Diabéteszes ketoacidózis és nem ketoacidotikus hiperoszmoláris diabéteszes kóma

Terápiás lehetőségek

Johannes Hensen, Theodoros Thomas és Jens Müller-Ziehm, Hannover

diabéteszes

A ketoacidotikus és hyperosmoláris kóma diabeticum jelenlegi terápiáját, különös tekintettel a kezdeti kezelés során és az intenzív osztályon végrehajtandó intézkedésekre (pl. Volumenterápia, inzulinkezelés, káliumsó-pótlás), ebben a munkában összegezzük. Bemutatjuk az alacsony és a nagyon alacsony dózisú inzulinkezelés mai koncepcióinak alapjait a nem egyensúlyi szindróma elkerülése érdekében. Ezenkívül kritikusan megvitatják a hidrogén-karbonát terápia, valamint a foszfát és magnézium só helyettesítésének indikációit. Az összefoglaló figyelembe veszi a Német Diabetes Társaság jelenlegi irányelveit. A ma rendelkezésre álló lehetőségekkel a diabéteszes kóma optimális kezelése alacsony halálozási arányt érhet el.
Drog Therapy 2006; 24: 432-43.

1. táblázat: Hiperglikémiás kisiklások kiváltó helyzetei

Lázas fertőzések (különösen gyomor-bélrendszeri)

Terápia glükokortikoidokkal vagy katekolaminokkal

Miokardiális infarktus, kritikus ischaemia a PAOD-ban

Tartózkodjon a fokozott inzulinterápiától a megnövekedett inzulinigény esetén

Az inzulinkezelés téves vagy iatrogén abbahagyása megnövekedett inzulinigény esetén, pl. B. posztoperatív módon, nagy koncentrációban a kontra-inzulin hormonok

Az intravénás inzulin megszakítása, pl. B. inzulinpumpa terápiában

Ismételt hányás, csökkent táplálékfelvétel

Ha az acidózis már megkezdődik, akkor intenzív fizikai aktivitással

Amíg a múlt század húszas éveiben nem indult be az inzulin hormon helyettesítő terápia, a diabéteszes kóma elkerülhetetlen halálok volt minden 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg és sok 2-es típusú cukorbeteg számára. Az első néhány évtizedben elterjedt a nagy dózisú (egyedüli) inzulinkezelés. Ma a terápia differenciáltabb: alacsony inzulinadagokat használnak, és az elektrolitok és folyadékok lassú, korlátozott és ellenőrzött egyensúlyával elkerülik a egyensúlyhiányt.

Az első ajánlás a kis inzulinadagok differenciált alkalmazására G. Katsch-től származik [20]. Az alacsony dózisú inzulinkezelésre vonatkozó ajánlás ma általánosan elfogadottá vált [27]. Ezzel a fejlõdéssel és a terápiás hibák növekvõ felderítésével és elkerülésével a halálozás további növekvõ csökkenése következett be.

A kóma diabeticum előfordulása a cukorbetegség korai diagnózisának és terápiájának minőségi mércéjeként tekinthető egy országban. 1000 cukorbetegségben szenvedő (1. és 2. típusú) betegenként évente körülbelül 5–12,5 kerül kórházba diabéteszes kóma miatt. A németországi 100 gyermekkórház áttekintésében az 1-es típusú diabetes mellitus kezdeti megnyilvánulásában szenvedő, diabéteszes ketoacidózisban szenvedő betegek átlagosan 19% -át vették fel [21]. A megnyilvánulási kómán túl a kiváltó helyzetek sokfélék és Asztal 1 összegezve.

Kórélettan

Diabéteszes kóma előfordulhat 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, valamint 2-es típusú cukorbetegeknél. A szérum magas glükózkoncentrációja miatt ez mindig a szérum hiperozmolaritásával jár. Kezeletlen 1-es típusú diabetes mellitusban, amelyben abszolút inzulinhiány van, a hiperglikémiát diabéteszes ketoacidózis kíséri, ezért beszélünk ketoacidotikus kómáról. A diabéteszes ketoacidózisban a hiperglikémia mértékét főként a máj glükóztermelése (kb. Kétharmada) határozza meg, a perifériás inzulinrezisztencia csak kisebb mértékben vesz részt a hiperglikémiában [25]. Diabéteszes kómában az inzulin-antagonista hormonok, például a katekolaminok, a glükagon, a kortizol és a növekedési hormon koncentrációja a plazmában általában jelentősen megnő.

