, amikor a gyermek megfertőződik az amniocentézis elvégzése után, és a hamis pozitív eredmények a magzatvíz szennyeződésének köszönhetők. A diagnózis maximális pontossága érdekében mind a magzatvíz-tenyésztést, mind a PCR-módszert el kell végezni.

A citomegalovírus fertőzés placenta mutatói

Citomegalovírussal fertőzött magzatoknál ultrahang az a vizsgálat, amely értékeli a magzati rendellenességeket és a placenta hiperpláziáját.

Az egyik vizsgálatban 93 primer fertőzésben szenvedő nőt és 73 primer fertőzés nélküli, HIV-pozitív terhes nőt értékeltek, akiknél placenta ultrahang történt. Az elsődleges fertőzésben és a citomegalovírusban szenvedő újszülöttekben szenvedő nőknél jelentősebb placenta hiperplázia volt, összehasonlítva az elsődleges fertőzésben szenvedő és egészséges újszülöttekkel.

Ajánlások szeronegatív nőknek terhesség alatt

Tanulmányok kimutatták a terhesség alatti higiéniai intézkedések hatékonyságát a citomegalovírus fertőzés megelőzésére, különösen egy olyan nő esetében, akinek kisgyermeke van.

A szeronegatív nőknek szóló ajánlások a következők:

  • 3 év alatti gyermekek vizsgálata citomegalovírus miatt
  • kézmosás szappannal és vízzel a gyermek pelenkájának és ruhájának cseréje után, a gyermek etetése és fürdése, az orr letörlése és a gyermek szájhigiénéje után, a gyermek játékával, cumival vagy fogkefével való érintkezés után
  • ne használja a csészét, a gyermek tányérját, a fogkefét; ne csókolja meg a gyereket a száján vagy a száj közelében, ne használja a gyermek törülközőjét.

A terhes nők szerológiai szűrését citomegalovírus miatt el kell végezni az elsődleges fertőzésben szenvedő nők azonosítása érdekében a magzati fertőzés előtt. Azonnali passzív immunizálás ezeknél a nőknél megelőzheti a magzati fertőzést.

Az anya hiperimmunizációja

A magzati fertőzés megelőzését az immunoglobulinok magas titerben történő beadásával érhetjük el. Egy olyan vizsgálatban, amelyben 181 primer citomegalovírus fertőzésben szenvedő terhes nő vett részt, a szerológiai szűrés után felfedezett tünetmenteseket immunizációs immunglobulinokra (100 E/kg) adták be havonta a születésig.

A 126 nő, akik nem kaptak immunglobulinokat, 56% -a nem adott életet fertőzött gyermeknek, szemben a megelőzően immunizált 37 nő 16% -ával. Az immunizálás hatékonysága magasabb lehet, mint ennek a vizsgálatnak az eredménye, mivel az immunizált anyáktól született gyermekek egy része megfertőződhetett az immunizálás előtt.

Azoknál a nőknél, akiket terhesség előtt természetes módon immunizáltak egy fertőzés miatt, a magzati citomegalovírus fertőzésének átviteli sebessége csökkent.

Ugyanebben a vizsgálatban passzív hiperimmunizációt (Cytogam-mal) végeztek olyan nőknél, akiknek magzata megfertőződött. A vizsgálatba bevont 45 nő közül 31 nő fogadta el az oltást. A többi 14 nem volt hajlandó, közülük 7 tüneti fertőzésben szenvedő gyermeknek adott életet. Ehelyett a 31 immunizált nő közül csak egy adott beteg gyermeket.

Az elsődleges fertőzés után a hiperimmunizáció csökkentette a placenta megvastagodását, csökkentette a placenta gyulladását és a placenta vírusterhelését. A hiperimmunizációt terhesség alatt hosszú ideig toxikus hatások nélkül végzik.

A citomegalovírus fertőzés megelőzése őssejt-transzplantációban

A citomegalovírus fertőzés transzfúzió útján történő átvitelének kockázatának csökkentése érdekében a következő intézkedéseket hozzák:

  • transzfúziókat csak szeronegatív donoroktól hajtanak végre
  • a leukocita vért szűrjük.

A profilaktikus terápiát a pp65 antigén vagy vírus DNS és mRNS kimutatása után kezdik meg. A DNS-t folyamatosan ellenőrzik, de nincs küszöbérték a citomegalovírus fertőzésre.

A prevenciós terápiában a ganciklovir a leggyakrabban használt, a foscarnet pedig a kezelés második vonalában alkalmazott gyógyszer, különösen neutropenia esetén. A Valganciclovir egy másik vírusellenes szer, de további hatékonysági vizsgálatokra van szükség.

A citomegalovírus fertőzés megelőzését a transzplantáció után három hónapig végzik. A HIV-pozitív recipiensek körülbelül 4-15% -ában fordul elő fertőzés, és kedvezőtlen prognózisa van. A legtöbb eset az őssejt-transzplantáció után 4-12 hónapon belül jelentkezik. A kockázati tényezők közé tartozik a CMV fertőzés, alacsony CD4 limfocita titer, graft kilökődés, szívátültetés vagy immunszuppresszív terápia. Antivirális terápia ajánlott a citomegalovírus szövődményeinek megelőzésére.

Nagy dózisú aciklovir (500 mg/m2 naponta háromszor), valaciklovir (2 g naponta 3-4 alkalommal) adható. A ganciklovir megelőzése szintén csökkenti a fertőzés kockázatát. A ganciklovir-terápiára a leginkább féltett reakció a neutropenia. A neutropenia terápiát G-CSF-sel végzik. A Foscarnet nagy dózisban nefrotoxikus és diszelektrolitokat indukál.