Decubitus ágyak (nyomássérülések)
Decubitus ágyak vagy felfekvés vannak a csonthajlatok és egy kemény sík közötti hosszan tartó összenyomásuk okozta elégtelen öntözés okozta mély szövetkárosodás. Ez a morbiditás és a halálozás egyik fő oka, különösen műtéti és neurológiai betegeknél.
Ezeknek az elváltozásoknak a kezelése a közegészségügyi probléma annak a ténynek köszönhető, hogy bármelyik betegnél, aki hosszabb ideig mozdulatlanul van ágyban, nyomásfekély alakul ki.
égési var egy a szövetek és a nyálkahártyák gennyes, gyulladásos elváltozása, amely idővel nekrózisukat okozza. Decubitus fekélyek esetén a bőr érintett, ischaemiában szenved, ami sejthalálhoz és nekrózishoz vezet.
Az escarpusok változó időközönként, néhány órától több napig is előfordulhatnak, a kockázati tényezőtől és a bőr toleranciájától a tartós nyomásig.
Járványtan
Az Egyesült Államok évente körülbelül 1 millió beteget jelent, akiknek náthájuk van.Az intenzív osztályon lévő betegek és az idősek, akik olyan ortopédiai beavatkozásokon mennek keresztül, mint a térd/csípő protézisek felhelyezése és a törések kezelése.A nyomásfekélyek igen magas előfordulása megtalálható a idősek otthonai és gerincvelő sérültjei.
Azoknál a betegeknél, akiknél már kialakult nyomásfekély egy bizonyos területen, 25% -kal nagyobb a nyomásfekély kialakulásának kockázata más nyomás alatt álló területeken. De ha a beteget mozgósítják és folytatja tevékenységét, akkor a legtöbb fekély néhány hónaptól egy évig gyógyul.
Az ilyen típusú sérülések gazdasági hatása nagyon magas, mivel az ilyen betegek fenntartási költségei magasak. Az intézményesített betegek esetében is a legtöbb pénzt a nyomásos fekélyek kezelésére fordítják.
A felfekvéses betegeknél fokozódik a morbiditás és a halálozás kockázata. A fertőzések a nyomásfekélyek leggyakoribb fő szövődményei, mivel etiológiai ágensekként aerob és anaerob mikroorganizmusokat egyaránt tartalmaznak. Leggyakrabban az elváltozásokat izolálták: Proteus mirabilis, D csoport streptococcus, E-Coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas és Corynebacterium.Bakteremiás betegeknél a Bacteroides nyomás szintjén fekélyek nagyon magas. Nem szabad fekélykultúrákat végezni mindaddig, amíg a fertőzés dokumentált jelei nem jelentkeznek (gennyes váladékozás, leukocitózis, láz, hipotenzió, tachycardia, általános állapot változása).
Idős betegeknél a fertőzés jelei sokkal kevésbé kifejeződhetnek, vagy akár hiányozhatnak is. Ugyanez történik az esetben immunhiányos betegek.A halálozás fekélyes fekélyfertőzés esetén eléri az 50% -ot, ezért az antibiotikum-kezelésnek a lehető legspecifikusabbnak kell lennie, ezért az antibiotogram kötelező. Több nem megfelelő antibiotikum kombinációja, vagy az erősen virulens baktériumok széles spektrumú antibiotikuma együttesen eredményez a baktériumok antibiotikumokkal szembeni ellenálló képességének növelése.
osteomyelitis, amely a bőrről csontra terjedő fertőzés terjedése miatt következik be, a betegek 26% -ában fordul elő. A kockázat még nagyobb, mivel a fekély hosszú ideig fennáll, és közel áll a csontos kiemelkedéshez. Az osteomyelitis antibiotikum-kezelésének a 6-8 hét
A nyomásfekély egyéb szövődményei: diffúz cellulitis, sinus tályogok, szeptikus ízületi gyulladás, a lézió laphámsejtes karcinóma, periurethralis fistula és heterotópos csontosodás.
