Döntsön okosan
Kreymann, K. Georg; Ockenga, Johann
Egyrészt a táplálkozási állapot számos betegség szempontjából fontos, és nagy hatással van a beteg prognózisára, másrészt a betegségnek megfelelő étrend a sikeres gyógyulás és a restitutio ad integrum elengedhetetlen előfeltétele.
A táplálékgyógyászat keresztmetszeti téma, amely különféle betegségek szempontjából fontos. Emiatt a Német Táplálkozási Orvostudományi Társaság e. V. (DGEM e.V.) 2003 óta a Tudományos Orvostársaságok Munkacsoportjának (AWMF) égisze alatt számos olyan területen és fókuszterületen, mint a sebészet, a neurológia, a gyermek- és serdülők orvostudománya, a gasztroenterológia, a nephrológia, az onkológia, a geriátria és az intenzív terápiás orvoslás együttműködésben Fejlesztett bizonyítékokon alapuló irányelveket és azok frissítéseit a szakmai szövetségekkel.
Az AWMF „Döntsd el okosan a döntéseket”, a DGIM „Döntsd el okosan” és az Amerikai Aneszteziológiai Társaság „Bölcsen választani” ajánlásaival összhangban a következő cikk az ezen irányelvek legfontosabb általános ajánlásait mutatja be, amelyeket a a megfelelő első szerzőket egyhangúlag választották ki az AMWF kritériumai szerint "az ajánlás egyértelműsége és a túlzott, hiányos vagy helytelen ellátás jelzése".
1. A kórházi felvételkor az étrenddel kapcsolatos kockázatok szűrésének és szükség esetén a táplálkozási terápia megkezdésének kötelezőnek kell lennie, és validált módszerekkel kell végrehajtani (1).
A klinikára történő felvétel során végzett szűrés kulcsfontosságú eszköz az étrenddel összefüggő kockázattal rendelkező vagy már csökkent tápláltsági állapotú betegek azonosításához. Ez a DGEM egyik igénye e. V. hogy az ilyen átvilágítást a törvény kötelezővé teszi. Hollandiában, ahol ez már így van, a táplálkozási intézkedéseket gyakrabban hajtják végre a szűrés miatt, és ennek következtében alacsonyabb az alultápláltság előfordulása (2).
Számos értékelt módszer áll rendelkezésre egy ilyen szűréshez - például a táplálkozási kockázatok szűrése (NRS), a szubjektív globális értékelés (SGA) és az alultápláltsági univerzális szűrési eszköz (MUST) (3).
Ha a szűrési eredmény pozitív, akkor az alultápláltság diagnosztizálására akkor kerül sor, ha az egyik fenotípusos kritérium (testsúlycsökkenés> 5% az elmúlt 6 hónapban, BMI 2 2 éves korban) orális, és ha indokolt, enterális vagy akár parenterális A táplálkozásnak minden orvosi terápia szerves részének kell lennie (1, 5–15).
Egy 2018-ban befejezett multicentrikus vizsgálat során 2088 alultápláltság (NRS pontszám ≥ 3) kockázatú beteget Svájcban randomizáltak a klinikai helyzethez igazított táplálkozási terápiára vagy a normál kórházi táplálékra (16). A táplálkozási terápiában részesülő betegeknél lényegesen kevesebb haláleset, kevesebb kedvezőtlen kúra és kevesebb funkcionális romlás történt.
A fehérje és az energia mennyisége - egyes betegségek esetén speciális szubsztrát-választás is - függ a diagnózistól és a betegség megfelelő stádiumától. Ha ezeket a tényezőket nem veszik figyelembe, jelentős zavarok léphetnek fel a gyógyulási folyamatban és hiányos vagy akár hiányzó rehabilitáció is bekövetkezhet (17). A már meglévő alultápláltság különös figyelmet igényel, amelyhez az etetési szindróma elkerülése érdekében adaptált táplálkozási rendszer is szükséges.
3. Súlyos alultápláltsággal rendelkező betegeknek az eljárás előtt táplálkozási terápiát kell kapniuk, ha elektív műtét indokolt (13.
Számos tanulmány kimutatta, hogy súlyos alultápláltságban szenvedő betegeknél a preoperatív táplálkozási terápia (különösen a megfelelő fehérje- és energiafogyasztás) javíthatja a táplálkozási állapotot, elérheti az anyagcserét és csökkentheti a szövődményeket a posztoperatív fázisban (18). Sajnos az ilyen preoperatív táplálkozási terápiát csak nagyon ritkán alkalmazzák, és annak ellenére, hogy fennáll az egyik tényező (6 hónapon belüli súlycsökkenés> 10–15%, BMI 2, NRS> 5, albumin 4), a betegek korlátozottabbá válnak szájon át történő táplálékbevitel és fenyegetett vagy nyilvánvaló alultápláltság, figyelembe véve az egyéni terápiás célokat - ambuláns körülmények között is - táplálkozási terápiát, szükség esetén enterális vagy parenterális táplálást kell végezni és ellenőrizni a tanfolyam alatt (15).
