Egészségbiztosítási fedezet - Mit kell fizetnie a biztosítottaknak!
Nemcsak az egészségbiztosítási járulékokat kell fizetni, hanem a gyógyszerek, segédeszközök, kórházi tartózkodás és az orvosi rehabilitációs intézkedések további költségei is újra és újra felmerülnek a biztosítottnál. Rövid áttekintésként a leggyakoribb költségeket és azok kiszámításának módját ismertetjük itt:
Kábítószerek, kötések és segédeszközök önfizetése
A vényköteles gyógyszerek, segédeszközök és kötszerek után további díjat fizetnek a 18 éven felüli biztosítottaknak, de például a köhögés elleni szirupért és az orrsprayért 12 éves kortól. Ezt a termék költségeinek 10% -ából (nem vényenként) számolják - minimum 5,00 euró és maximum 10,00 euró, de nem fizet többet, mint maga a termék kerül. Az olyan segédeszközökért, mint az inkontinencia cikkek, a rollátorok vagy a kompressziós harisnyák, Önnek havonta legfeljebb 10 eurót kell fizetnie. Ha házi segítséget vesz igénybe, akkor a napi költségek 10% -át meg kell fizetnie (min. 5 €, max. 10 €); ez nem vonatkozik a terhességre és a szülésre.
1. példa
Társfizetés
A 45,00 € 10% -a 4,50 €
Társfizetés 5,00 €
2. példa
Társfizetés
A 67,00 € 10% -a 6,70 €
Társfizetés 6,70 €
3. példa
Társfizetés
A 114,00 € 10% -a 11,40 €
Társfizetés 10,00 €
4. példa
Társfizetés
A 3,50 euró 10% -a 0,35 euró
Végösszeg 3,50 €
A Corona miatt a gyógyszerek szállítási szűk keresztmetszete nem várható
Egy ideje szállítási problémák merülnek fel a gyógyszerekkel kapcsolatban, ezért néhány beteg nem kaphatja meg a szokásos gyógyszereket a gyógyszertárból. Mivel Kínában és Indiában számos tablettát, kapszulát és hasonlókat gyártanak, attól tartanak, hogy a koronavírus további szűk keresztmetszeteket okozhat. Wolf-Dieter Ludwig, a német orvosi szakma gyógyszerbizottságának elnöke mindent egyértelműen elmond: kijelentése szerint egyelőre nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a járvány újabb droghiányhoz vezetne. A vállalatok mindig dolgoztak a készleteken, és a WHO szerint már folytatták a gyógyszerek gyártását.
Magasabb önfizetés a betegek számára?
2020 márciusában a Szövetségi Tanács jóváhagyta a tisztességesebb pénzeszközökről szóló törvényt. E törvény célja a gyógyszerek kínálati szűk keresztmetszeteinek felszámolása. A betegek számára a törvény azt jelenti, hogy a jövőben drágább gyógyszert is kaphatnak gyógyszertárukból anélkül, hogy magasabb pótlékokat kellene fizetniük. Eddig a betegeknek maguknak kell fizetniük a drágább gyógyszer pótdíját, mivel az SGB V 31. § (2) bekezdése szerint a szállítási szűk keresztmetszetek esetén nincsenek kivételek a többletköltségek alól.
A drogok fix ára
A rögzített ár az a maximális összeg, amelyet a törvényes egészségbiztosítási pénztárak fizetnek egy adott gyógyszerért. Az összegeket és az érintett termékeket előre meghatározzák a pénztárgépek. Ha az egészségbiztosító fix ára magasabb, mint a gyógyszer ára a gyógyszertárban, akkor csak a gyógyszertári ár pótdíját kell fizetnie, mert az egészségbiztosító ezt megtakarította. Ha a gyógyszer többe kerül, mint amennyit az egészségbiztosítás fizet érte, a páciensnek a megszokott önköltségen felül pótlékként kell fizetnie a rögzített összeg különbözetét. Ebben az esetben az egészségbiztosítás nincs felkészülve a gyógyszer további költségeinek fedezésére. A különbözetet a betegnek kell fizetnie, még akkor is, ha a beteg mentesül az önrész fizetése alól. A kezelőorvos köteles tájékoztatni a beteget a magasabb költségekről. Ebben az esetben tanácsos az orvostól megkérdezni egy olcsóbb alternatívát.
Jó tudni!
Ha az egészségbiztosító rögzített (általában a gyógyszertári árnál alacsonyabb) árat határozott meg a gyógyszer számára, akkor ennek az árnak csak a 10% -át számítják ki. Az ügyfélnek külön kell fizetnie a különbséget a gyógyszertári áron.