Az inzulinhatás teljes kiküszöbölése az 1-es típusú diabetes mellitusban és a lipolitikus hormonok hatása a zsírszövet nem észterezett zsírsavainak növekedéséhez és ezáltal a máj ketogeneziséhez vezet. A fehérje lebontása a májban szintén hozzájárulhat a ketogenezishez a trigliceridek növekedésével. A béta-hidroxi-butirát és az acetoacetát növekedése acidózist és ezáltal hiperventilációt, hiperkalémiát és hipotenziót okoz. A pancreatectomia miatt inzulinhiányban szenvedő betegeknél nagyobb a hypoglykaemia veszélye, de valószínűleg a glükagon hiány miatt ketosis-ellenállóbbak is, mint az 1-es típusú cukorbetegek.

A hyperosmoláris nem-ketotikus kómában a hyperosmolaritás mértéke, amely 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél fordul elő, általában sokkal nagyobb, mint az 1-es típusú cukorbetegeknél. Mivel ebben az esetben csak relatív inzulinhiány van, általában kis mennyiségű inzulin elegendő a ketogenezis megelőzéséhez. Időnként azonban ezeknél a betegeknél ketoacidosis is kialakulhat, ha az inzulinrezisztencia nagyon hangsúlyos, és a béta-sejtek funkciója nagyrészt kimerült a hiperglikémiás dekompenzáció összefüggésében.

Tünetek

A diabéteszes kómáról a klinikai gyakorlat beszél, még akkor is, ha a beteg a neurológiai meghatározás szerint még nem kómás. A diabéteszes kómában szenvedő betegek csak körülbelül 10% -a van eszméletlen, másoknál fokozatosan csökken a tudat [16]. A tudatzavar okait a súlyos hipertóniás dehidráció összefüggésében az agyi diszfunkcióban kell keresni. A súlyos ketoacidózissal járó hiperglikémiás kisiklásról a diabéteszes kómára való átmenet lényegében a szérum ozmolaritásának növekedésének mértékétől függ. A tudatosság szintje korrelál a plazma ozmolaritásával és kevésbé jól a laboratóriumi változások mértékével, például a vércukorszint növekedésével, a ketontest koncentrációjával, a pH-értékkel vagy a nátriumion-szérumkoncentrációval [4].

A hiperglikémiás ketoacidotikus kisiklás elsődleges tünetei a következők

  • Polyuria
  • szomjúság
  • Fogyás

Továbbá a betegek gyakran panaszkodnak gyengeségre, fáradtságra, fejfájásra, étvágytalanságra, émelygésre vagy hányásra. A ketoacidosis tipikus klinikai tünetei az acetonos fetor ex érc és a nagy Kussmaul légzés. A deszccosis és a hypovolemia klinikailag oligo- anuria (prerenalis veseelégtelenség) és hipotenzió formájában jelentkezik. A dehidráció további klinikai tünetei a tachycardia, a száraz nyelv és a szájüreg, emelés, álló bőrredők, izomgörcsök és puha izzók.

Különleges klinikai kép a diabéteszes pseudoperitonitis, amely fájdalmasan megfeszült hasfalakkal társul a diabéteszes ketoacidózis összefüggésében, fokozott szérum alfa-amiláz és leukocitózis balra tolódva. A bélzajok megszüntethetők. Fontos ezt a klinikai képet korán felismerni és megkülönböztetni az akut has egyéb okaitól, mivel ebben az esetben kerülni kell a műtétet. A diabéteszes ketoacidózisban szenvedő betegek fertőzés esetén is hipotermikusak lehetnek.

