Dióhéjban jól gondozott
Kiváló minőségű újságírói tartalmat kínálunk online ajánlatunkban. A jó újságírás pénzbe kerül, és a miénkhez hasonló ajánlatot meg kell finanszírozni, hogy tarthasson. Annak érdekében, hogy elolvashassa a DAZ.online tartalmát anélkül, hogy közvetlenül fizetne érte, hirdetési partnerekkel és nyomon követéssel keressük meg a pénzünket.
A követés jelentése: Az eszközén tárolt információkkal, például cookie-kkal vagy eszközazonosítókkal vagy hasonlóval, a hirdetések és a tartalom a felhasználói profil alapján adaptálható. Ezekből az információkból a célcsoportra vonatkozó ismeretek levezethetők és felhasználhatók a termék fejlesztésére.
Az ajánlatunkban használt nyomkövetők részletei megtalálhatók adatvédelmi nyilatkozatunkban. Weboldalunk csak a sütik használatának hozzájárulásával használható.
kedves felhasználó,
megértjük, hogy az adatvédelem az Ön prioritása. Kérjük, értsen meg minket is, munkánkkal pénzt kell keresnünk, hogy fenntartani tudjuk ajánlatunkat.
A lehető legérzékenyebbek vagyunk, amikor ügyfeleink adatait kezeljük.
Az intézkedések többek között a teljes, modern titkosítást HTTPS-en keresztül, a legújabb szoftverek és hardverek használatát, valamint hirdetési partnereink gondos kiválasztását tartalmazzák.
Ezért ajánlatunk jelenleg nem tekinthető meg a fent leírt hirdetési és nyomonkövetési intézkedésekhez való hozzájárulás nélkül. Jelenleg is dolgozunk egy alternatív előfizetéses megoldáson digitális tartalmainkhoz. Ezen a ponton szeretnénk felhívni a figyelmet arra, hogy a nyomtatott előfizetés nem egyben digitális előfizetés.
Táplálkozás naprakész
Táplálkozásterápia rövid bél szindróma esetén (Nutrition Update 2012)
Ha a bél egyes részei hiányoznak vagy működésük korlátozott, ennek természetesen következményei vannak a tápanyagellátásra. A rövid bél szindrómában szenvedő betegek esetében ezért a táplálkozási intézkedések állnak a terápiás terv tetején. A cél: orális étrend, amelynek során a beteg minden tápanyagot optimálisan ellát.
A rövid bél szindróma kifejezés alatt azt a klinikai képet értjük, amely a vékonybél egyes részeinek elvesztése után következik be. Ez lehet reszekció vagy gyulladásos funkcióvesztés eredménye [1]. Az emberi vékonybél hossza általában három és nyolc méter között van, a mérés típusától függően. Az egyik rövid bél szindrómáról beszél felnőtteknél, ha a vékonybél hátralévő hossza kevesebb, mint 200 cm [2], a térvesztést már nem lehet kompenzálni, vagy a bél speciális funkciójú szakaszai érintettek. A szindróma okai lehetnek keringési (pl. Mesenterialis infarktus) vagy gyulladásos (pl. Crohn-kór). Egyéb kiváltó tényezők lehetnek a bél traumája, sugárzási enteritis, jejuno-ilealis bypass, limfóma vagy motilitási rendellenességek [1].
A rövid bél szindróma a Crohn-kór következményeként fordul elő leggyakrabban (50–60%) [3]. A rövid bél szindróma becsült előfordulási gyakorisága 10000-ból 2-3, a prevalencia pedig 1 millió emberből 4 évente. Mivel nincsenek pontos adatok a rövid bél szindróma előfordulására, az információk Nagy-Britanniában és az Egyesült Államokban a parenterálisan otthon táplált betegek nyilvántartásaiból vagy a Nemzetközi Kis Béltranszplantációs Nyilvántartásból származnak [1, 2].
Kórélettan sok függőséggel
A rövid bél szindróma központi patomechanizmusának tekinthető a funkcionális felület csökkenése és a kapcsolódó lerövidült érintkezési idő a bevitt étellel. A kórélettan függ az alapbetegségtől, a reszekció mértékétől, az érintett vékonybél szakaszoktól, az ileocecalis szelep és a vastagbél jelenlététől vagy hiányától, valamint a megmaradt bél funkciójától és fiziológiájától [1]:
A 115 cm-nél kevesebb béllel rendelkező terminális ileostomiákban szenvedő, 60 cm-nél kisebb vékonybélű jejunoileostomiák vagy ileokolostomák, valamint a 35 cm-nél kevesebb bélben szenvedő betegeknél különösen nagy a kiszáradás, az általános fehérje-alultápláltság és a többszörös táplálkozási hiány kialakulásának kockázata [2].