A fekvőbeteg - de járóbeteg - diagnosztika és terápia kapcsán is gyakran vannak korlátozott vagy teljesen megszakított ételfogyasztás hosszabb szakaszai. A szövődmények vagy a betegség kedvezőtlen lefolyásának megelőzése, valamint a terápia és a gyógyulás támogatása érdekében fontos, hogy felismerjék a fenyegetett vagy már nyilvánvaló alultápláltsággal rendelkező betegek ebből eredő kockázatát, és szükség esetén megfelelő táplálkozási terápiát kezdjenek (20).
Abban az esetben, ha az orális intézkedések és kiegészítők nem elegendőek, ez azt jelenti, hogy enterális vagy akár parenterális táplálást kell kezdeni.
5. Azoknak a betegeknek, akiknek táplálékigénye nem fedezhető teljesen orálisan vagy enterálisan, kiegészítő parenterális táplálékot kell kapniuk, beleértve a vitaminokat és nyomelemeket (1, 5–15).
Még mindig vita tárgyát képezi, hogy a hiányos orális vagy enterális táplálkozással rendelkező betegek mennyi ideig maradhatnak, mielőtt a táplálékhiány észrevehetővé válna negatív következményekkel (21). Széles körű az egyetértés abban, hogy ez az időtartam, valamint a táplálkozási terápia hatékonysága a beteg táplálkozási állapotától és a hiány mértékétől függ (22).
Míg a jó tápláltsági állapotú betegek hosszabb ideig maradhatnak hiányos orális vagy enterális táplálkozással, negatív következmények nélkül, ez minden bizonnyal csak rövidebb ideig lehetséges már súlyos alultápláltsággal rendelkező betegeknél (23). Ezekben a betegeknél a kiegészítő parenterális táplálást korai szakaszban kell alkalmazni (24).
Fontos, hogy az ilyen kiegészítő parenterális táplálkozás megkezdésével megkezdődjön a vitaminok és nyomelemek ellátása is, mivel ebben a tekintetben is gyakran mutatkozik hiányosság.
1. A táplálékfelvételt csökkentő étrendszabályok potenciálisan károsak, csak indokolt esetekben alkalmazhatók, és szakembereknek ellenőrizniük kell őket az eredményesség és az alultápláltság kockázata során (14).
Minden táplálkozási szabályozás, amely csökkenti a táplálékfelvételt, az alultápláltság kockázatát jelenti a beteg számára. Különösen idősebb korban kerülni kell a korlátozó diétákat, mivel az elégtelen táplálkozás gyorsan súlyos következményekkel járhat. Minden egyes esetben gondosan mérlegelni kell a kockázatokat és a lehetséges előnyöket. Ezért ezeket csak kontrollált csökkentő étrendként szabad használni, például elhízás kezelésére. A képzett táplálkozási szakértő kísérő ellenőrzése segíthet megelőzni egy adott étrend-szabály negatív hatásait.
2. "Rákdiéták" táplálkozási szempontból nem ajánlhatók (1).
Jelenleg nincs olyan „rák diéta”, amelynek hatásait egy tudományos tanulmány bizonyította (1, 25). Azonban sok rosszindulatú daganatos beteg e számos diéta egyikét követi, és így ki van téve a potenciálisan káros mellékhatások vagy az alultápláltság kockázatának. A kezelő onkológusoknak és a háziorvosoknak ezért határozottan ki kell szólniuk az ilyen étrendek ellen, amikor a betegeket tanácsadják.
3. A hiperalimentációt, azaz az energiaigényen túli táplálkozási terápiát nem szabad kritikus betegség akut fázisában végrehajtani (5).
A hiperalimentációs parenterális táplálás hátrányait már 1998-ban egy metaanalízissel igazolták: A kritikus állapotú betegeknél szignifikánsan magasabb volt a halálozás és a szövődmények aránya ilyen terápia során (26).
Időközben számos randomizált és megfigyelési tanulmány jelent meg, amelyek kimutatták, hogy még enterális táplálkozás esetén is, a mért vagy becsült energiafelhasználás alatti energiaellátás legalább egyenértékű és sok esetben jobb eredményeket hoz.
Szignifikánsan alacsonyabb mortalitást találtak a randomizált vizsgálatokban a kritikus betegeknél, az energia-célkitűzés 33-66% -ában (27), a megfigyelési tanulmányokban inkább 80% -ban (28).
Ezért a kritikus betegség akut fázisában mindenképpen kerülni kell a táplálkozási terápiát az aktuális energiafelhasználás vagy azon túl.