A kómás cukorbetegség laboratóriumi kritériumai

A cukorbetegség kómájának laboratóriumi kritériumait a 2. táblázat foglalja össze [11]: 150 mmol/l glükózkoncentráció, vagy kifejezett hiperozmolaritás (> 320 mosmol/kg) esetén a recepció laboratóriumába való belépés után a lehető leghamarabb. Ha a keringés stabilizálásának célja megvalósul, néhány óra elteltével a legtöbb beteget félizotóniás sóoldattal kezelhetjük az ozmotikus diurézis által kiváltott szabad vízveszteség kompenzálása érdekében.

A hiperglikémia ellenére lehet értelme a terápia során 5% -os glükózoldatot, például 1: 1 arányban beadni Ringer-oldattal vagy fiziológiás sóoldattal, például 50–100 ml/h-val, hogy ne csökkenjen a vércukorszint az inzulinkezelés alatt annyit dobni és ingyen vizet alkalmazni [11].

Ha az oxidatív anyagcsere sértetlen, akkor a diabéteszes ketoacidózisban Ringer-oldat helyett Ringer-laktát-oldatot is lehet használni. A Ringer-laktát laktáttartalma (kb. 27 mmol/l) miatt enyhén lúgos. Körülbelül 130 mmol nátrium-ionokat és 112 mmol kloridot tartalmaz literenként, tehát lényegesen kevesebb, mint 0,9% nátrium-klorid-oldat, amely kissé szuprofiziológiai koncentrációban tartalmaz nátriumionokat és kloridot (egyenként 150 mmol/l). A laktát megköti a hidrogénionokat, és aerob úton metabolizálódik tejsavként, ha az oxidatív anyagcsere sértetlen. Ez savas hatású anyagcsere-helyzet esetén tehermentesítheti a hidrogén-karbonát-CO2 puffer rendszert.

Oligo/anuria esetén a hiperklorémia elkerülése érdekében az elektrolit-szubsztitúció során is ajánlott a nátrium-iontartalomnál alacsonyabb kloridtartalmat tartani (Na +/Cl - hányados 1: 4; [12]).

A furoszemid-terápia elsősorban oliguriában, még hypernatremiában sem javallt. A kezdeti prerenalis veseelégtelenség általában további térfogatadagolás (félizotóniás sóoldat vagy hypoosmoláris teljes elektrolit oldat) és a normális keringési helyzet helyreállítása után javul.

Inzulinkezelés diabéteszes ketoacidózis esetén

A diabéteszes ketoacidózis terápiájának célja - amint már említettük - a normális "miliő belső" helyreállítása kevés komplikációval. A vércukorszint csökkenésének lassúnak, korlátozottnak és kontrolláltnak kell lennie, mivel a túl gyors csepp (> 3 mmol/l vagy 54 mg/dl/óra) kiegyensúlyozatlan szindrómát indíthat el, különösen fiatal felnőtteknél [12]. Másrészt nincs is sürgős szükség a meglévő hiperglikémia azonnali és gyors megszüntetésére, mivel ennek csak másodlagos hatása van a szervi elégtelenségre és a megnövekedett mortalitásra [34].

Az alábbi információk hasznosak ahhoz, hogy megbecsülhesse az inzulinadagot, amely szükséges és megfelelő a terápiához a fenti kritériumok szerint: A vércukorszint csökkentése olyan normális személyeknél, akiknél akut hiperglikémia alakult ki az inzulintermelés szomatosztatin általi gátlásával, és a glükóz infúzió szerint alkalmazható. Az inzulinszekréció újrakezdése óránként akár 500 mg/dl is lehet. Hiperglikémiás cukorbetegeknél azonban az "alacsony" dózisú inzulinkezelés 65-125 mg/ml/órával csökkentheti a plazma glükózszintjét [6, 26, 30]. A normál emberekhez képest lassabb csökkenés tükrözi az összes cukorbeteg kómában szenvedő beteg jelentős inzulinrezisztenciáját.

A folyadékpótlás önmagában körülbelül 35-70 mg/dl/órával csökkentheti a plazma glükózszintjét. Ennek oka a hemodilúció, a vese perfúziójának javulása a glükóz vesén keresztüli kiválasztásának növekedésével és a kontra-inzulin hormonok csökkenésével [26, 36].