A jejunum reszekció esetén felgyorsult gyomorürülés figyelhető meg, mivel a gyomor ürítésének fiziológiailag kialakuló reflex gátlását az étel vékonybélbe jutása csökkenti. A jejunum reszorpciós képességét nagymértékben kompenzálhatja az ileum. A laktóz intoleranciát azonban gyakran megfigyelik, mivel a laktáz aktivitása a proximális vékonybélben a legnagyobb.
Az ileum reszekciója során biztosítani kell, hogy az epesavak felszívódása csak a terminális ileumban fejeződjön ki. Ennek a szakasznak az eltávolítása epesav veszteség szindrómát eredményez. Ennek eredményeként lipid emésztés vagy felszívódás figyelhető meg. Ehhez társul a zsírban oldódó A, D, E és K vitamin felszívódásának romlása, ami kologenitással járó litogén epét eredményez [1]. Ezenkívül a nem felszívódó zsírsavakat elszappanosítják kalciummal. Ily módon felszívódhat az egyébként kalciummal komplexben lévő oxalát, ami növeli az oxalát vese kiválasztását. Így oxalát nephrolithiasis alakulhat ki. Hasmenés is előfordulhat. Az úgynevezett chologene hasmenés csak enyhén kifejezett epesavveszteséggel is lehetséges, és a vastagbélben baktériumokkal dekonjugált epesavak által okozott kloridszekrécióból származik [1, 4].
A terminális ileum, valamint a bél egyéb szakaszainak reszekciója reaktív hypergastrinaemiához vezet, amely fokozott gyomorsav-szekréciót okoz. Ez nem csak növeli a bélbe áramló folyadékot, hanem gátolja a hasnyálmirigy enzimjeit is [4].
Ha eltávolítják az ileocecalis szelepet, lerövidül az átjutási idő, és lecsökken a chyme és a bélfal közötti érintkezési idő [5]. Bár meglehetősen ritka, a csíra felemelkedése is megfigyelhető. Az epesav visszaszívódásának megszakadása a baktériumok dekonjugációja következtében steatorrhoához vezethet.
Különös figyelmet kell fordítani a vastagbél elvesztésére és a vékonybél egyidejű elvesztésére, mivel a széklet ebben a bélszakaszban koncentrálódik, és a folyadékveszteség korlátozható. Amint a vékonybél kisebb, mint 100 cm, vastagbél hiányában negatív folyadékmérlegre kell számítani, és parenterális szubsztitúcióra van szükség. Ha a vastagbél megmarad, a folyadékbevitel általában elegendő, és a vékonybél fennmaradó szakaszának jobb adaptációja érhető el. A bakteriálisan fermentált rövid láncú zsírsavak révén a vastagbél nyálkahártyáján keresztül további energiaelnyelésre is lehetőség van.
A tápanyagok felszívódásának következményei
A szénhidrátok és fehérjék felszívódását a vékonybél minden szakasza érzékelheti. E két tápanyag esetében tehát igaz, hogy csak a reszekció mértéke a döntő abban a tekintetben, hogy továbbra is garantálható-e a megfelelő felszívódás. A mikrotápanyagok tekintetében van néhány különlegesség. Tehát z. B. A B12-vitamin csak a terminális ileumban, míg a folsav és más B-vitaminok a vékonybélben képesek felszívódni. A vas, a kalcium és a magnézium főleg a nyombélben szívódik fel. A vékonybél proximális reszekciója esetén ezért hiányosságok valószínűek. A kalcium és a magnézium felszívódását zavarja a mészszappan képződése is a zsírszimuláció következtében. Ezenkívül a D-vitamin felszívódási rendellenessége súlyosbítja a kalcium felszívódását. A nyomelemek a vékonybél egészében felszívódhatnak. A hiányosság tehát a reszekció mértékét tükrözi.