Nagy kockázatú anatómiai régiók
Vannak olyan anatómiai régiók, amelyeknél a decubitus fekélyek kialakulásának kockázata sokkal nagyobb, annak az egyszerű ténynek köszönhető, hogy a maximális nyomáson vannak. A páciens rögzített helyzetétől függően ezek a területek a következők:
Fekvő helyzetben: nyakszirt, lapocka, szakrális régió, farizom, könyök, sarok.
Oldalt fekve: időbeli régió, retroauricularis régió, váll, trochanterikus régió, a térd belső és külső régiója, mediális malleolus és laterális malleolus.
Hajlamos helyzetben: clavicularis régió, szegycsont, csípőcímer, térd, lábujj.
Ülő helyzetben: az ülőcsont.
Idősek és cukorbetegek gyakran kialakulnak a sarok fekélyei.
okoz
1. Folyamatosan fokozott nyomás a szöveteken. Ez ahhoz vezet hosszan tartó iszkémia a kapillárisok vérellátásának hiánya miatt. Így a szövet hiányzik az oxigéntől és az alapvető tápanyagoktól, ami iszkémiához és hipoxiához vezet, amely végül fekélyt és nekrózist okoz.
2. Az ágy síkja, a lepedők és a beteg bőre közötti súrlódás szöveti mikrotraumát okoz, amely szöveti macerációhoz és fekélyhez vezet. Ezenkívül hozzáadja a bőr izzadását, amely meghatározza a nedves környezet kialakulását, amely elősegíti a nyomáselváltozások kialakulását.
3. Immobilizáció. Ez a legfontosabb tényező, amely a nyomási fekély kialakulásához kapcsolódik. Az ágyban való immobilizáció nyomásfekélyek kialakulását okozza nyakszirt, keresztcsont, sarok, bokák és trochanterikus régiók, míg a kerekesszékben mozgáskorlátozott betegeknél nagy a kialakulás veszélye nyomásfekélyek az ülőgumókban.
jelek és tünetek
A decubitus első jele az bőrpír vagy véraláfutás. Ez elsőre tipikus zúzódásnak tűnhet. Az érintett terület tapintással fájdalmasabb, melegebb vagy hidegebb, mint a környező bőr, keményebb vagy lágyabb. Ha a kezelést nem kezdik meg, a bőr romlik, amíg nyílt sebek nem jelennek meg. Helyzetváltáskor a beteget le kell emelni az ágyról vagy a székről, hogy bőre ne dörzsölje az ágyneműt vagy a fehérneműt.
A felfekvések osztályozása
Négy szakaszból áll:
I. fokozat - erythema stabil több mint két órán át. Felületi sérülés. Látható torlódás (hiperémia) jelentkezik a bőr szintjén a bőr iszkémiája miatt. A bőr még nem sérült, de az izom és a zsírszövet érintett. A vörösség akkor is fennáll, ha digitális nyomást gyakorolnak. Gyakran a fekélyek észrevétlenek maradnak ebben a szakaszban, mert az első fokú eschar diagnosztizálása nehéz lehet, különösen azoknál a betegeknél, akiknek sötétebb a bőr pigmentje. Ezen a szinten, természetes gyógyítás továbbra is lehetséges, de kötelező a szövetekre nehezedő nyomás csökkentése is.
II fokozat - hólyag (hólyag, amely serózus folyadékot tartalmaz). Megfigyelhető a diszkontinuitás oldat megjelenése a bőr szintjén, és a szubkután réteg is megfigyelhető. Az epidermisz és a dermis érintett, de az elváltozás felszínes, és hólyagként vagy karcolódásként néz ki. Az érintett terület nagyon fájdalmas, és szakszerűen kell kezelni. Kötözni és gondosan ellenőrizni kell, mert megfertőződhet.