A rehidrációval és alacsony dózisú inzulinkezeléssel kombinált terápiában a glükóz óránként 100 és 200 mg/dl közötti csökkenésére lehet számítani [28]. Ez meghaladta volna a célt. Mivel a terápia során a térfogat-újratöltés elsőbbséget élvez a keringés létrehozása szempontjából, az értelmes fogalmak abból adódnak, hogy a rehidráció kezdete után késleltetett inzulinterápiát kezdünk, majd a vércukor jelenlegi fejlettségét nagyon alacsony inzulinadagolással alkalmazzuk [23, 33, 36]. Mivel az inzulinérzékenység az egyre növekvő folyadékpótlással növekszik, az is várható, hogy az inzulinigény időegységenként csökken.

"Alacsony dózisú" és "nagyon alacsony dózisú" inzulinkezelés

Az „alacsony dózisú” inzulinkezelés alatt 5-10 NE/h-val 75-200 µU/ml inzulin-koncentráció érhető el a plazmában, amely az emberben az élettanilag előforduló inzulin-koncentrációk legfelső régiójában található. Történelmi szempontból csak az „alacsony dózisú” inzulinkezelésről beszélhetünk, összehasonlítva a nagy dózisú inzulinkezeléssel (500 NE iv. 20–100 NE/h; [22, 23]) [33]. Ezt mutatják az inzulin dózisának emelésének a glükóz metabolizmusra gyakorolt ​​hatására vonatkozó vizsgálatok is [10]. Még alacsony, 1 NE/óra inzulin dózis beadása is a lipolízis 100% -os gátlását és a máj glükoneogenezisének körülbelül 50% -os elnyomását okozza. A perifériás glükóz metabolizmus 13 g/h-ra nő. 2 NE/h-nál az acidotikus hiperglikémia fő mechanizmusait, nevezetesen a máj glükóztermelésének 90% -át és a ketontermelésének 100% -át hatékonyan gátolják. A perifériás glükóz metabolizmus 21 g/h-ra nő. 8 NE/h sebességgel a máj glükóztermelése teljesen gátolt, és a perifériás glükóz metabolizmus tovább nő, 50 g/h-ra
nál nél. Az inzulin dózisának növekedésével azonban növekszik az intracelluláris káliumion felvétel és ezáltal a hipokalaemia kockázata.

E munka alapján „nagyon alacsony dózisú” inzulint vezettek be sikeresen a diabéteszes ketoacidózis kezelésébe [22], például 6 NE/h-val kezdve, mindössze 2 óra elteltével 0,9 NE/h-ra csökkentve.

Kezdeti bolus inzulin

Legfrissebb irányelveiben a Német Diabetes Szövetség azt javasolja, hogy az inzulinkezelést kezdeti intravénás bolusszal 10-20 NE-vel kezdjék [12, 23]. Az inzulinkezelést nem szabad kísérő térfogatellátás nélkül megkezdeni, mivel az inzulin gyors növekedése a csökkenő vércukorszint mellett megfelelő folyadékbővülés nélkül elősegítheti a sokkot és az intracelluláris ödémát [26].

Az előző szakaszban bemutatott megfontolások alapján, a nagyon alacsony inzulinkezelés koncepciójának megfelelően, érdemes lehet még alacsonyabb kezdeti inzulinadagot választani, például 2-15 NE [33]. Szükség esetén újrabefecskendezés lehetséges, ha nincs hatása és az inzulin ismert rövid felezési ideje.

Számos tényező és szempont játszik szerepet annak eldöntésében, hogy az elsősegély-kezelő orvosnak a kórházon kívül el kell-e kezdeni az inzulinkezelést és milyen dózisban. Vészhelyzetben az inzulinkezelés vak, vagyis a kezelőorvosnak nincs információja a laboratóriumi értékekről, különösen a káliumion-koncentrációra vonatkozó állításokról. Fel kell mérni az egyedi kockázatokat és a lehetséges előnyöket. Ezek tartalmazzák:

  • a betegség mértéke,
  • a beteg kora,
  • az utazás várható időtartama,
  • az inzulinrezisztencia,
  • a feltételezett káliumionszintek (például hányás után) és
  • az inzulinpótlás megkezdésekor és adott esetben a hypokalaemia kockázata, amely gyorsan kialakulhat
  • egyensúlyhiányos szindróma kialakulásának kockázata.