A vékonybél reszekciója átmeneti túlsavasságot is felfedhet. Emiatt a savas szuppresszió kezdetben különösen fontos [1]. Ezenkívül a hasmenés különböző formái megfigyelhetők az érintetteknél. Például egy túl rövid bél gyors átjutást és a makrotápanyagok hiányos felszívódását eredményezheti. Ezek ozmotikusan hatékonyak és megkötik a vizet. Általában a gyakran többszörös hasi beavatkozások szűkületekhez és későbbi pangásokhoz vezethetnek, ami növeli a baktériumok túlnövekedésének kockázatát. Ez malabszorpciót eredményezhet, és súlyosbíthatja a fellépő hasmenést [4].
Ami a csontok egészségét illeti, a terápia kezdetekor osteopenia lehet jelen a betegséggel összefüggő mozdulatlanság és a negatív kalcium/D-vitamin egyensúly miatt. Ezt a kalcium, a D-vitamin és, ha szükséges, a biszfoszfonátok helyettesítésével kell kezelni az oszteoporózis ellensúlyozása érdekében [2]. Végül az alapbetegség, különösen a rövid bél szindrómához vezető Crohn-kór és a sugárbélgyulladás, időnként fennmaradhat, és hozzájárulhat a nem megfelelő felszívóképességhez [4].
Változatos tünetek
A rövid bél szindróma tünetei nagyon változatosak lehetnek (1. táblázat). A reszekció helyétől, a reszekció hosszától és a megmaradt vékonybél hosszától függően globális és részleges felszívódási szindróma egyaránt előfordulhat.
1. táblázat: A felszívódási zavar tünetei a vékonybél reszekciója után
Diagnózis
2. táblázat: Laboratóriumi paraméterek és jelentőségük rövid bél szindróma esetén
Ha a betegeket porton vagy Hickman-katéteren keresztül táplálják, a vérkultúrák ellenőrzése alkalmazható, ami különösen hasznos a szepszis ismétlődő epizódjai esetén [4].
Az alkalmazkodás három szakasza
A vékonybél reszekciója után a betegek az adaptáció három szakaszán mennek keresztül [2 - 4]. A művelet típusától függően a folyamat hosszú lehet és akár két évig is eltarthat [3]. Az ileum jobban képes átvenni a jejunum funkcióit, mint fordítva.
Az adaptáció során a kripták elmélyülése és a villusok meghosszabbodása figyelhető meg, ami megnöveli a megmaradt bél reszorpciós felületét. Ezenkívül növeli a reszorpciós kapacitást [4]. A reszekció utáni első szakasz, az úgynevezett akut fázis körülbelül tizenkét hétig tart, és hiperszekréció, valamint a bél folyadék- és elektrolitvesztése jellemzi. Ezt követi az úgynevezett adaptációs szakasz, amely akár 24 hónapig is eltarthat. Végül hat-24 hónap elteltével beáll a stabil fázis („stabil állapot”), és elérte a lehető legnagyobb abszorpciós kapacitást. A hasmenés és a steatorrhoea szintén stabilizálódott [2].
Fontos a szakaszos táplálkozás
A betegség lefolyása alapján elengedhetetlen a fázisnak megfelelő étrend. A táplálkozási terápia menetét a 3. táblázat foglalja össze [4]. Általános szabály, hogy először a teljes parenterális táplálást (TPE) kell biztosítani [6]. Ennek a lehető leghamarabb el kell kezdődnie, mivel az abszorpciós képesség nem fejlődik gyorsan vagy kellőképpen, így ellenkező esetben elkerülhetetlen az alultápláltság. Ha a fennmaradó bélhossz kevesebb, mint 100 cm, akkor valószínűleg állandó TPE [6].
3. táblázat: szakaszos táplálás rövid bél szindrómában
A parenterális táplálás során egyrészt ügyelni kell a hiperalimentáció elkerülésére, mivel ez rontja a perioperatív lefolyást [4]. Másrészt ügyelni kell a megfelelő térfogatellátásra, hogy ellensúlyozza az enterális folyadékveszteséget. A folyadékigény> 40 ml/kg/nap. Célszerű külön-külön ellenőrizni a parenterális táplálást és a további folyadékpótlást, mivel a volumenterápiát általában gyakrabban kell beállítani. Az energiaigény kiszámítása a Harris-Benedict képlet vagy a 30 kcal/testtömeg kg/nap képlet alkalmazásával történik. A térfogatigény meghatározásakor figyelembe kell venni a hasmenés és esetleg a vízelvezetés miatti esetleges veszteségeket [4]. Folyamatosan ellenőrizni kell a víz és elektrolit egyensúlyt, valamint a sav-bázis állapotot és a vese értékeket. Figyelmet kell fordítani a hasmenés elvesztése és a katabolizmus vagy anabolizmus következtében fellépő foszfátingadozások miatti hypomagnesaemiára is. Ezen túlmenően, a reaktív hipergastraemia miatt savas szuppressziót kell végrehajtani egy protonpumpa inhibitorral úgy, hogy a hasmenés ezen szekréciós összetevője minimalizálódjon.