A felfekvések megelőzése
A manővereket és a megelőző kezelést el kell kezdeni, amint kiderül, hogy a beteg már nem tud felkelni az ágyból. Ezek a megelőző intézkedések jelentősen csökkentik a költségeket, és a fekély megfigyelése a legkorábbi stádiumtól (I. fokozat) gyorsabb gyógyuláshoz vezet. Egy jól kezelt, közepes méretű IV fokú heg legalább 90 nap alatt teljesen meggyógyul.
A fő megteendő intézkedés, és a legfontosabb az a páciens mobilizálása, mivel a felfekvések immobilizált betegeknél hosszabb ideig jelentkeznek. Ha a beteg egyedül tud mobilizálni az ágyban, célszerű egyedül forgatni 30 percenként - egy órával egyik oldalról a másikra. Sok esetben, különösen az idős betegek esetében, nem hajlandók mobilizálni, mert félnek, hogy kidőlnek az ágyból. Ebben az esetben olyan intézkedéseket lehet hozni, mint például egy karosszék vagy szék elhelyezése az ágy szélén, vagy ha az ágy elég nagy, akkor párnák annak szélén. Az ágy egyik szélét a falhoz lehet vinni a nagyobb biztonság érdekében. A betegek időben megfeledkeznek helyzetük megváltoztatásáról, ezért be kell állítani egy időintervallumot, hogy valaki eljöjjön és értesítse őt, különben beállít egy órát.
Olyan betegek esetében, akik nem tudják magukat mozgósítani, a háztulajdonosoknak vagy az idősek otthonában ápolóknak vállalniuk kell az ágyban történő mozgósítást. Egyes betegek nem tudnak bizonyos helyzetben maradni, ezért őket mögöttük elhelyezett görgőkkel vagy párnákkal kell támogatni.
Ha a betegnek nagyobb a kockázata a lábfekély kialakulásának (cukorbetegeknél), akkor a lábakat időnként emelni kell hengerek segítségével, vagy hengereket lehet elhelyezni a lábak között, hogy ne érintkezzenek az ágy felületével.
Vízkőmentes matracok A mobilizálást az is segíti, hogy minden beteg számára megfelelő masszázst biztosít, és a bőr jó szellőzést biztosít, ami megakadályozza az izzadást.
Függetlenül az immobilizált beteg kezelésétől, sebei nem gyógyulnak meg, ha nem indul meg a mozgósítás, ezért ez a legfontosabb lépés a felfekvések megelőzésében.
A sarokban fekélyek előfordulásának megelőzésére van speciális vízkőmentes csizma amelyek csökkentik az alsó végtagok ágytartójukban kifejtett nyomását.
A beteget a tiszta környezet, tiszta ágyneművel, szükség esetén cserélhető és mosható. Kerülje az állatokkal való érintkezést. A beteget mosni is lehet eldobható törlőkendők különleges ezekre az esetekre. Nem szokásos szappant használnak, hanem semleges pH-értékű szappant mert a betegek általában immunhiányosak és különféle allergiás reakciókat okozhatnak a szappanokkal és krémekkel szemben. Intim területeken csak nedves törlőkendőket ajánlott használni, tisztítás belülről kifelé és a seb szélétől kifelé.
A tekercsek használata szigorúan tilos, ezek, bár az eschar területén a nyomás csökken, növelni fogják a szomszédos területek nyomását más fekélyek kockázatával.
A masszázs elősegíti a mély és felszíni vaszkularitást, és eltávolítja az elhalt hámsejteket. A bőr rehabilitációját hidratáló kenőccsel végzik, finoman masszírozva az adott régiókat. A masszázs alatt a szobában melegnek kell lennie, és az ablakokat zárva kell tartani. A masszázs az ellenjavallt láz, bőrfertőzés és szepszis esetén.
