CNS fertőzések
E. Schmutzhard
Egyetemi Neurológiai Klinika, Innsbruck Orvosi Egyetem, Anichstr. 35, 6020 Innsbruck, Ausztria
Absztrakt
A vírusok, baktériumok, protozoonok, helminták és gombák, ha sikerül átjutniuk a vér-agy gáton, magukban foglalhatják a központi idegrendszert és esetenként a perifériás idegrendszert; Meningitis, encephalitis, agyi tályog, meningovasculitis vagy granulomatous folyamatok lehetnek potenciális következmények.
A kórokozók széles skálája, v. a. A vírusok, baktériumok, de a protozoonok, a helminták és a gombák is, ha sikerül átjutniuk a vér-agy gáton, magukban foglalhatják a központi és esetenként a perifériás idegrendszert; Az agyhártyagyulladás, az agyvelőgyulladás, az agyi tályog, a meningovasculitis vagy a granulomatózus folyamatok a lehetséges következmények.
Vírusos (meningo) encephalitis
A központi idegrendszer (CNS) bevonása általában a vírusfertőzés ritka megnyilvánulása; az agyhártyákat sokkal gyakrabban érintik, mint az agyszövetet. Bár specifikus terápia csak néhány encephalitist okozó vírus esetén áll rendelkezésre, a lehető legkorábbi diagnózis és az ebből eredő antivirális terápia, valamint a maximális támogató/tüneti terápia elengedhetetlen a lehető legjobb prognózis eléréséhez.
meghatározás
A Agyvelőgyulladás az agy parenchyma gyulladásos folyamata, amely az agy klinikailag és neurológiailag kimutatható meghibásodásával jár. Az ok nem fertőző vagy fertőző lehet, ez utóbbi általában diffúz és a legtöbb esetben vírushoz kapcsolódik. Az encephalitisnek szintén származnia kell Enkefalopátiák különböző ok (metabolikus, hipoxiás, szeptikus encephalopathia szisztémás fertőzés, mérgezés stb. összefüggésében). Sok esetben van értelme a kifejezésnek vírusos meningoencephalitis használatára utal, hogy az agyszövet mellett az agyhártya is érintett. Ha a gerincvelő is érintett, akkor az ember beszél Encephalomyelitis.
Anamnézis és neurológiai tünetek
A csillagkép gyanús a vírusos meningoencephalitis miatt:
lázas betegség kíséretében
neurológiai fókusz tünetei vagy.
Az általános agyi diszfunkció jelei
epilepsziás rohamok és/vagy
minőségi vagy mennyiségi tudatzavar
A 113.1. Táblázat ezeket a komplex neurológiai tüneteket fő kategóriáikban határozza meg.
| A viselkedés változása - ál-pszichotikus tünetek: dezorientáció, személyiségváltozások, izgatottság, hallucinációk |
| Kognitív diszfunkció: nyelvi, orientációs, koordinációs, memóriazavarok stb. |
| Fókuszos neurológiai tünetek, a tudat mennyiségi zavara (kómás aluszékonyság) |
| Fókális és/vagy generalizált epilepsziás rohamok |
A részletes külső anamnézis elengedhetetlen, gyakran szükséges a rokonoknál, mivel a beteg tudata minőségileg vagy mennyiségileg megváltoztatható, és pszeudopszichotikus tüneteket vagy neurológiai tüneteket (például afáziát) mutathat. Az expozíciós előzmények, az endemikus területek utazási előzményei stb. Ugyanolyan fontosak, mint a beteg környezetében összehasonlítható betegségekre vonatkozó vizsgálatok. A munkahelyi expozíció, a betegségek szezonális előfordulása, a vadon élő állatokkal vagy a potenciális víztározó állatokkal való érintkezés, az állatok harapása, valamint az immunszuppresszió vagy immunmoduláló terápia (átültetés utáni állapot, kortizon terápia, citosztatikus vagy immunmoduláló terápia stb.) Pontos értékelése és rögzítése minden anamnézis alapja Gyanús agyvelőgyulladás.
Végső soron interdiszciplináris megközelítésre van szükség. A differenciáldiagnózis szempontjából fontosak lehetnek a bőrelváltozások, a myocarditis, a hepatitis, a lymphadenitis stb.
Diagnózis és differenciáldiagnózis
Fehérvérsejtszám, differenciál vérkép, C-reaktív fehérje és prokalcitonin nélkülözhetetlen paraméterek minden olyan lázas és gyanús meningoencephalitis esetén. Viszonylag egyértelműen lehetővé teszik a vírus és az akut bakteriális fertőzés megkülönböztetését. Az egyetlen kivétel az akut HSV-1 encephalitis, mivel ez gyakran a perifériás vér markáns leukocitózisával jár.
Az alapvető támogató vagy bizonyító tanulmányok EEG, agyi képalkotás mint például CSF vizsgálat beleértve a CSF és esetleg más testnedvek pontos virológiai, esetleg mikrobiológiai/molekuláris biológiai vizsgálatát (pl. enterovírus fertőzés gyanúja esetén: székletvizsgálat).
