December - Sysmex Austria GmbH

Háttér: Egy 62 éves beteg általános jellegű panaszokkal jelentkezik háziorvosánál.

Ezt a választ a következőképpen lehet levezetni:

Leukocytopenia: WBC
A mononukleáris fehérvérsejt relatív növekedése: MONO% + LYMPH% = 73,1%
Pszeudo-monocitózis: A monocita populáció látható a WDF scattergrammban, a WPC scattergrammban azonban nem
Neoplasztikus limfociták jelenléte: "Abn Lympho?" Zászló
Nincs vérszegénység: HGB = 139 g/l
Normál neutrofil granuláció: NEUT-GI = 158,2
A neutropenia nem súlyos: ÚJ #> 0,2 x 109/l

Kórtörténet

Egy 62 éves férfi azért jelentkezett orvosánál, mert gyengének és fáradtnak érezte magát. A has felső részének vizsgálata megnagyobbodott lépet és teljes vérképet igényelt.

Az eset eredményei

A páciensnek leukocitopeniája volt, abszolút megnövekedett monocitaszámmal a WDF csatornában, míg a WPC csatornában nem találtak monocitákat. Ez a szőrössejtes leukémiában gyakori megállapítás, és a szőrsejtek monocitákként való elmozdulásának tudható be a WDF csatornában (ez a csatorna ad információt a citoplazmáról, míg a WPC csatorna a magról). A morfológia megerősítette a szőrsejtek jelenlétét.

A következő válaszok a megadott okok miatt nem alkalmazhatók

Aplasztikus vérszegénység

Az aplasztikus vérszegénységet a pluripotens hematopoietikus őssejtek károsodott vagy csökkent száma és az ezzel járó hematopoiesis csökkenés (a csontvelő meghibásodása) okozza. Ez pancytopeniához vezet; H. csökkent minden típusú vérsejt: leukociták, eritrociták és vérlemezkék száma. Az itt bemutatott beteg neutropeniában és thrombocytopeniában szenved, de vérszegénységben nem szenved, és megemelkedett monocitaértékei vannak (a szőrsejtek monocitaként való helytelen megosztása miatt: pseudomonocytosis). Ezenkívül az aplasztikus vérszegénység gyakran társul a relatív limfocitózissal, amely ebben az esetben nem volt jelen. Az analizátor által észlelt kóros limfociták ("Abn Lympho?" Flag?) Azonban rosszindulatú eseményt jeleztek.

Myelodysplasticus szindróma: Refrakter citopenia multilináris diszpláziával (RCMD)

A myelodysplasztikus szindrómák egy vagy több mieloid sejtvonalban citopéniával és dysplasiaval társulnak. A refrakter cytopenia multilinear dysplasiaval (RCMD) legalább két sejtvonalat érint, amint ezt a beteget is megfigyelték (NEUT #

Szőrsejtes leukémia

A szőrössejtes leukémia (HCL) első átfogó leírását 1958-ban Bouroncle és mtsai. megjelent, aki a betegséget "leukémiás reticuloendotheliosis" -nak nevezte (1), és olyan klinikai tüneteket írt le, mint a fáradtság, gyengeség, splenomegalia, pancytopenia, valamint a nem aspirációs csontvelő és gyakran halálos fertőzések. Ezek a klinikai tünetek homályosak és hasonlóak sok más betegséghez, ami megnehezíti a korai diagnózist. A HCL ötször gyakrabban érinti a férfiakat, mint a nőket, és a betegség gyakoribb a szép bőrű embereknél, különösen az askenázi zsidóknál.

