Egészségügyi szempontból nehéz igazságkeresés - a tudomány spektruma
Egészség: Nehéz igazságkeresés
Február 20-án késő reggel több mint 200 ember gyűlt össze a bostoni Harvard School of Public Health előadótermében. Ennek a rendezvénynek a szervezők szerint az volt a célja, hogy végre elmagyarázza, miért volt helytelen egy új tanulmány a súlyról és a halálozásról.
97 tanulmány metaanalízisét - összesen 2,88 millió alanydal - január 2-án tették közzé a "Journal of the American Medical Association" (JAMA) folyóiratban [1]. Katherine Flegal epidemiológus által vezetett csapat a marylandi Hyattsville-i Országos Egészségügyi Statisztikai Központtól azt közli, hogy azoknak az embereknek, akiket nemzetközi normák szerint túlsúlyosnak tartanak, hat százalékkal alacsonyabb volt a halálozás kockázata, mint a normál testsúlyúaknál ugyanebben az időszakban.
Az eredmény ellentmondani látszott az évtizedek óta adott tanácsoknak, hogy még a kis súlygyarapodást is elkerüljék. Hírek kerültek a legtöbb nagy hírforrásba - és néhány egészségügyi szakember negatívan reagált. "Ez a tanulmány nem más, mint szemét, és senki ne pazarolja az idejét annak elolvasására" - mondta Walter Willett, a Harvard Közegészségügyi Iskola rádióinterjújában. A vezető táplálkozási és epidemiológus később megszervezte a Harvard-szimpóziumot, amelyen az új kiadvány számos kritikusa szólhatott. Ily módon kívánta ellensúlyozni a jelentéseket, és rámutatni arra, hogy hol látják kollégáival a tanulmány problémáit. "Flegal munkája olyan hibás, félrevezető és annyira zavaró volt sok ember számára. Nagyon fontos lenne, gondoltuk, hogy ennek a lényegére jussunk" - mondja Willett.
Számos kutató azonban elismeri Flegal megállapításait, és úgy látja, hogy ezek az elhízási paradoxon legfrissebb bizonyítékai. Az elhízás növeli az ember cukorbetegség, szívbetegségek, rák és sok más krónikus betegség kialakulásának kockázatát. De a tanulmányok azt mutatják, hogy néhány ember számára - különösen a középkorúak és az idősebbek, vagy a már betegek - egy kis plusz súly nem tűnik különösebben károsnak, sőt hasznos is lehet. (Az elhízottaknak azonban szinte mindig negatív következményekkel kell számolniuk egészségükre nézve.)
A paradoxon számos vitát váltott ki a szakértők között - köztük számos reakciót az áprilisi JAMA folyóiratban [2] - részben azért, mert az epidemiológia ebben az esetben összetett, és a zavaró tényezőket nehéz kizárni. A vita legvitatottabb része nem önmagában a tudományról szól, hanem arról, hogyan lehet erről beszélni. Az egészségügyi szakértők, köztük Willett, évtizedekig rávilágítottak az elhízás kockázataira. A Flegalhoz hasonló tanulmányok veszélyesek, mondta Willett, mert nyugtalaníthatják a lakosságot és az orvosokat. Ezenkívül ez aláásná a növekvő elhízási arányok ellensúlyozására irányuló állami intézkedéseket. "Lesz egy bizonyos számú orvos, aki emiatt nem tanít túlsúlyos beteget" - mondja. Még rosszabb, hozzáteszi, hogy az olyan befolyásos érdekképviseleti csoportok, mint az üdítőitalok és az éttermi lobbik, visszaélhetnek ezzel az ismerettel és befolyásolhatják a politikai döntéshozókat.
Nagyon sok tudós nem érzi jól magát az adatok elrejtése vagy elvetése - különösen az eredmények, amelyeket több tanulmányban is megismételtek - csak azért, hogy egyszerűbb üzenetet kapjon. "Egyetlen tanulmány nem feltétlenül mond igazat, de amikor sok tanulmány ugyanarra a következtetésre jut és következetes - ezt komolyan kell vennie" - mondta Samuel Klein, a Missouri St. Louis-i Washington Egyetem orvos és elhízási szakértője. "Meg kell követnünk azokat a dátumokat, mint [Dorothy az" Óz varázslójában ", a szerkesztő megjegyzése] a sárga téglaút, az igazsághoz."