Elektroencefalográfia (EEG)
Az EEG érzékeny, de nem specifikus vizsgálati technika, viszonylag tipikus EEG változások rögzíthetők egyedi esetekben. Az encephalitis akut fázisában az EEG-rendellenességek súlyossága összefügg a klinikai lefolyással és végső soron a prognózissal. Ha nem sikerül felépülni az EEG-rendellenességekből, az rossz prognózisra utal. Az EEG-változások általában lassabban gyógyulnak, mint a klinikai tünetek. Tipikus periodikus lateralizált epileptiform kisülések (PLED) találhatók a herpes simplex 1 encephalitisben szenvedő beteg EEG-jében.
Ha agytörzsi encephalitis gyanúja merül fel, gyakran találnak olyan EEG-változásokat, amelyek tükrözik a tudatzavart, de összességében viszonylag enyhe változásokat mutatnak a klinikai eredményekhez képest.
Agyi képalkotás/idegképalkotás
A vírusos encephalitis gyanúja esetén a képalkotás egyik módja Mágneses rezonancia képalkotás (MRI). Az MRI protokollnak tartalmaznia kell a rutin T1 és T2 szekvenciákat, valamint a Flair szekvenciákat. A gradiens echo képalkotás korán megmutathatja a vérzéses átalakulás kis területeit. Bizonyos esetekben a mágneses rezonancia képalkotás már konkrét információkat szolgáltathat a kórokozóról (113.2. Táblázat).
| HSV-1 | Medulláris elváltozások (temporális és/vagy frontobazális) |
| Arbovírusok: | |
| - TBE, japán encephalitis, nyugat-nílusi vírus | aszimmetrikus bazális ganglionok érintettsége |
| - Japán encephalitis, Nyugat-Nílus vírus | talamikus állomány |
| Enterovírus 71 | T2-súlyozott hiperintenzív elváltozások a fogazatban, a kisagyban és az agytörzsben |
| A PMC JC polyomavirus (= humán polyomavirus 2) kórokozója | több medulláris elváltozás |
PML, progresszív multifokális leukoencephalopathia
Az agyi számítógépes tomográfia vizsgálata csak szűrővizsgálatként történik, v. a. amikor nem áll rendelkezésre akut MRI.
Ágyéki szúrás
Korábbi agyi képalkotás után elengedhetetlen. A vírusos agyvelőgyulladásban a CSF jellemzően nem specifikus, enyhe kevert sejtes pleocitózissal, limfocita pleocitózissal, megnövekedett fehérje, normális CSF cukor és laktát jelenlétében. A vérzéses nekrotizáló folyamat az eritro- és sziderofágok kimutatásához vezethet.
Mikrobiológiai, virológiai és molekuláris biológiai vizsgálatok
Az encephalitis gyanújának diagnosztizálásának korábbi arany standardja az Vírusizoláció sejttenyészet segítségével. Különösen a modern molekuláris biológiai módszerek PCR (lásd alább), de nagyrészt felváltották az elmúlt évtizedben. Bizonyíték a intratekális antitest termelés (Egy adott vírus elleni antitestek) összehasonlíthatóan magas szintű bizonyítékokkal rendelkezik, de általában több időbe telik (a tünetek megjelenésétől számított 2 hétig).
A garat öblítéséből, székletéből, vizeletéből és esetenként a vérből történő elszigetelés (tiszta virémiával), valamint a szerokonverzió (kizárólag szérumban) jelzi a lehetséges etiológiát, de nem teszi lehetővé, hogy az ok-okozati bizonyítékokat ugyanolyan erős bizonyítékokkal szolgáltassák.
A Agybiopszia ritkán szükséges akut vírusos encephalitis esetén, de az agy biopsziája diagnózis felhozatalához vezethet krónikus encephalitisnél (szubakut, szklerotizáló panencephalitis, SSPE; progresszív multifokális leukoencephalopathia, PML).
A Polimeráz láncreakció (PCR) elérhető HSV-1, HSV-2, VZV, HHV-6 és -7, CMV, EBV, JCV, enterovírusok, HIV és dengue vírusok számára, és mind a CSF, mind az agyszövetben használható. Herpes simplex encephalitis esetén a PCR érzékenysége 96%, a specificitás 99%, ha a CSF-t a neurológiai tünetek megjelenésétől számított 2–10 napon belül kapták meg. A multiplex PCR technikák, valamint a valós idejű PCR az egyetlen PCR tesztek alternatívájaként állnak rendelkezésre, és hasznos diagnosztikai szűrési technikát jelenthetnek.
szerológia
A cerebrospinális folyadék szerológiai feldolgozása (mind a CSF, mind a szérum minták egyidejű felvétele!) Mindenképpen hasznos, bár a "titer klasszikus növekedése" túl későn érkezik a terápiás döntéshez. Járványügyi és egészségpolitikai okokból azonban minden körülmények között meg kell kísérelni a diagnózis utólagos biztosítását.
Megkülönböztető diagnózis
Az akut bakteriális meningoencephalitis mellett nem vagy fertőzés utáni okok meningoencephalitis gyanúval rendelkező beteg differenciáldiagnózisába be kell vonni (113.3. táblázat; Steiner és mtsai. 2010 adatai), pl. B. akut demyelinizáló encephalomyelitis (ADEM), központi idegrendszeri vasculitis, pleocytosisos pszeudomigrén stb. Az utazási anamnézisben szenvedő betegeknél - ide tartoznak nemcsak a trópusi országok (pl. Nyugat-Nílus vírus, USA; homok légyláz, Toszkána) specifikus regionális betegségeket is magában foglal.