Cukorbetegség terhesség alatt
Diabetes mellitus terhesség alatt. A kezelés és a szövődmények elemei, a prekoncepciótól a posztnatális periódusig
Első közzététele: 2018. május 26
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/MED.123.3.2018.1746
Absztrakt
Az elmúlt években világszerte riasztóan növekszik az elhízással és a cukorbetegséggel (szorosan összefügg az elhízással) járó betegek száma. Ennek következtében megnőtt a reprodukcióra képes betegek száma, akik cukorbetegségben szenvednek. Ez azt eredményezi, hogy a megelőzően diagnosztizált 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek és a terhességi cukorbetegek száma folyamatosan növekszik. Továbbá a nemzés kora is megnőtt. Terhesség alatt a cukorbetegségben szenvedő betegek nagyobb mértékben ki vannak téve a szövődmények kockázatának, és figyelembe véve az embriotoxikus hatást és a hiperglikémia által kiváltott metabolikus instabilitást, ez a születendő csecsemőre is érvényes. A multidiszciplináris csoport által kínált gondos megfigyelés, a fogamzásgátlástól a posztnatális periódusig, az egyes betegek igényeihez igazítva segíti őket abban, hogy pozitív tapasztalatokat szerezzenek a terhességről.
Összegzés
Az elmúlt években riasztóan nőtt az elhízással és az elhízással összefüggő cukorbetegséggel küzdő betegek száma világszerte. Ennek eredményeként nőtt a cukorbetegségben szenvedő termékeny betegek száma. Emellett a fogamzás kora is megnőtt, emiatt a prekoncepcionálisan diagnosztizált 2-es típusú cukorbetegek és a terhességi cukorbetegek száma nő. A terhesség alatt a cukorbeteg páciensnek fokozott a szövődmények kockázata, mind a magzat számára - tekintettel az embriotoxikus hatásra és a hiperglikémia által kiváltott anyagcsere-egyensúlyhiányra -, mind a betegségének alakulására. A cukorbetegségben szenvedő terhes nők körültekintő, személyre szabott, multidiszciplináris monitorozása a prekoncepciótól a posztnatális periódusig segíti ezeket a betegeket abban, hogy pozitív tapasztalatokat szerezzenek az anyaságról.
Világszerte a nők körülbelül 8% -a (205 millió nő) él diabetes mellitusban (DM), amely szám a becslések szerint növekszik (1). A terhességi cukorbetegség (GDD) prevalenciája növekszik, a túlsúly, az elhízás és a fogamzóképes nők mellett. Úgy gondolják, hogy minden hét terhes nő terhességi cukorbetegségben szenved, ami potenciálisan növeli az egészségügyi problémák kockázatát.
Általában a terhességet diabéteszes eseményként írják le, a magzat normális fejlődésének biztosítására kiválasztott hormonok által a placenta, amelynek meghatározó szerepe van annak előfordulásában (ösztrogén, progeszteron, kortizol, humán korionos szomatotropin, placenta laktogén hormon, prolaktin) (5) .
Ezek a hormonok, különösen a terhesség harmadik trimeszterétől kezdve, az inzulinrezisztencia növekedését, az inzulin által közvetített glükózfelhasználás csökkenését és a glükóz által stimulált inzulin szekréciójának kétszer-háromszorosát okozzák (6 A legtöbb esetben a hasnyálmirigy-béta-sejtek modulálják a megfelelő reakciójukat, képesek kompenzálni a megnövekedett inzulinigényt és fenntartani a glikémiás homeosztázist.
Azonban a terhes nőknél, akiknél GDD alakul ki, örökletes genetikai hiba van. a hasnyálmirigy béta sejtjeiből, és nem képesek annyira megnövelni inzulin szekréciójukat, hogy kompenzálják a terhesség alatt telepített inzulinrezisztencia mértékét. Így a zsírlerakódások növekedése következik be az adipociták változásai miatt, de a méhen kívüli lerakódások a májsejtekben, az izmokban, sőt a béta hasnyálmirigyben is, ami ezt követően az inzulinérzékenység további csökkenését okozza. Az inzulinrezisztencia kifejezettebb a terhesség harmadik trimeszterében, ezért a GDD szűrése 24-28 terhességi héten ajánlott.