A korai posztoperatív fázist az úgynevezett adaptációs szakasz követi, amely négy-tizenkét hét után kezdődik [1]. A két fázis között nincsenek éles határok. Most a folyadékvesztés alábbhagy, és elkezdhető a diéta. Ha a makrotápanyagok és folyadékok enterális abszorpciója javul, a parenterális szubsztitúció a leírás szerint csökkenthető. Meg kell jegyezni, hogy a betegek gyakran csak kis adagokat tolerálnak, és általában csak részben szívják fel őket. Ezenkívül az evést és az ivást külön kell elvégezni, hogy a bél folyadékterhelése idővel eloszlasson. Hogy alacsony oxaláttartalmú étrendre van-e szükség, egyedileg kell tisztázni. A mikrotápanyagok tekintetében az abszorpció erősen korlátozott, és ellenőrizni kell, hogy a kálium, magnézium, hidrogén-karbonát, cink, valamint a zsírban oldódó vitaminok és a B12-vitamin veszteségei helyettesítéssel kompenzálhatók legyenek [4].
Kezdetben az étrend változása az energiaigény 10% -ával kezdődik. Ez három-hét naponként 10% -kal nő. Kezdetben a betegek teát és tiszta levest kapnak. Ezután a leveseket szénhidrátokkal dúsítják. Ezenkívül csőbetáplálást vagy kortyokat adnak. Az étkezési gyakoriság hat-nyolc adag, amelyeket az egész nap adnak. A tej ugyan fontos kalciumforrás, és zsírot és fehérjét szolgáltat, de laktóztartalma miatt csak korlátozott mértékben alkalmas [1, 7]. A további lépésekben a betegek először pépes és végül szilárd ételt kapnak [6]. Ez idő alatt az érintetteknek és hozzátartozóiknak táplálkozási tanácsokat is kell kapniuk. Ha kiderül, hogy szükség van otthoni parenterális táplálkozásra, ezt időben meg kell tervezni. Összességében a parenterális szubsztitúciót minimálisra kell csökkenteni, vagy az adaptációs szakaszban le kell állítani. Meghatározó az elegendő, több mint 1 l/nap vizeletmennyiség és a stabil testsúly. Azt is figyelembe kell venni, hogy gyakran hyperphagia van, így több energiát kell elnyelni, mint amennyi valójában szükséges.
Végül a stabil fázis („stabil állapot”) következik. Most a beteg orális autonómiát ért el, vagy állandó parenterális szubsztitúcióra van szükség. Még akkor is, ha van orális autonómia, a mikroelemeket vagy a specifikus veszteségeket mindig helyettesíteni kell. A szájon át történő táplálást támogatni kell a parenterálisan táplált betegeknél is. Bár elméletileg lehetséges a parenterális és az enterális táplálás kombinációja, ez a gyakorlati megvalósítás miatt gyakran kudarcot vall.
[1] Amasheh, M. és mtsai. Rövid bél szindróma - Mely gyógyszerek, mely diéta, mely műtéti lehetőségek? német med. Heti 2007; 132 (34/35): 1763-1767.
[2] Horbach, T. Rövid bél szindróma. A sebész 2006; 77 (12): 1169-1182.
[3] Leuenberger, M. és mtsai. Rövid bél szindróma: interdiszciplináris kihívás. A jelenlegi táplálkozási gyógyszerek 2006 (31): 235 - 242.
[4] Lamprecht, G. Rövid bél szindróma. In: Biesalski H et al. (Szerk.). Táplálkozási orvoslás: A Német Orvosi Szövetség új táplálkozási orvoslás tanterve szerint, 4. kiadás. Stuttgart;, New York: Thieme 2010: 655 - 664.
[5] Singleton, A. és mtsai. Ileocaecalresection és kis könyök átmeneti és felszívódás. Ann. Surg. 1964 (159): 690-693.