Noha a betegség az összes leukémia csak 2% -át teszi ki, aránytalanul gyakran tanulmányozták azt a vitát folytatva, hogy mely sejtek származnak. Ma már alacsony fokú, érett B-sejtes non-Hodgkin limfómának tekintik (2, 3). Azt a tényt, hogy a HCL B-limfocitákból származik, immunológiai (4, 5) és génátrendeződési vizsgálatok (6, 7) alapján felismerték. A legtöbb szőrsejtben például hiányoznak IgG és C3 receptorok az immunofagocitózishoz, és jelentős mennyiségben expresszálnak többnyire monoklonális sejtfelszíni immunglobulint, főleg IgM-t vagy IgG-t. Ezenkívül számos B-sejtes membránmarker jellemzően pozitív és hasznos profilt mutat (lásd alább az immunfenotípust).

A vérkenet ellenőrzése tipikusan kimutatja a HCL-ben és egy másik érett B-sejtes neoplazmában fellépő citoplazmatikus kiemelkedéseket splenomegalia-ban szenvedő idősebb felnőtteknél: splenic villous lymphocyta (SLVL) lymphoma. Három különböző típusú HCL is létezik: klasszikus HCL (HCL-C), HCL változat (HCL-V) (8) és japán HCL változat (HCL-J) (9). Fontos az egyes variánsok pontos azonosítása, mivel eltérő kémiai és biológiai jellemzők vannak, különös tekintettel az α-interferonra (α-IFN) adott válaszra.

A HCL etiológiáját még nem állapították meg, de úgy gondolják, hogy az Epstein-Barr vírus vagy az emberi T-limfotrop vírus 2 fertőzése, vagy benzol, foszfororganikus rovarölő szerek vagy más oldószerek expozíciója a Ennek az állapotnak a előfordulása. A HCL megnövekedett előfordulása az ionizáló sugárzás foglalkozási, véletlen és terápiás expozíciójával is összefüggésben van (10). Számos olyan családi esetet írtak le, amelyekben a család tagjainak ugyanaz a HLA haplotípusa (11, 12).

A HCL klinikai lefolyása csendes, és a kezelés általában nem szükséges, amíg súlyos pancytopenia nem jelentkezik. Ennek ellenére a betegség a legtöbb betegben előrehalad. A betegek kisebbségében a splenectomia további kezelés nélkül hosszan tartó javulást eredményez. A betegség előrehaladtával a szőrsejtek beszivárognak a páciens reticuloendothelialis rendszerébe, ami csontvelő-diszfunkciót és pancytopeniát eredményez. A szőrsejtek a májba és a lépbe is beszivárognak, ami szervi megalyt okoz. A pancytopenia és az egyidejű fertőzés szövődményei jelentős morbiditáshoz és mortalitáshoz vezetnek. Valójában a fertőzések a HCL egyik legsúlyosabb és leggyakoribb szövődménye, mivel a betegek neutropéniásak és súlyosan monocitopének, ami általánossá teszi a bakteriális és opportunista fertőzéseket. A súlyos fertőzések gyakorisága közvetlenül összefügg a neutropenia mértékével, amely a betegek 46% -ánál fordul elő, a neutrofil szám 0,5 x 109/l (13).

A neutropenia és a monocytopenia oka lehet a monocita-makrofág rendszer hibája, amelyet a granulocita-makrofág kolóniastimuláló faktor csökkent képződése okoz (14). Sok betegben a tumorsejtek csontvelőbe való infiltrációja és a lépben lévő eritrociták összegyűjtése jelentős vérszegénységhez vezet (15). Néhány betegnél az eritrocita képződés teljes kudarcot mutat (16). A betegek körülbelül 40% -ában súlyos thrombocytopenia és thrombocyta-diszfunkció fordul elő. Mivel a szőrsejtek hajlamosak széttöredezni, összetéveszthetők a vérlemezkékkel, így a trombociták helytelen száma mind manuális, mind pedig automatizált számlálási módszerekkel történhet (17.