Példa: a rögzített összeg alacsonyabb, mint a gyógyszertár ára
| Gyógyszerár a gyógyszertárban | 59,50 € |
| Az egészségbiztosító társaság fix ára: | 51,00 € |
| A gyógyszertár árának további költségei | 8,50 € |
| 10% önrész az egészségbiztosítás rögzített árából | 5,10 € |
| Jogi A gyógyszertár árának önfizetése (5 € - 10 €) | - |
| Fizetendő: önrész + különbözet | 13,60 € |
Példa: a rögzített összeg magasabb, mint a gyógyszertár ára
| Gyógyszerár a gyógyszertárban | 50,00 € |
| Az egészségbiztosító társaság fix ára: | 55,00 € |
| A gyógyszertár árának további költségei | 0,00 € |
| Az egészségbiztosítás fix árának 10% -os önrésze | - |
| Jogi A gyógyszertár árának önfizetése (5 € - 10 €) | 5,00 € |
| Fizetendő: önrész + különbözet | 5,00 € |
Masszázs és gyógytorna az egészségbiztosítás költségén?
Az egészségbiztosító csak a terápiás termékek költségeinek egy részét fizeti. A klasszikus masszázs terápiával általában 6 alkalmazást írnak elő, és a beteg fizeti a költségek 10% -át. Például egy klasszikus masszázs terápia (BMT) alkalmazásonként 10,21 euróba kerül, és a pótdíjat az alábbiak szerint számolják:
Alkalmazásonként 10,21 euró x önrész 10% = 1,02 euró kerekítve
1,02 € x 6 alkalmazás = 6,12 €
10,00 € vényköteles díj is felszámolásra kerül.
6,12 € a kezelésekre + 10,00 € a vényre = 16,12 € további fizetés
Beteg fekvés a kórházban
Kórházba történő fekvőbeteg-felvétel esetén naptári naponként 10 eurós hozzájárulást kell fizetnie. Még akkor is, ha éjfél előtt néhány perccel felveszik és másnap reggel elbocsátják, ez két naptári napnak számít. Az önrész 28 napra korlátozódik = évi 280 euró. Ha évente többször tartózkodik, a már befizetett további kifizetéseket figyelembe vesszük. A fekvőbeteg-szülés esetén azonban a beteg saját hozzájárulása nem érvényes.
Utazási költségek a kórházba
Az utazási költségeket csak előzetes jóváhagyással fedezi az egészségbiztosító, ha azokat orvos írja fel és orvosilag feltétlenül szükséges. Az SGB V. 60. §-a szerint ez csak a következő utazásokra vonatkozik:
a fekvőbeteg kezelésekhez
a mentőben a kórházba
a mentőszolgálatoknál, ha orvosilag szükséges
speciális járóbeteg-kezeléshez, például onkológiai sugárzáshoz és kemoterápiához vagy dialízishez
járóbeteg-műtétre (az SGB V. 115b. §-a szerint)
kórház előtti/utáni fekvőbeteg-kezelés (az SGB V 115a. §-a szerint), ha ez elkerüli vagy lerövidíti a teljes vagy részleges fekvőbeteg-kórházi kezelést, vagy ha ez nem hajtható végre
súlyosan fogyatékos személyazonosító okmányúak és az aG, Bl vagy H jelzéssel rendelkező betegek járóbeteg-ellátására
3. szintű gondozásra szoruló emberek járóbeteg-ellátása
A pótdíj az utazási költségek 10% -a és 5–10 € között van, de nem drágább, mint a tényleges költségek. A gyermekek és a fiatalok nem mentesülnek az utazási költségek megfizetése alól.
Orvosi rehabilitáció - önfizetés vagy mentesség?
A törvényben előírt egészségbiztosítási szolgáltató:
A kórházi ápolással ellentétben a járóbeteg vagy a fekvőbeteg rehabilitáció esetében nincs önrész. Csak akkor, ha a járóbeteg-rehabilitáció 42 napnál tovább tart, vagy a fekvőbeteg 6 hétnél hosszabb, legfeljebb 28 nap vonatkozik az önrészre. Utókezelés (AHB) esetén ez is maximum 28 nap.
Nyugdíjbiztosítás fizetője:
A fekvőbeteg rehabilitáció esetén maximum 42 napot fizet. A járóbeteg-rehabilitációért önrészt nem kell fizetni. A nyugdíjbiztosításon keresztül történő utókezelés (AHB) esetén 10 euró/nap önrészt kell fizetni, legfeljebb 14 napig. A kórházban már kifizetett összegeket figyelembe vesszük.
Balesetbiztosítás fizetői:
Ha a törvényes balesetbiztosítás az orvosi rehabilitációs szolgáltatások költségviselője, akkor általában nincs fizetési kötelezettség.
PKV költségegység:
A magánbiztosított betegeknek ellenőrizniük kell tarifájuk szerződéses feltételeit, hogy megtudják, fedezik-e a költségeket, vagy teljes egészében vagy részben meg kell-e fizetni őket.
