Diabéteszes nephropathia; Galenus Magazine
UMF Carol Davila, Bukarest munkájának vezetője, Floreasca Sürgősségi Klinikai Kórház
Belgyógyászati alapellátási orvos, kardiológiai szakorvos
A diabéteszes nephropathia a krónikus vesebetegség vagy a veseelégtelenség egyik vezető oka. A mikro- és makroalbuminuria a súlyos kardiovaszkuláris események és a mortalitás fokozott kockázatával jár. A mikroalbuminuria referencia-tartománya 30-300 mg albumin van a vizeletben 24 órán át. A konverziós enzim inhibitorokkal vagy angiotenzin II receptor blokkolókkal végzett vérnyomáscsökkentő kezelés hatékonyabban lassítja a vesefunkció csökkenését más vérnyomáscsökkentőkhöz képest, ezért diabetes mellitusban és mikroalbuminuriában szenvedő, magas vérnyomásban szenvedő vagy anélkül szenvedő betegeket kell alkalmazni. ezeket a terápiás osztályokat. Az étrend tekintetében alacsony fehérjetartalmú és vas tartalmú étrend ajánlott, jótékony hatással a diabéteszes nephropathia progressziójának lassítására.
Kulcsszavak: cukorbetegség, nephropathia, albuminuria.
A diabéteszes nephropathia a krónikus vesebetegség vagy veseelégtelenség vezető oka. A mikro- és makroalbuminuria a súlyos kardiovaszkuláris események és a mortalitás fokozott kockázatával jár. A mikroalbuminuria megerősítéséhez a referencia tartomány 30-300 mg albumin a vizeletben 24 órán át. Az ACE-gátlókkal vagy az angiotenzin II-receptor blokkolókkal végzett vérnyomáscsökkentő kezelés hatékonyabban lassítja a vesefunkció csökkenését más vérnyomáscsökkentőkhöz képest, ezért cukorbetegségben és mikroalbuminuriában szenvedő, magas vérnyomásban vagy anélkül ezeket a terápiás osztályokat meg kell adni. Az étrend tekintetében alacsony fehérjetartalmú és vas tartalmú étrendet javasolunk, amely jótékony hatással van a diabéteszes nephropathia progressziójának lassítására.
Kulcsszavak: cukorbetegség, nephropathia, albuminuria.
A diabéteszes nephropathia a krónikus vesebetegség vagy a veseelégtelenség egyik vezető oka. A mikroalbuminuria kockázati tényezői az emelkedett vérnyomás, a szérum glükóz, a szérum lipidek és a dohányzás. A mikro- és makroalbuminuria a súlyos kardiovaszkuláris események és a mortalitás fokozott kockázatával jár. A makro- és mikroalbuminuria prevalenciája kb. 35% a cukorbetegeknél (mind 1-es, mind 2-es típusú cukorbetegségben) 1. Ugyanakkor a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a legmagasabb a prevalencia. A diabéteszes nephropathia mikroalbuminuria-ból makroalbuminuria -vá fejlődhet, a glomeruláris filtrációs sebesség (GFR) progresszív csökkenésével és a funkcionális nephronok elvesztésével. A cukorbetegség diagnózisának megállapítása után a betegek 2% -a évente mikroalbuminuriavá válik; Évente 2,8% a mikroalbuminuriából makroalbuminuriába, 2,3% pedig a makroalbuminuriából a plazma kreatinin szintjének emelkedéséig 2 .