Diagnosztikai funkciók

Perifériás vér: A tipikus szőrsejtek kimutatása a perifériás vérben segít a diagnózis felállításában, de nem szabad megfeledkezni arról, hogy a szőrsejtek nem mindig mutatnak HCL-t, és a HCL-mintákban található összes neoplasztikus sejt nem rendelkezik citoplazmatikus kiterjesztéssel. Jellemzően csak kis számú szőrsejt figyelhető meg, és csak néha ezek a sejtek uralják a kenetet. Nehéz esetekben a megerősítést a sejtek immunfenotípusos elemzésével vagy a gyanús sejtek elektronmikroszkópos vizsgálatával végezzük.

A HCL-C, HCL-V, HCL-J és SLVL morfológiailag hasonlóak, de vannak szövettani és ultrastrukturális különbségek:

1. A citoplazmatikus kiterjesztések gyakoriak a HCL-C, a HCL-V és az SLVL esetében, de a HCL-J esetében nem.

2. A HCL-C neoplasztikus sejtjeinek alacsony a magja/citoplazma (N/C) aránya, központi vagy excentrikus, ovális, kifordított vagy esetenként bilobuláris mag, retikuláris ("tipusú" szerkezetű) kromatin, homályos sejtmagok és riboszomális-lamelláris sejtek Komplexumok.

3. A HCL-V neoplasztikus sejtjei kisebbek, magasabb N/C arányúak, központi, kerek vagy fordított hiperkromatikus sejtmagok, egyetlen kiálló mag, intenzíven bazofil citoplazma, de nincsenek riboszomális-lamelláris komplexek. A binukleáris sejtek gyakoriak.

4. HCL-J: A HCL-J sejtek kerek, hiperkromatikus sejtmagokkal, nem feltűnő sejtmagokkal rendelkeznek, és ritkán tartalmaznak riboszomális-lamelláris komplexeket.

5. SLVL: Az SLVL sejtek kisebbek, mint a HCL-C neoplasztikus sejtjei, magasabb a N/C aránya, kondenzáltabb kromatin, az idő 50% -ában hangsúlyosak a nucleolusok, és orsó alakúak lehetnek.

Csontvelő: A csontvelő aspiráció általában sikertelen (száraz defekt) vagy nem hasznos a diagnózis felállításához. Ez azonban nagyon fontos a diagnózis szempontjából, és a hematoxilin-eozin festést követően a mononukleáris sejtek diffúz infiltrátumát mutatja, bőségesen tiszta vagy enyhén eozinofil citoplazmával. Ennek eredményeként az egyes magok egyenletesen helyezkednek el egymástól, és a tipikus tükörtojás megjelenést mutatják. A hízósejtek gyakran kinyúlnak, limfociták és plazma sejtek adhatók hozzá. A csontvelő retikulin rostjai megnövekedtek, és ezek felelősek a HCL-ben szenvedő betegek száraz szúrásainak nagy számáért. A csontvelő biopsziájából származó érintéses lenyomatok hasznosak lehetnek a citológiai vizsgálatokhoz, akárcsak a tartarát-rezisztens savfoszfatáz festése (18). Minimális érintettséggel járó esetekben hasznos lehet az immunfestés B-sejtes antitestekkel, például DBA.44 vagy L26 (CD20) (19).

Immunfenotípusos elemzés: A HCL diagnózisa eddig mikroszkópián alapult. Viszonylag nemrégiben a perifériás vér áramlási citometriával végzett immunfenotípusos elemzését nem fogadták el széles körben a HCL diagnosztizálásának módszereként - talán annak a várakozása miatt, hogy tipikusan leukopéniában szenvedő betegeknél kevés neoplasztikus sejt található. Egy újabb vizsgálat (20) azonban azt mutatja, hogy a perifériás vér immunfenotipizálása HCL-ben kis mennyiségben keringő rosszindulatú sejteket tárhat fel még leukopéniás betegeknél is. Ezért nagyon hasznos, nem invazív eszköz lehet ennek az állapotnak a diagnosztizálásában. A HCL sejtek az esetek 92% -ában immunfenotipikusan azonosíthatók, még akkor is, ha ezek a sejtek a limfociták kevesebb mint 1% -át teszik ki.