Bár a genetikai tényező fontos szerepet játszik a GDD patogenezisében, bizonyos szerzett kockázati tényezők (különösen az elhízás és az egészségtelen életmód jelenléte) nagyban hozzájárulnak a betegség kialakulásához, sok cukorbetegségnek ezt a formáját sok kutató szerint valójában csak egy másik oldala a 2-es típusú cukorbetegségnek, amelyet terhes nőknél emel ki a fokozott inzulinrezisztencia jelenléte.
Az anyai cukorbetegség embriotoxikus hatású, és növeli a születési rendellenességek kockázatát. A pregesztációs anyai cukorbetegség által okozott magzati szerkezeti rendellenességek előfordulása három-négyszer nagyobb, mint a normál vércukorszintű terhes nőknél. Az anyai hiperglikémiához kapcsolódó veleszületett rendellenességek az embrionális fejlődésben a terhesség hetedik hete előtt fordulnak elő.
A diabéteszes embriopátia bármilyen fejlődő szervet vagy rendszert érinthet: központi idegrendszer (anencephalia, spina bifida, mikrocefália vagy holoprocencephaly kockázata), csontváz (caudalis regressziós szindróma, sacralis agenesis, végtaghibák), veserendszer (vese agenesis, hydronephrosis és ureterális rendellenességek), a szív- és érrendszer (nagy erek transzpozíciója, kamrai szeptálhiba, pitvari szeptálhiba, aorta koarktáció, kardiomiopátia, egyetlen köldökartéria) és a gyomor-bél rendszer (duodenális vagy anális atresia és rövid bal vastagbél szindróma). A diabéteszes embriopátiában szenvedő terhes nőknél általában nem diagnosztizált krónikus hiperglikémia és emelkedett glikált hemoglobinszint van (2) .
Ezenkívül a kontrollálatlan evolúcióval rendelkező cukorbetegek terhességének alakulását alapvetően diagnosztizálható, de nehezen megjósolható szövődmények jellemzik: vetélés, magzati makrosomia, szövődményeivel (válldystocia, anyai és magzati trauma, császármetszés), polihidramnionok, növekedés érkárosodás, preeclampsia vagy hirtelen magzati halál uterusban.
Jelentős kockázatokat ismernek el a kontrollálatlan cukorbetegségben szenvedő anya magzata/újszülöttje szempontjából: magzati makrosomia (ami növeli a születési trauma kockázatát mind az anya, mind a magzat számára, néha koraszülés indukciót igényel, a magzat koraszülöttségének feltételezett szövődményeivel együtt. ), hipoglikémia, hiperbilirubinémia, újszülöttkori hipokalcémia, légzési zavar, fokozott perinatális mortalitás.
Ezek az újszülöttkori megnyilvánulások növelik a gyermek későbbi intenzív osztályon történő felvételének szükségességét. Leírják az elhízás és/vagy a cukorbetegség kockázatát a gyermek számára az élete során (6,8) .
Az American Diabetes Association kifejlesztette a diabetes mellitus gyakorlati osztályozását 1-es, 2-es, terhességi és egyéb típusú cukorbetegségben a hiperglikémia etiopatogenezise szerint (1. táblázat) (4) .
A terhességi cukorbetegséget a terhesség alatti detektálás határozza meg, nem különböztetve meg a nem diagnosztizált és a preklinikai 2-es típusú cukorbetegséget, amely a terhességi hormonok stresszében nyilvánul meg. A diagnózist gyakorlatilag az alábbiak állapítják meg: bazális glikémia ≥5,6 mmol/l (100 mg/dL) vagy glikémia két órával 75 mg orális glükóz ≥7,8 mmol/l (140 mg/dl) után (a NICE febr. 2015). Ezenkívül 2003 óta az ADA glikozilezett hemoglobint (Hb A1c ≥6,5%) használt a DM meghatározásához, és 2011 óta a WHO elfogadta a glikozilezett hemoglobin alkalmazását a DM meghatározásához, megjegyezve, hogy a Hb A1c (NICE Guidelines, 2015, TTOG) .