4. A parenterális táplálást nem szabad elvégezni, ha megfelelő enterális táplálkozás lehetséges, és enterális táplálást nem szabad végrehajtani, ha megfelelő orális táplálás lehetséges - esetleg táplálkozási tanácsadással és kiegészítők alkalmazásával - (1, 5-15 ).
Még akkor is, ha különféle vizsgálatok kimutatták, hogy a hiperalimentálás nélküli parenterális táplálásnak nincs hátránya az enterális táplálkozáshoz képest (29), a beteg táplálkozási terápiájához mindig a legkevésbé invazív formát kell választani. Ez azt jelenti, hogy az orális táplálkozás lehetőségeit mindig először ki kell használni - például kiegészítéssel vagy dúsítással és táplálkozási tanácsadással történő támogatással.
Ha ezek az intézkedések nem elegendőek, enterális táplálást kell alkalmazni megfelelő tubusos táplálással, majd parenterális táplálást kell végezni a vitaminok és nyomelemek egyidejű beadásával.
Ez azt is jelenti, hogy a táplálkozási terápia rendszeres monitorozást igényel, mind járóbeteg, mind fekvőbeteg alapon, annak érdekében, hogy korán felismerjük a helyzet változását, és időben elkezdhessük a következő magasabb vagy következő szintet (30.
5. Nagyon korlátozott várható élettartamú betegek esetében a betegség stádiumához igazított - szintén járóbeteg-alapú - klinikai étrend végrehajtását rendkívül kritikusan mérlegelni kell a pácienssel/gondozóval az előnyök és a terhek szempontjából, különösen akkor, ha invazív intézkedés, például kikötő beültetés vagy PEG rendszer, megkövetelt. A haldokló szakaszban az élelmiszer- és folyadékellátásnak csak tünetorientáltnak kell lennie (31).
A nagyon korlátozott várható élettartamú betegek mesterséges táplálása nem kötelező, és mindig szorosan meg kell beszélni a beteggel, gondozójával/gondviselőjével és hozzátartozóival. Itt elsősorban a szomjúság, a szájszárazság és az éhség enyhítésére kell összpontosítani.
Ha a páciens mesterséges táplálása további stresszhez vezet, amelyet a tünetek enyhítése nem kompenzál, kerülni kell.
- Ezek az ajánlások a DGEM (www.dgem.de) 16 irányelve közül válogattak, amelyeket a megfelelő első szerzők az AWMF kritériumai szerint egyhangúlag készítettek. A cél az volt, hogy útmutatást adjon a mindennapi orvosi gyakorlatban a bizonyítékokon alapuló „okos döntésekről”, amelyekkel figyelembe lehet venni a táplálkozási orvoslás legfontosabb aggályait, és elkerülhetők a legfontosabb hibák. Az ajánlások célja a felnőttek, gyermekek és serdülők megfelelő táplálkozásának megvalósítása a mindennapi klinikai gyakorlatban.
- A DGEM azt is reméli, hogy a Szövetségi Orvosi Szövetség és az azt követő állami orvosi szövetségek által a táplálkozási orvostudományban folytatott további továbbképzés elismerésével a táplálkozási orvostudomány ismeretei még szélesebb körben elterjednek.
Prof. Dr. med. K. Georg Kreymann
A DGEM e elnöke. V. 2006-2008
Prof. Dr. med. Johann Ockenga,
Bremen Mitte Klinika, II. Orvosi Klinika, a gasztroenterológiával, a hepatológiával, az endokrinológiával, a cukorbetegséggel, a táplálkozási gyógyszerekkel foglalkozik
Társszerzők: Dr. med. Jann Arends, Prof. Dr. med. Stephan Bischoff, PD Dr. med. Gunnar Elke, PD Dr. med. Frank Jochum, Dr. med. Andreas Leischker, Prof. Dr. med. Frank Oehmichen, Prof. Dr. med. Matthias Plauth, Prof. Dr. med. Luzia Valentini, Prof. Dr. Dorothee Volkert, Prof. Dr. Arved Weimann.
Irodalom az interneten:
www.aerzteblatt.de/lit4319
vagy QR-kódon keresztül.
Az "okos döntések" a Német Belgyógyászati Társaság (DGIM) kezdeményezése, amely a túl- és alulkínálat ellen irányul. Célja, hogy konkrét segítséget nyújtson a diagnosztikai és terápiás intézkedések indikációinak megállapításához. 12 szakmai társaság vett részt a kezdeményezésben a DGIM égisze alatt, és gyakorlati ajánlásokat fogalmazott meg, amelyeket a Deutsches Дrzteblatt sorozatként publikált. Minden korábban publikált cikk, valamint egy áttekintő cikk a DGIM kezdeményezésről a www.aerzteblatt.de/klug haben címen érhető el.
A Német Táplálkozási Orvostudományi Társaság (DGEM) szeretné követni ezt a példát.