A felfekvések és a veszélyeztetett betegek kockázatértékelése
A kockázat mértékének felmérését elsősorban előzmények és teljes klinikai vizsgálatok elvégzése, bőrvizsgálat, régiók azonosítása, ahol a betegnek korábban volt fekélye, és a Norton kockázati pontszám kiszámítása. Ez a kockázati pontszám figyelembe veszi a beteg fizikai állapotát, mentális állapotát (orientált vagy nem temporo-téri), mobilitását és különféle tevékenységek elvégzésének képességét. A 12-nél magasabb pontszám azt fejezi ki, hogy a betegnek nagyon nagy a kockázata a felfekvések kialakulásának. Van egy kockázati pontszám is, az úgynevezett Braden, amely a Norton-pontszámban felsorolt tényezők mellett figyelembe veszi a beteg táplálkozási állapotát és a hidratáció mértékét is.
A felfekvések fő kockázati csoportjai a következők: idősek, krónikus betegségben szenvedők (rák, stroke, cukorbetegség stb.), mozgásképtelen betegek (törések, ízületi gyulladás, súlyos fájdalom), nagyon gyenge emberek, mentális betegségben szenvedők és károsodott mentális állapotú emberek (kábítószerek, altatás vagy kóma hatása alatt) és érzékszervi-motoros betegségekben és/vagy bénulásban szenvedők.
Másodlagos kockázati tényezők: betegség vagy fogyatékosság, amely növeli a fekélyek kockázatát, láz, amely fokozza az anyagcsere égési sérüléseit, ischaemia, a szövetek macerációjára hajlamosító izzadás, a bőrirritációt és csírafertőzést okozó inkontinencia, valamint egyéb tényezők, mint például ödéma, fekély, viszketés és bőr xerosis (száraz bőr).
A felfekvések kezelése
Ellenjavallt cselekvések
Kezelés
A kezelés megkezdése előtt, fel kell mérni a sérülés súlyosságát. Ettől függően igénybe lehet venni a műtéti vagy nem műtéti módszer (konzervatív kezelés). Az I. és II. Stádiumú felfekvéseknél konzervatív kezelést alkalmaznak, míg a III. És IV. Stádiumú fekélyek gyakran műtéti indikációval rendelkeznek.
Az összes nyomásfekély körülbelül 70-90% -a felszínes, és konzervatív kezeléssel gyógyul meg.
Az első lépés a seb fertőtlenítése a csíraterhelés csökkentése érdekében. A szokásos sóoldatot (sóoldat, desztillált víz) akkor lehet használni, ha az escharnak nincs mikrobiális terhelése, vagy más tisztítószerek használata után öblítésre.
Olyan felfekvések esetén, ahol mikrobiális terhelés gyanúja merül fel, jódozott oldatok, mint pl betadin, nagyon hatékony baktériumok, spórák, gombák és vírusok ellen. Javasoljuk, hogy a jódoldatot hígítsák és alkalmazását abbahagyják, amint az eschar meggyógyult.
Ecetsav 0,5% -os koncentrációban ügynök nagyon hatékony a Pseudomonas Aeruginosa ellen, mikrobiális szer, különösen immunhiányos betegeknél, akiket nagyon sokáig kórházba szállítottak. Annak a ténynek a következtében, hogy a seb színét ecetsavoldat használata után megváltoztatja, amely szín elfedi a szuperfertőzés megjelenését, a sebet később sóoldattal kell megmosni.
Nátrium-hipoklorit 2,5% -os koncentrációban egy másik a szövetek tisztítására alkalmas oxidálószer, amelyet főként nekrotikus bogarak eltávolítására használnak. A nátrium-hipoklorit felvitele előtt cink-oxidot javasolunk a seb széleire az irritáció csökkentése érdekében. A nátrium-hipoklorit felhasználása után a sebet sóoldattal le kell öblíteni.
kötszerek
Antimikrobiális szerek
Ezüst-szulfadiazin egy helyi, széles spektrumú, alacsony toxicitású, könnyen alkalmazható, fájdalommentes antimikrobiális szer. Gátolja a DNS replikációt és megváltoztatja a sejtmembrán permeabilitását olyan szereknél, mint a Staphylococcus aureus, az E-coli, a Candida albicans, a Klebsiella, a Pseudomonas, a Proteus és az Enterobacteriumok. Mint egy mellékhatás okozhat átmeneti leukopenia (az esetek 5-15% -ában).