A gyakorlatban, ha a terhes nő 24 hetes terhességi kora előtt hyperglykaemia (polyuria, polydipsia), glycosuria, húgyúti fertőzések vagy vulvovaginalis candidiasis klinikai tüneteit mutatja, akkor a glikémiát sürgősen, lehetőleg éhgyomorra, de esetleg a nap bármely más időpontjában. Az éhomi glikémiás értékek> 126 mg/dl vagy a nap bármely szakában> 200 mg/dl kimutatása diagnosztizálja a cukorbetegséget, és szükségtelenné teszi a TTGO 75 g-mal történő elvégzését, mint tünetmentes terhes nőknél (5 .
A cukorbeteg páciens felügyelete a terhesség alakulása szerint rendezhető:
A1. Előítélet a cukorbetegségben diagnosztizált betegek számára
Súlykontroll (ideális esetben a BMI 2), az étrend és a fizikai aktivitás újraértékelése (az elhízás a termékenység negatív tényezője, függetlenül a hiperglikémiától).
A jó glikémiás kontroll fenntartása normál éhomi és glikált Hb glikémiás értékekkel, mivel a születési rendellenességek kockázata arányos a vércukorszinttel. Fogamzásgátló ajánlás azoknak a betegeknek, akiknek a glikált Hb-értéke meghaladja a 10% -ot, tanulmányok kimutatták, hogy 6,5% alatt tartva a születési rendellenességek előfordulása hasonló a nem cukorbetegek körében tapasztaltakhoz.
A metformin adható a prekoncepció során és a terhesség alatt, inzulin vagy glibenglamid kiegészítőjeként vagy helyettesítőjeként azoknál a betegeknél, akik nem tolerálják a metformint és nem fogadják el az inzulint. NPH inzulin használata (7) .
A sztatinokat és a konverziós enzim inhibitorokat a terhesség alatt megengedett gyógyszerekkel helyettesítik.
A vesefunkció értékelése a fogamzásgátlás abbahagyása előtt és nephrológiai konzultáció kóros eredmények esetén.
Szemészeti konzultáció az esetleges retina elváltozásokról.
Folsav (napi 5 mg) a terhesség 12. hetéig az idegcső rendellenességeinek kockázatának csökkentése érdekében.
A2. Előítéletes a lakosság számára: a terhességi cukorbetegség rizikófaktorainak meghatározása (BMI> 30 kg/m 2, 4,5 kg feletti gyermek születése vagy GDD egy korábbi terhesség alatt, a cukorbetegség pozitív kórtörténete).
B. Terhesség monitorozása
A terhesség életképességének ultrahang igazolása a terhesség 7-8 hetében.
Magzati ultrahang és az első trimeszter szűrése (11-13S + 6 nap).
A 16. terhességi héten retina értékelése a diabéteszes retinopathiában diagnosztizált terhes nők számára.
20. terhességi hetes (SG), magzati morfológiai ultrahang, beleértve az echokardiográfiát.
28. terhességi héten a magzat növekedésének és az LA mennyiségének ultrahang monitorozása; retina értékelése pregesztációs cukorbetegeknél; TTGO nem cukorbetegeknél.
A 32. terhességi héten ultrahanggal figyelték a magzat növekedését és az LA mennyiségét.
34. terhességi héten - a szokásos terhesség-felügyeleti protokoll szerint.
36. terhességi héten a magzat növekedésének és LA ultrahang monitorozása; a születés idejének és módjának, fájdalomcsillapításnak/érzéstelenítésnek, a születés utáni hipoglikémiás kezelés változásainak, a szoptatás és a szülés utáni fogamzásgátlás meghatározása.