Fektesse be a görbét
Az a hiedelem, hogy az elhízás lerövidíti az életet, az amerikai biztosítási ágazat tanulmányaihoz nyúlik vissza. Egy kiterjedt jelentés elemezte a 26 életbiztosító társaság biztosítottjainak adatait, és megállapította, hogy azoknál a személyeknél volt a legalacsonyabb a halálozási arány, akik az Egyesült Államok átlagánál néhány fontnál kevesebbet nyomtak. Aztán a súly növekedésével a halálozás is nőtt, így az egyszerű következtetés. Ennek eredményeként a Metropolitan Life Insurance Company (MetLife) frissítette a "Kívánatos súlyok" táblázatot, olyan szabványokat hozva létre, amelyekhez sok klinikus az elkövetkező évtizedek során élni fog.
1995-ben Manson és Willett hosszú távú vizsgálattal támasztották alá tézisüket: Több mint 115 000 nővér egészségi állapotát követték nyomon, és meghatározták testtömegindexüket (BMI) - amelyet kilogrammban kifejezett tömegnek és magasságnak négyzetméterben osztva [5 ]. Amikor a kutatók most kizártak minden nőt, aki valaha dohányzott, és azokat, akik meghaltak a vizsgálat első négy éve alatt (feltételezve, hogy ezek a nők betegségtől függő súlycsökkenést szenvedhettek), lineáris összefüggést találtak a BMI és a halálozás között. A legalacsonyabb halálozás tehát 19 alatti BMI-vel volt (ez 1,63 méter magas nő esetében körülbelül 50 kilogrammnak felel meg).
"Biológiailag hihetetlennek tűnt, hogy a túlsúly és az elhízás egyaránt növeli az életveszélyes betegségek kockázatát és csökkenti a halálozási arányt" - magyarázza Manson. A tanulmány bebizonyítja, hogy ez a hipotézis "inkább műalkotás volt, mint tény".
Körülbelül ugyanebben az időben kezdte észrevenni az elhízást a világon. 1980 óta a túlsúly és az elhízás esetei az egekbe szöktek [6-8], és 1997-ben az Egészségügyi Világszervezet (WHO) Genfben tartotta első konferenciáját ebben a témában. A találkozón új kritériumokat határoztak meg a "normál testsúly" (BMI 18,5-24,9), a "túlsúly" (BMI 25-29,9) és az "elhízás" (BMI 30 vagy annál magasabb) szempontjából. 1998-ban az Egyesült Államok Betegségmegelőzési és Megelőzési Központjai (CDC) a WHI osztályozásához igazították BMI-határértékeiket. "Az elhízást a kockázati tényezők Hamupipőkéjének neveztük, mert senki nem figyelt rá" - mondta Francisco Lopez-Jimenez, a minnesotai Rochester Mayo Klinikájának kardiológusa. Időközben ez megváltozott.
Statisztikai eszközök
Flegal másokkal együtt hagyta, hogy először szólaljanak meg a vészharangok. A CDC Statisztikai Központjában hozzáférést kapott a Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat (NHANES) adataihoz. Az 1960-as évek óta a hatóság megbeszélések és orvosi vizsgálatok alapján évente mintegy 5000 ember egészségi állapotát rögzítette ebben a statisztikai felmérésben. Ezen adatok felhasználásával Flegal és munkatársai megmutatták, hogy az Egyesült Államokban növekszik a túlsúlyos és elhízott emberek aránya [6,7].
2005-ben Flegal megerősítette Andres U-alakú halálozási görbéjét az NHANES-adatok alapján: A túlsúlyos, de nem elhízott emberek halálozási aránya alacsonyabb volt, mint a normál testsúlyúaké. Ez a minta akkor is megfigyelhető volt, ha az emberek soha nem dohányoztak [9].
Willett szerint a tanulmány a sajtón keresztül jutott el, elvégre a CDC-nél dolgozik, és az eredmény szabad hízásnak tűnt. "Sokan ezt az amerikai kormány hivatalos álláspontjaként értelmezték" - mondja. Akárcsak az év elején, Willett és kollégái bírálták az akkori munkát, és nyilvános szimpóziumot szerveztek annak megvitatására. Az akadémiai felhajtás negatív sajtót hozott a tanulmányba. "Nagyon meglepődtem a munkánkat ért hangos támadásokon" - mondta Flegal. A kutató inkább az epidemiológiai számjátékok fortélyaira koncentrál, mint az ebből származó statisztikák politikai következményeire. "Különösen a kezdetekkor volt sok félreértés és zavar az eredményeinkkel kapcsolatban. Ezek tisztázása időigényes és kissé nehéz volt."