Tekintettel a betegség krónikus lefolyására és a korai diagnózis fontosságára, számos tanulmány vizsgálta az ezen állapot szűrésének költséghatékonyságát. A diabéteszes nephropathia klinikailag nyilvánvalóvá válik körülbelül 10 éves 1-es típusú cukorbetegség után, míg az újonnan 2-es típusú cukorbetegségben diagnosztizált betegek körülbelül 3% -ánál klinikailag manifeszt nephropathia 1. A mikroalbuminuria szűrést körülbelül 5 évvel az 1-es típusú cukorbetegség diagnosztizálása után kell megkezdeni. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek esetében a mikroalbuminuria szűrése ajánlott attól a pillanattól kezdve, hogy a 2-es típusú cukorbetegséget diagnosztizálják 3,4. Az 1. vagy 2. típusú, mikroalbuminuriában szenvedő cukorbetegeket évente meg kell vizsgálni a mikroalbuminuria szempontjából, hogy meghatározzák a betegség progresszióját és a kezelésre adott választ. .
A mikroalbuminuria referencia-tartománya 30-300 mg albumin van a vizeletben 24 órán át. A mikroalbuminuria az albumin/kreatinin arány 30-300 mg albumin/1 g kreatinin 5 arányában is meghatározható. A makroalbuminuria vagy a klinikailag megnyilvánuló nephropathia meghatározása az albumin/kreatinin arány nagyobb, mint 300 mg albumin/1 g kreatinin 5. Magas vérnyomás és a szérum vércukorszint esetén átmeneti albumin-növekedés léphet fel. Mivel a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek körülbelül 36% -ának van veseelégtelensége mikro- vagy makroalbuminuria nélkül, a diabéteszes nephropathia éves szűrésének tartalmaznia kell a szérum kreatinin meghatározását és a MER 3,4,6 becslését is .
A tartós mikroalbuminuria a diabéteszes nephropathia legkorábbi jele. A mikroalbuminuria szűrővizsgálatban történő kimutatása után ezt 3-6 hónap elteltével meg kell ismételni. A 3-ból 2 pozitív teszt mikroalbuminuria (30-300 mg albumin/1 g kreatinin) vagy makroalbuminuria (több mint 300 mg albumin/1 g kreatinin) alapján megállapítja az albuminuria diagnózisát 5 . Országos Vese Alapítvány vese ultrahangot ajánl minden krónikus vesebetegségben szenvedő betegnek, hogy kizárja a vesebetegség potenciálisan reverzibilis okait 7. Az albuminuria jelenléte retinopathia hiányában vese biopszia szükségességét jelzi a vesebetegség egyéb okainak kizárására 5 .
1-es típusú cukorbetegségben és mikroalbuminuriában szenvedő nyolcadik ember visszatér a vizelet normális kiválasztódására a kezelés hiányában 5. A diabéteszes nephropathia előrehaladásának megakadályozására szolgáló kezelés fő elemei a megfelelő glikémiás kontroll elérése és a vérnyomás csökkentése konverziós enzim inhibitorral vagy angiotenzin II receptor blokkolóval. Javasolt továbbá a fogyás, a dohányzás abbahagyása, a fehérjebevitel csökkentése 8. A kezelés fő célja a krónikus vesebetegség progressziójának megakadályozása, mivel a mikro- és makroalbuminuria önmagában tünetmentes.
Mivel a krónikus 3. vagy 4. stádiumú vesebetegségben szenvedő betegek körülbelül felének glikozilált HbA1c hemoglobinszintje meghaladja a 7% -ot, az irányelvek a szérum glükózszintjének agresszív szabályozását javasolják a diabéteszes nephropathia megelőzése érdekében. . American Diabetes Association 7% -os HbA1c célszintet javasol, és alacsonyabb célt csak akkor javasol, ha az jelentős hipoglikémia vagy nemkívánatos események nélkül elérhető. Jelentős társbetegségekben, mikro- vagy makrovaszkuláris szövődményekben, súlyos hypoglykaemia kórtörténetében, csökkent várható élettartamban vagy hosszú távú, a kezelésre nem megfelelő cukorbetegségben szenvedő betegeknél a HbA1c kevésbé szigorú ellenőrzése is elfogadható. .