Házi gondozás az ellátásra szorulók számára
A járóbeteg-ellátás esetében az ápolásra szoruló személy az év első 28 napjában felmerült költségek 10% -ának saját részét viseli. Minden receptért 10 euró díjat kell fizetni. Az időskori szegénység megelőzése érdekében a tartós ápolás esetén ma már különféle kiegészítő hosszú távú gondozási biztosítások léteznek. Ha már kap gondozási segítséget a szociális gondozási irodától, akkor mentesülhet a kiegészítő fizetés alól.
A járóbeteg és a fekvőbeteg-kezelés további költségei
A fekvőbeteg-gyógykezelések - beleértve az anya-gyermek és az apa-gyermek gyógyításokat is - kiegészítő fizetése napi tíz euró. A járóbeteg-ellátás esetében a biztosítottnak meg kell fizetnie az étkezés és a szállás költségeit is. Itt az egészségpénztár legfeljebb 16 eurós támogatást hagyhat jóvá - tartósan beteg kisgyermekek esetében ez akár 25 euróra is növelhető.
A fogsor sok pénzbe is kerülhet
Fogtöméssel kezdődik. Ha nem a vitatott amalgammal, hanem inkább kerámiával vagy arannyal akarja feltölteni a fogait, akkor számlát kap a fogorvostól. Az egészségbiztosítás csak azt az összeget fizeti, amelyet az amalgám töltéséért fizetett volna, hacsak nem kötött további fogászati biztosítást. A fogpótlásokért a biztosító fix, 50% -os juttatást fizet, és rendszeres fogászati ellátással akár a szokásos ellátás összegének akár 65% -át is. Ebbe beletartozik egy olcsó, fix áron történő szállítás, például egy fém hídhoz. A hátsó részen a koronák furnérozása, az implantátumok és a nagyon nagy hidak nem kerülnek fedezésre, de a szokásos ápoláshoz rögzített juttatást kap.
A fogorvos bónuszfüzete a megelőző ellátás rendszeres emlékeztetőjeként szolgál. Az a tény, hogy készpénzt is spórolhat, fontos plusz pont. A füzetet senki sem köteles megőrizni, de minden családtagnak rendelkeznie kell ilyennel. Az elmúlt 5 év zökkenőmentes ellátása esetén az egészségbiztosítótól a fix hozzájárulás 20, 10 évig pedig összesen 30 százalékkal növekszik. A felnőttek egy bélyeget kapnak, gyermekek és serdülők számára évente kettőt. Ha hiányzik a bélyegző, mert nem vett részt a vizsgán, akkor minden megbeszélést legalább 5 évig be kell tartania, hogy bónuszt kapjon. Mert az egészség szempontjából is kulcsfontosságú, hogy a fogak egészségesek és tiszták-e.
A társfizetések alóli mentesség nem csak a munkanélküliek számára
Valószínűleg kíváncsi arra, ki fizeti mindezeket. Annak érdekében, hogy senki ne legyen túlterhelve önrészével, az állam rendeletet alkotott: Minden olyan állampolgárnak, aki a törvényes egészségbiztosítással biztosított, az éves bruttó jövedelem legfeljebb 2% -át kell önrészként fizetnie. Különleges 1% -os expozíciós határérték vonatkozik azokra az emberekre, akik krónikusan bizonyítottan betegnek bizonyultak. Ha túllépi az összeget, mentesülhet az év hátralévő részében a kiegészítő kifizetés alól, vagy előre fizetheti az összeget az egész évre, hogy azonnal megkaphassa a mentességi kártyát. Ehhez egyszerűen be kell nyújtania az összegyűjtött nyugtákat a kiegészítő kifizetésekről, a jövedelmére kitöltött kérdőívvel együtt.
Számos gyógyszertár már kínálja a bizonylatok tárolását, hogy a rendszeres vásárlók számára megmentsék a bosszantó gyűjtést. Ezután az egészségbiztosító társaság kiszámítja az egyéni határt, figyelembe véve a gyermekek és házasok után járó juttatásokat, az úgynevezett családi levonásokat. Mindenkinek azonban minimálisan hozzá kell járulnia. A II. Munkanélküli-ellátás (Hartz IV.), A szociális segély és a megélhetési segélyben részesülők esetében a felnőtt egész családra vonatkozó általános mértékét.
Csökkentse a kiegészítő fizetést a családi bónusz révén
Az egész család önrésze tehát 283,06 EUR (2%) vagy 141,53 € (1% akkor is, ha csak egy Krónikás a családban). Bármi, ami meghaladja ezt az összeget, az egészségbiztosító társaság kérésre megtérítheti és kifizetheti a számlára.