Az antibiotikum alkalmazása előtt az orvosnak el kell döntenie, hogy szükséges-e, az antibiotikumot csak akkor alkalmazzák, ha a betegnek helyi vagy szisztémás fertőzése van. A fertőzés helyi jelei: bőrpír (vörösség, bőrpír), hő (helyi hő), fájdalom (fájdalom) és daganat (duzzanat). A szisztémás fertőzés jelei a következők: láz, tachycardia, hipotenzió, delírium és megváltozott mentális állapot. különösen idős betegeknél.
A fertőzés megtalálása után el kell dönteni, hogy melyik antibiotikumot kell alkalmazni. A sebfertőzés leküzdésére alkalmazott szisztémás antibiotikumokat 5 fő csoportba sorolják: penicillinek, cefalosporinok, aminoglikozitok, fluorokinolonok és szulfonamidok. Egyéb alkalmazható antibiotikumok a következők klindamicin, metronidazol és trimetoprim.
A szisztémás antibiotikum beadása előtt meg kell vizsgálni a beteget bizonyos típusú antibiotikumok szempontjából allergia vagy ha bizonyosat mutat metabolikus rendellenességek, amelyek befolyásolhatják a gyógyszer farmakokinetikáját és farmakodinamikáját. Szükséges továbbá megvizsgálni a gyógyszer vérképző rendszerre gyakorolt lehetséges mellékhatásait, és ki kell választani azt a gyógyszert, amely hatékonyan behatol a szövetekbe és eljut a seb helyén.
A hosszú távú antibiotikum-kezelés más kockázatokat jelent a beteg számára, mint pl bélfertőzés Clostridium difficile míg az antibiotikumok megszüntetik a gyomor-bél traktus mikrobiális flóráját.
Antibiotikum rezisztencia másik nagy probléma, a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus fertőzések egyre gyakoribbak a kórházakban. Az immunhiányos betegeknél nagy a kockázata annak, hogy antibiotikumokkal szemben rezisztens csírákkal, gombákkal, például candida és gombákkal fertőződjenek meg. Kezelésre van szükségük nagyon erős antibiotikumok, gombaellenes és gombaellenes szerek.
Sebészeti kezelés
Olyan III. Vagy IV. Fokú felfekvésekre vagy más típusú felfekvésekre javallt, amelyek nem reagáltak a konzervatív kezelésre. A műtéti lehetőségek a következők: a seb közvetlen varratzárása, a bőr oltványai, a bőr és az izom-bőr szárnyai.
A felfekvések gyógyulása
Három szakaszon megy keresztül a nyomásfekély, mielőtt meggyógyul, nevezetesen:
- Az exudatív szakasz. A seb természetes tisztítását végezzük, amely magában foglalja a nekrotikus szövetek lágyítását, a fibrin, az elhalt sejtek és a csírák eltávolítását.
- Granulációs szakasz azt a fázist jelenti, amelyben új szövet képződik. Ennek a fázisnak a felgyorsítása érdekében a seb alapját állandóan nedves környezetben kell tartani, mert ha a seb kiszárad, a szövetek és az új erek kialakulásához hozzájáruló sejtek elpusztulnak, ami a gyógyulási folyamat stagnálását eredményezi.
- Az epitelizációs szakasz ez az a fázis, amelyben a gyógyulási folyamat felgyorsul és az új hám kitágul.
Normális esetben a kezeletlen fekély gyógyulása hosszú időt vesz igénybe, ezalatt a fertőzés kockázata nagyon magas. Ha tisztító oldatokkal, antibiotikumokkal és speciális kötszerekkel tisztít, a seb sokkal gyorsabban átmegy ezeken a fázisokon.