Vérnyomás-szabályozás - a glikémiás kontroll mellett, amelynek HbA1c-célértéke 7% vagy annál kevesebb, bebizonyosodott, hogy a vérnyomás 130/80 Hgmm-re vagy annál alacsonyabbra történő csökkentése csökkenti a nephropathiává válást 10. Megfigyelési tanulmányok kimutatták, hogy a becsült MER több mint 10 ml/perc/1,73 m 2/év csökken cukorbetegeknél, rosszul kontrollált vérnyomásban, makroalbuminuriában és sokkal lassabban (1-4 ml/perc/1,73 m 2/év). hatékony vérnyomásszabályozó betegeknél 5 .
Egy áttekintés megállapította, hogy a konverziós enzim gátlókkal végzett kezelés csökkentette a mikroalbuminuria kockázatát magas vérnyomással vagy anélkül szenvedő cukorbetegeknél, összehasonlítva a placebo vagy kalciumcsatorna blokkolókkal. A konverziós enzim gátlókkal vagy az angiotenzin II receptor blokkolókkal végzett vérnyomáscsökkentő kezelés hatékonyabban lassítja a vesefunkció csökkenését más vérnyomáscsökkentőkhöz képest, ezért diabetes mellitusban és mikroalbuminuriában szenvedő, magas vérnyomásban szenvedő vagy anélkül szenvedő betegeket kell alkalmazni. ezek a terápiás osztályok 5,10,11. Egy nagy, randomizált vizsgálat azt találta, hogy cukorbetegségben, érelmeszesedésben és a célszerv károsodásában szenvedő betegeknél a konverziós enzim inhibitorok és az angiotenzin II receptor blokkolók ugyanolyan hatékonyan megakadályozzák a diabéteszes nephropathiává válást. A konverziós enzim inhibitor és az angiotenzin receptor blokkolók társítása azonban nem javasolt mellékhatásaik (emelkedett kreatininszint) kumulációja miatt 12 .
Randomizált, kettős-vak, kontrollált vizsgálat 332 magas vérnyomásban, 2-es típusú cukorbetegségben és albuminuriában szenvedő betegnél, akiket benazeprillel kombináltak amlodipinnel vagy hidroklorotiaziddal kombinációban, azt találták, hogy mindkét kombináció jelentősen csökkentette a vizelet albumin/kreatinin szintjét és a vérnyomást. csökkent proteinuriássá válással 13. Ugyanebben a vizsgálatban számos mikroalbuminuriában és magas vérnyomásban szenvedő beteg normalizálódott az albuminuria után, miután a hidroklorotiazid és a konverziós enzim inhibitor kombinációját beadták, ami arra utal, hogy a kombinációval végzett kezdeti kezelés előnyös a mikroalbuminuriában szenvedő betegeknél. .
Az étrend tekintetében alacsony fehérjetartalmú és vas tartalmú étrend ajánlott, jótékony hatással a diabéteszes nephropathia progressziójának lassítására. A korai stádiumban krónikus vesebetegségben szenvedő cukorbetegeknél a vizelet albumin kiválasztásának javítása érdekében 0,8-1 g/kg/nap fehérje bevitel ajánlott, az előrehaladott stádiumban pedig a 0,8 g/kg/kg fehérje bevitel a fejlõdés javítása érdekében. vizelet albumin kiválasztása és glomeruláris szűrési sebesség 3 .
191 előrehaladott vesebetegségben szenvedő cukorbeteg páciens kohorszvizsgálata kimutatta, hogy a szénhidrát- és vasbevitel szempontjából 50% -kal csökkentett étrend felülmúlta a hagyományos fehérjeszegény étrendet, hogy lassítsa a veseműködés romlását, függetlenül a vérnyomástól, a HbA1c, kezdeti veseműködési zavar vagy konverziós enzim inhibitorok alkalmazása 14 .
Bibliográfia
1. Rossing P, Hougaard P, Parving HH. A mikroalbuminuria progressziója 1-es típusú cukorbetegségben: tízéves prospektív megfigyelési vizsgálat. Vese Int. 2005; 68 (4): 1446-1450.
2. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA, Holman RR; UKPDS Group. A nephropathia kialakulása és progressziója 2-es típusú cukorbetegségben: az Egyesült Királyság Prospektív Diabétesz Tanulmánya (UKPDS 64). Vese Int. 2003; 63 (1): 225-232.
3. American Diabetes Association. Összefoglaló: a cukorbetegség orvosi ellátásának normái - 2011 Cukorbetegség ellátása. 2011; 34 (1. kiegészítés): S4 - S10.
4. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ és mtsai; American Diabetes Association. Nephropathia cukorbetegségben. Cukorbetegség ellátása. 2004; 27 (1. kiegészítés): S79 - S83.
5. A KDOQI klinikai gyakorlati útmutatói és klinikai gyakorlati ajánlásai a cukorbetegség és a krónikus vesebetegségek kezelésére Am J Vese Dis. 2007; 49 (2, 2. kiegészítés): S12 - S154.
6. Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan G, Hsu CY. Veseelégtelenség albuminuria és retinopathia hiányában a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő felnőttek körében. JAMA. 2003; 289 (24): 3273-3277.
7. Országos Vese Alapítvány. A krónikus vesebetegségre vonatkozó K/DOQI klinikai gyakorlati irányelvek: értékelés, osztályozás és rétegződés. Am J Vese Dis. 2002; 39 (2, 1. kiegészítés): 1–266.
8. Morales E, Valero MA, León M, Hernández E, Prague M. A súlycsökkenés jótékony hatása krónikus proteinurikus nephropathiában szenvedő túlsúlyos betegeknél. Am J Vese Dis. 2003; 41 (2): 319-327.
9. Egyesült Államok veseadat-rendszere. USRDS 2010. évi adatjelentés: A krónikus vesebetegség és a végső stádiumú vesebetegségek atlasza az Egyesült Államokban. Bethesda, Md.: Országos Egészségügyi Intézetek, Országos Cukorbetegség és Emésztőrendszeri és Vesebetegségek Intézete; 2010. http://www.usrds.org/atlas10.aspx.
10. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR és mtsai; Országos Szív-, Tüdő- és Vérintézet Országos Vegyes Bizottság a magas vérnyomás megelőzésével, kimutatásával, értékelésével és kezelésével kapcsolatban; Országos magas vérnyomású oktatási program koordinációs bizottsága. A magas vérnyomás megelőzésével, kimutatásával, értékelésével és kezelésével foglalkozó vegyes nemzeti bizottság hetedik jelentése: a JNC 7 jelentése [közzétett javítás a JAMA-ban jelenik meg. 2003; 290 (2): 197]. JAMA. 2003; 289 (19): 2560-2572.
11. Strippoli GF, Craig M, Craig JC. Vérnyomáscsökkentő szerek a diabéteszes vesebetegségek megelőzésére Cochrane Database Syst Rev. 2005 (4): CD004136.
12. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M és mtsai; ONTARGET nyomozók. Telmisartán, ramipril vagy mindkettő vesekimenetele magas vaszkuláris kockázatú embereknél (ONTARGET tanulmány): multicentrikus, randomizált, kettős-vak, kontrollált vizsgálat. Gerely. 2008; 372 (9638): 547-553.
13. Bakris GL, Toto RD, McCullough PA, Rocha R, Purkayastha D, Davis P; GUARD (Albuminuria-redukció mérése Lotrel-rel hipertóniában szenvedő cukorbetegeknél) Tanulmányi nyomozók. Különböző ACE-gátlók kombinációinak hatása az albuminuriára: a GUARD vizsgálat eredményei. Vese Int. 2008; 73 (11): 1303-1309.
14. Facchini FS, Saylor KL. Alacsony vas-tartalmú, polifenol-dúsított, korlátozott szénhidráttartalmú étrend a diabéteszes nephropathia progressziójának lassításához. Cukorbetegség. 2003; 52 (5): 1204-1209.