Az elkövetkező években más kutatók is azonos fejlesztéssel találkoztak. Flegal ezért úgy döntött, hogy elvégzi a 2013 elején közzétett metaanalízist [1]. "Úgy éreztük, ideje lenne ezt az anyagot összerakni" - mondja. "Lehet, hogy nem értjük, mit jelent ez az egész, de ez a helyzet." Elemzésük magában foglalta az összes prospektív vizsgálatot, amelyek során a kutatók meghatározták a teljes okú mortalitást a BMI függvényében - összesen 97 tanulmányt. Valamennyi tanulmányban standard statisztikai korrekciókat használtak a dohányzás, az életkor és a nem befolyásolásának figyelembevételére. Amikor Flegal és csapata az összes felnőtt korcsoport adatait összekapcsolta, a 25 és 29,9 közötti BMI-vel rendelkező elhízott embereknél a legalacsonyabb a halálozási arány.
A Harvard-csoport arra panaszkodik, hogy a választott megközelítés nem kompenzálja teljesen az életkor, a betegség és a dohányzás okozta fogyást. Ennek megfelelően a hatás eltűnik a fiatalabb korosztályokban, ha Flegal ezeket külön figyelembe vette volna. Ezenkívül nem minden dohányos van egyformán veszélyben - például a dohányosok általában karcsúbbak, mint azok, akik csak alkalmanként vesznek fel cigarettát. Ideális esetben tehát olyan emberekre kell koncentrálnia, akik soha nem dohányoztak, és ezáltal kapcsolja ki a dohányzást, mint zavaró tényezőt. Willett rámutat egyik 2010-ben publikált tanulmányára [10], amelyben kollégáival 1,46 millió ember adatait értékelték. Azokban az emberekben, akik soha nem dohányoztak, a legalacsonyabb halálozás a "normális" BMI-tartományban, 20-25 között fordul elő. Mivel a tanulmány nem használja a szokásos BMI kategóriákat, Flegal nem foglalta őket elemzésébe.
A kutató kritikusnak tartja a tanulmányt, mert Willett egyszerűen rangsorolta a nyers adatkészlet nagy részét: összesen csaknem 900 000 embert. "Miután eldobott ilyen nagy mennyiséget - és ez valóban nagy -, továbbra sem világos, hogy a mintában soha nem dohányzó emberek miben különböznek a többitől" - magyarázza Flegal. Például lehet, hogy gazdagabb vagy képzettebb. Ezenkívül a tanulmány nem a tárgyi méréseken, hanem a résztvevők által biztosított méreteken és súlyokon alapul. "Ez nagy probléma" - mondta Flegal, mert az emberek hajlamosak alábecsülni a súlyukat. Ez növelheti a halálozás kockázatát, például ha az elhízott és ezért rendkívül sebezhető emberek kijelentik, hogy egyszerűen túlsúlyosak.
Egészséges egyensúly
Sok elhízási szakértő és biostatisztikus kifogásolja Willett Flegal munkájával kapcsolatos észrevételeinek kemény hangvételét. Szerintük Willett és Flegal tanulmányának is van igazolása - csak különböző módon kezelik az adatokat. Ezenkívül elegendő tanulmány támogatta az elhízás paradoxonát, hogy komolyan vegyék. "Az adatokról nehéz vitatkozni" - mondja Robert Eckel, a denveri Colorado Egyetem munkatársa. "Tudósok vagyunk. Alaposan megvizsgáljuk az adatokat, és nem próbáljuk leplezni" - mondta az endokrinológus.
Az ember tisztázni akarja a paradoxon okát. Az egyik nyom az elmúlt évtizedben egyre növekvő számú tanulmányhoz vezet, amelyek mind azt mutatják, hogy a súlyos betegségekben - például szívbetegségekben, tüdőtágulatban és 2-es típusú cukorbetegségben - szenvedők körében az elhízottak halálozási aránya a legalacsonyabb. A túlsúlyos embereknek több energiakészlete van a betegség leküzdésére, egy közös magyarázat szerint. Ez emlékezteti a "Túlélő" című tévésorozat jelöltjeire, mondja Gregg Fonarow kardiológus, a kaliforniai Kaliforniai Egyetem munkatársa: "A nagyon vékony résztvevők gyakran nem olyan sikeresek."