37-38S + 6Z esetén javasolt a szülés: a vajúdás kiváltása/császármetszés (hirtelen halál kockázata).
38. terhességi héten - magzati értékelés.
39. terhességi héten - magzati értékelés.
A nem szövődményes DM-ben szenvedő terhes nőknek ajánlott 37-38 SG + 6Z hőmérsékleten elektromosan szülniük, szükség esetén vajúdás/császármetszés kiváltásával; 40 SG + 6Z előtt ajánlott szülni.
Ezután a kontrollálatlan cukorbetegségben szenvedő terhes nőknek azt ajánlják, hogy szüljenek:
amikor a magzati állapot romlásának jelei vannak;
amikor az anya állapotának romlásának jelei vannak;
romlás jeleinek hiányában az SG 36-38.
Úgy gondolják, hogy a cukorbetegség nem kontrollálható, függetlenül a vércukorszinttől, ha inzulinkezelés alatt áll:
A magzati CA-t a polihidramnionokkal együtt a 95. percentilis felett tartják;
A magzati CA gyorsan növekszik a polihidramniókkal együtt;
a polihidramnionok súlyosbodnak;
makroszóma magzatok, polihidramnióval, hiperinzulinizmussal, policitémiával, felületaktív anyagok hiányával a szülés után nehezen alkalmazkodnak, gyakori hipoglikémia és légzési zavarok;
A szoptató anyáknak ajánlott szoptatni: a szoptatás csökkentheti a magas vérnyomás, az inzulinrezisztencia szindróma, a 2-es típusú cukorbetegség, a dyslipidaemia és az elhízás kockázatát. Dózisfüggő hatás van: a szoptatás minden egyes hónapja 4% -kal csökkenti a gyermekkori elhízás kockázatát. A szoptatás előnyeit bioaktív tápanyagok, magas koncentrációjú fehérjék és simább súlygyarapodási görbe révén érik el a tejkészítményekhez képest. Ezenkívül a 6 hónapnál hosszabb szoptatás jelentősen összefügg az anyai BMI, az alkar kerülete, a visceromegalia és a szubkután zsírszövet csökkenésével.
a szülés után a pregesztációs cukorbetegségben szenvedő betegek inzulinigénye jelentősen csökken, és az inzulinkezelést újra kell értékelni;
a szülés után a GDD-vel diagnosztizált nők visszatérnek a normális glikémiás anyagcserébe, továbbra is csökkent glükóz tolerancia vagy cukorbetegség (beleértve az 1. vagy 2. típusú cukorbetegséget, amelyet nem diagnosztizáltak pregesztacionálisan); ezért ezeknek a betegeknek a vércukorszintjét ajánlatos ellenőrizni a kirakodás előtt, akik általában abbahagyják a hipoglikémiás kezelést. Ezen kockázatok miatt ajánlott az életmód megváltoztatása és a vércukorszint ellenőrzése a szülés utáni 6. héten, majd évente.
a GDD teljes kiújulási aránya a következő terhességekben 30-84%, az inzulinkezelést igénylő betegeknél körülbelül 75%. A megismétlődés kockázatát növelő tényezők a következők: súlygyarapodás a két terhesség között, az időskor és a sokféleség.
A terhes páciens terhességének alakulását figyelemmel kísérő csoport összetett, a háziorvoson, a diabetológuson, a szülészorvoson, a neonatológuson és az aneszteziológuson kívül szakemberek vannak az egyes betegeknél előforduló különleges szövődmények szerint (nephrológus, szemész).
Rövidítések: ADA = American Diabetes Association; HOGY = haskörfogat; DZ = diabetes mellitus; DZG = terhességi cukorbetegség; Hb = hemoglobin; HTA = magas vérnyomás; BMI = testtömegindex; SZÉP = Országos Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet; SG = terhességi hetek; SNC = központi idegrendszer; TTOG = orális glükóz tolerancia teszt.
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.