Az áramlási citometria rendkívül értékesnek bizonyult a „haj” limfociták differenciáldiagnózisában, mivel a négy jelölt HCL-C, HCL-V, HCL-J és SLVL gyakran eltérő immunfenotípusos profilokkal rendelkezik (21). Mind hasonlóak az érett B-limfocitákhoz, mivel következetesen expresszálják a CD19, CD20, CD22 és FMC7-et, a CD5 azonban nem. Azonban különböznek a CD10, CD11c, CD23, CD24, CD25, CD103 és a HCL-hez társult antigén (HC2, aktivációs antigén, amelyet a HCL limfocitái elleni monoklonális antitest határoz meg) expressziójában:

1. A HCL-C jellemzően expresszálja a CD10-, CD23-, CD25 +, sIgM +, κ-korlátozott vagy λ-korlátozott, CD11c ++, CD103 ++, HC2 ++, és a CD24-et másképp.

2. A HCL-V tipikusan expresszálja a CD10-, CD23-, CD24-, CD25-, sIgG +, λ-korlátozott vagy ritkábban κ-korlátozott, HC2-, dim CD11c + -okat, és másképp fejezi ki a CD103-at.

3. A HCL-J a CD10-, CD24-, CD25-, sIgG- vagy gyengén sIgG +, κ +, CD11c ++, és a CD103-et másképp fejezi ki.

4. Az SLVL tipikusan gyakrabban fejezi ki a CD24 +, CD25-, sIgM +, κ-restrikciót, mint a λ-korlátozott, CD103-, HC2-, és másképp fejezi ki a CD23, CD10 vagy CD11c.

A CD11c eredetileg a szőrsejtek ellen aktiválódott, és felismer egy leukocita adhéziós molekulát, amely monocitákon és makrofágokon, granulocitákon, néhány aktivált T-sejten és T-limfoproliferatív betegségekben is jelen van. A CD11c gyakorlatilag minden HCL-esetben erősen expresszálódik, és csak alkalmanként más B-limfoproliferatív betegségekben. A CD25 az interleukin 2 p55 receptora, és sokkal specifikusabb a HCL-re, mint a CD11c-re. Néhány HCL-eset azonban CD25 negatív.

Megkülönböztető diagnózis

A szőrsejtes leukémia összetéveszthető más B-sejtes rosszindulatú daganatokkal, amelyek splenomegalia kialakulásához vezetnek. A HCL differenciáldiagnózisa magában foglalja a lépi limfómát villous limfocitákkal (SLVL), monocitoid B-sejtes limfómát (MBCL) és prolymphocytás leukémiát (PLL). Az MBCL "sült tojás" mintázatot mutat, hasonlóan a HCL szöveti szakaszhoz. Az MBCL azonban általában nem társul splenomegaliához és a perifériás vér vagy csontvelő érintettségéhez. Ezenkívül az MBCL CD25- és TRAP-. A PLL-t néha hozzáadják a differenciáldiagnózishoz, mert mind a perifériás vér, mind a lép gyakran érintett. A PLL-ben lévő kiálló sejtmagok és a rendkívül magas fehérvérsejtszám leginkább segítenek a PLL diagnosztizálásában. A PLL CD11c, CD25 és TRAP, ezért megkülönböztethető a HCL-től.

Az Annexin A1 génexpressziós profilját specifikusabb HCL diagnosztikai tesztként vizsgálták (22). Megállapították, hogy mind a 62 esetben a HCL az Annexin A1 expresszálódott. Az Annexin A1-t azonban nem expresszálták több mint 250 mintában HCL-V, CLL, PLL, lép perem marginális zóna limfómában, nodális marginális zóna limfómában, follikuláris limfómában, köpenysejtes limfómában, diffúz nagy B-sejtes limfómában, Burkett-limfómában és mielómában szenvedő betegeknél.