Az anyagcsere-tartalékok időskorban is meghatározóak lehetnek. "A túlélés azt jelenti, hogy folyamatosan ki kell egyensúlyozni a kockázatokat" - mondja Stefan Anker, a berlini Charité munkatársa. "Az elhízás releváns a fiatal és egészséges emberek számára, és 15 vagy 20 év múlva problémákat okoz" - mondja a kardiológus. Az életkor növekedésével az egyensúly elmozdulhat a túlsúly érdekében.
Genetikai és anyagcsere-tényezők is aggodalomra adhatnak okot, amint azt a Mercedes Carnethon, a chicagói Northwestern University tavalyi tanulmánya mutatja. Ennek megfelelően azok a felnőttek, akiknél a normális testsúlyú 2-es típusú cukorbetegség alakul ki, kétszer nagyobb eséllyel halnak meg egy adott időszak alatt, mint azok, akik túlsúlyosak vagy elhízottak [11]. Ez a megállapítás valószínűleg az emberek egy részének tudható be, mondta Carnethon, akik vékonyak, de "metabolikusan elhízottak": vérükben magas az inzulin- és trigliceridszint, ami nagyobb kockázatot jelent számukra a cukorbetegség és a szívbetegségek kialakulásában.
Mindezek alapján a BMI durva mérőszámnak tűnik annak megítélésében, hogy miként lehet megítélni az egyén egészségét. Egyes kutatók szerint az számít igazán, hogy a zsírszövet eloszlik-e a testen, és a hasi zsírfelesleg a legveszélyesebb; Mások úgy vélik, hogy a szív és a keringés ellenálló képessége meghatározza a mortalitást - függetlenül a BMI-től vagy a hasi zsírtól. "A BMI csak egy első lépés mindenki számára" - mondja Steven Heymsfield, a Louisiana állambeli Baton Rouge-i Pennington Biológiai Kutatóközpontból. "Akkor, amikor hozzáadod a derékmérést, a vérvizsgálatokat és más kockázati tényezőket, teljesebb képet lehetne megvalósítani egyéni szinten."
Ha feltételezzük, hogy az elhízási paradoxonról szóló tanulmányok helytállóak, hogyan lehet továbbadni finom különbségeiket? A túl nagy súly, túlsúly formájában nyilvánvalóan káros az egészségére, és a legtöbb fiatalnak jobban kellene tennie, hogy karcsú maradjon. De ez megváltozhat az életkor előrehaladtával és a betegségek kialakulásával.
Néhány egészségügyi szakember attól tart, hogy az emberek ezt az üzenetet licencként veszik fel a súlygyarapodáshoz. Emellett az elhízás paradoxon vizsgálata gyengítheti az emberek tudományba vetett bizalmát - aggódik Willett. "Hallod, hogy az emberek oly gyakran mondják:" Olvasok valamit, és néhány hónappal később az ellenkezőjét hallom. A tudósok sem tudják, mit akarnak. " Az üdítőital-gyártók ezt újra és újra kihasználják - elhízás esetén - vagy az olajipart a globális felmelegedés esetén. "
Willett szerint elsősorban a súlygyarapodás megakadályozása kell, hogy az egészségügy elsődleges célja legyen. "Ha túlsúlyos, nagyon nehéz újra lefogyni. Ez valószínűleg annak az üzenetnek a legsúlyosabb következménye, hogy a túlsúly nem jelentene problémát. Szeretnénk motiválni az embereket, hogy eleve ne kerüljenek ebbe a helyzetbe." Kamyar Kalantar-Zadeh, az Irvine-i Kaliforniai Egyetemről viszont úgy véli, hogy a súlyról és az egészségről még a finom részleteket sem szabad elrejteni. "Kötelesek vagyunk rámutatni a teljes igazságra" - mondta a nephrológus.
Flegal szerint a nyilvánosság reakciója az eredményeikre nem a fő gond. "Szövetségi statisztikai hivatalnál dolgozom. A mi feladatunk nem a politika kialakítása, hanem az, hogy pontos információkat szolgáltassunk a politikai döntéshozók és más érdeklődők számára." Az Ön adatai szerint nem kellene üzenetet küldeni.
A cikk "A nagy kövér igazság" címmel jelent meg május 22-én a "Nature" -ben.