Az elsősegélyt nyújtó orvos elsődleges és sürgős intézkedése ezért továbbra is a térfogatellátás marad (1 l/h fiziológiás sóoldat iv.).

A volumenterápia már a glükózkoncentráció jelentős csökkenéséhez vezet. Feltehetően a legtöbb esetben a helyi körülmények között, a „primum nil nocere” elve szerint a legjobb, ha ambulánsan nem vagy legfeljebb kis mennyiségű inzulint adunk (2–5 NE), és koncentrálunk a volumenterápiára.

Az intramuszkuláris inzulinkezelés ugyanolyan hatékonynak tűnik, mint az intravénás terápia, ha a beteg nincs sokkban [3, 15]. A rendszeres szubkután inzulin szintén hatékony lehet. Ez azonban nem ajánlható, mert a térfogat kimerülés és a szimpatikus mellékvese rendszer másodlagos aktiválása együttesen csökkenti a szubkután véráramlást. Ez elsősorban az inzulin elégtelen felszívódásához, később pedig a normális véráramlás helyreállításakor hipoglikémiához vezethet.

Inzulin perfuzor

Az inzulinpermetező kezdeti adagját, amellyel az inzulinterápiát elkezdik, egyedileg kell megbecsülni. A normál inzulinigény körülbelül 1 NE/h. A ketoacidosis, a szepszis, az elhízás mértéke, az ellenszabályozó hormonrendszerek aktiválása és a lehetséges katekolaminokkal vagy glükokortikoidokkal történő kezelés terápiát okoz az inzulinrezisztenciában és ezáltal növeli az inzulinigényt. A Német Diabetes Társaság jelenlegi irányelvei (alacsony dózisú inzulinterápia) 6 NE/h (0,1 NE/testtömeg-kg) kezdő adagot javasolnak, amíg a ketoacidosis nem kontrollálódik és a vércukorszint 14 mmol/l-re (250 mg/kg) csökken. dl; [12]).

Az agyödéma terápiája

Mindig szem előtt kell tartani az agyödéma esetleges kialakulását, mint terápiás (többnyire elkerülhető) terápiát, különösen 20 év alatti betegeknél. Az agyödéma fejfájással kezdődik, később neurológiai hiányosságok következnek [29]. A korai tünetek súlyos fejfájás, inkontinencia vagy depressziós mentális állapot. Ebben a helyzetben korai kezelés hipertóniás mannit oldattal, mint bolus i. v. [29] 0,5-2,0 g/testtömeg-kg dózisban hasznos lehet. A bolus beadása előnyösebb, mint a folyamatos adagolás.

A mannit ozmotikusan aktív plazma expander, csökkenti a vér viszkozitását, és fokozza az agy oxigénellátását az agyi véráramlás növelésével. Ez a hatás az alkalmazás után 15-30 percen belül jelentkezik, és körülbelül 6 órán át tarthat. Szükség van a plazma ozmolaritásának és a kreatinin ellenőrzésére. A dexametazon vagy a hiperventiláció nem mutatott határozott hasznot [24].

Hidrogén-karbonát terápia

A diabéteszes ketoacidózis hidrogén-karbonát terápiája az egyik vitatott intézkedés, amint azt a gyermekeknél és a diabéteszes ketoacidózisról fentebb bemutatott adatok mutatják. Elvileg az acidózis lassan csillapodik a rehidrációval és az inzulinhatás megindulásával. A ketoacidotikus anionok hidrogén-karbonátot is előállíthatnak a terápia során. Másrészt, ha nagy mennyiségű ketontest választódik ki a vizelettel, a hidrogén-karbonát szint helyreállítása késleltethető.

A hidrogén-karbonát fő szerepe a súlyos keringési szívritmuszavarok sürgősségi ellátásában súlyos, életveszélyes acidózis és súlyos hiperkalémia esetén.

Ebben a vészhelyzetben a testtömegnek megfelelő mennyiségű nátrium-hidrogén-karbonátot (pl. 50-100 ml) adunk be. Egyébként ezt a terápiát csak óvatossággal szabad elvégezni (pl. 250-es pH-érték mellett)