Élelmiszerallergiák Egyél allergéneket ahelyett, hogy elkerülnéd őket

Lenzen-Schulte, Martina

Az ételallergia növekszik, csakúgy, mint az immunterápiák. Először válik nyilvánvalóvá, hogy egy ilyen kezelés állandó toleranciát válthat ki. Vannak azonban korai eufóriára vonatkozó figyelmeztetések is. Szakértők szerint további bizonyítékokra van szükség.

Az allergiás rhinitis 1960 utáni drámai növekedése és az 1990-es évek allergiás asztma után a szakértők most az élelmiszerallergiák korszakát látják elérni. 1997 és 2011 között az Egyesült Államok adatai 50% -os növekedést mutatnak (1). Körülbelül 15 millió amerikait állítólag érintenek az ételallergiák, egyedül a gyermekek 8% -ában. Sok beteg ennek ellenére túlbecsüli gyakoriságát. Németországban a fiatal felnőttek 16% -a válaszolt arra a felmérésre, hogy élelmiszerallergia érinti őket (3). De az elterjedtség lényegesen alacsonyabb, például ebben az országban a 18 évesnél fiatalabbak körében 3%. 6% úgy véli, hogy tehéntejallergiája van, de ez csak 0,6% -ra igaz (4).

Az IgE által közvetített ételallergia fő allergénje a tehéntej, a tojásfehérje, a szója, a búza, a földimogyoró, a diófélék, a hal, a rákfélék és a magvak. Különböző tünetekben nyilvánulnak meg (grafikus). A leggyakoribb gyermekkori allergia az

• Tehéntej,
• Tojásfehérje és
• Földimogyoró.

Az anafilaxiás reakciókat leggyakrabban a mogyoróallergiában észlelik (5). A prevalencia életkorfüggő is: Míg a tehéntej- és a tyúktojásallergia még mindig meglehetősen gyakori a gyermekek körében, általában iskoláskorban megszűnnek és a felnőtteknél ritkák, míg például a kagylók és rákok vagy a diófélék nagyobb valószínűséggel reagálnak a felnőttekre (6.

Eddig két elismert terápiás stratégia létezett: az allergén lenyelésének gondos elkerülése és a sürgősségi készlet viselése. Egyre inkább azonban egy teljesen más megközelítésről, az allergén-specifikus immunterápiáról folyik a vita. Ez már bizonyított a házi poratkák, a pollen és a rovarméreg allergiájának kezelésében. Ezen indikációk esetén szubkután vagy szublingválisan adják be.

Az orális immunterápia vagy az OIT az ételallergiák allergénspecifikus terápiáinak legfőbb témája, amelyet a legintenzívebben kutatnak (7). "A szülők nagyon hálásak, és sok ajándékot adnak nekünk karácsonyra, ezért úgy érzi, hogy az OIT sikeres" - mondta PD dr. med. Katharina Blьmchen nemrégiben az Európai Allergia és Klinikai Immunológia Akadámia (EAACI) kongresszusán, Münchenben. Ezután a frankfurti Egyetemi Klinika gyermekgyógyászati ​​pneumológiai és allergológiai főorvosa ennek ellenére számos olyan tanulmányt mutatott be, amelyek tudományosan megalapozták az eufóriát: "Sok szempontból még mindig nincs elegendő bizonyítékunk."

A terápia egyértelmű eltérést jelent a szülői szabadság paradigmájától az irányított - szembenézés az allergénnel szemben, az elkerülés helyett a betegek hozzászoktak az egyes allergének kis mennyiségű készítményéhez. A napi fenntartó adag alatt a véletlenül elfogyasztott allergének már nem vezethetnek allergiás reakcióhoz (doboz). Csak akkor, ha a fenntartó terápiát néhány hétig abbahagyják, és a provokáció után még mindig nincs allergiás reakció, tartós klinikai toleranciáról vagy robusztus toleranciáról beszélünk.

Nem mindegyikük éri el hosszú távon ezt az optimált, de remélhetőleg sokan. Egy kísérleti tanulmány kimutatta, hogy a gyermekek (1 és 16 év közötti) fele már nem provokálható allergiás reakcióra 5 éves földimogyoró-allergén OIT-kezelés és egy hónapos eliminációs kísérlet után (8). Mások az OIT megszüntetése után védettek arányát 27% -ra teszik, lényegesen alacsonyabbra (9).

Van még mit javítani

De ez nem az utolsó szó, mert: "A tartós klinikai toleranciát vizsgáló vizsgálatok többsége túl korán véget vetett az OIT-nek" - magyarázta Prof. Dr. med. Kirsten Beyer, a Charité gyermekgyógyászati ​​pneumológiai és immunológiai klinikájának gyermekgyógyászati ​​allergiás tanulmányi központjának vezetője "A virágpor vagy rovarméreg allergia immunterápiájához hasonlóan valószínűleg legalább 3 évre van szükség."

Még akkor is, ha a robusztus toleranciára vonatkozó adatok még mindig ritkák, és az eredmények még kívánatosak, következetesen bebizonyosodott, hogy számos tanulmány résztvevője a fenntartó terápia alatt elérte a deszenzitizálás szakaszát. Az allergéntől és a protokolltól függően ez 60-95%. "Számos megközelítés létezik az eredményesség javítására is" - mondja Beyer. "Például nagyon fiatal betegek kezelésével."

A munkacsoport körül Prof. Dr. Brian P. Vickery, az Észak-Karolinai Egyetem Chapel Hill-jéből a közelmúltban kimutatta, hogy 9 és 36 hónapos gyermekeknél, még alacsony OIT-napi 300 mg-os dózis mellett is, allergének gyorsan és sikeresen (átlagosan 29 hónap után) A mogyorókomponensekre adott reakció elnyomható. A földimogyoró-specifikus IgE-koncentrációk szignifikánsan csökkentek a standard kontrollhoz képest, és a tesztalanyok 91% -a toleranciát ért el, miután a terápiát 4 hétig felfüggesztették (10).

Igaz, hogy az érintetteknek a terápia során gyakran számolniuk kell a mellékhatásokkal (körülbelül 89%) (11). De ezek többnyire enyhe (85%) vagy mérsékelt (15%). A mellékhatások csupán ötöde (22%) igényelt terápiát. A nemkívánatos gyomor-bélhatások közé tartozik a hasi fájdalom (nagyon gyakori), émelygés, hányás, diszfágia és eozinofil oesophagitis. Akut urticaria, tüsszögés, hányás, quinckeedema vagy anaphylaxia válthat ki (9, 11).

Ami az allergiás reakciókat illeti, az OIT gyakran nem jár jobban a tanulmányokban, mint a szigorú elkerülési stratégia. "Őszintén szólva el kell ismerni, hogy a terápia célja, hogy megvédje a beteget az allergiás reakciótól az allergén véletlen lenyelése esetén, még nem valósult meg" - ismerte el Blümchen. "A jó hír azonban - teszi hozzá Beyer -, hogy a mellékhatások az OIT előrehaladtával csökkenni látszanak."

Kombináljuk omalizumabbal

Nem hiányoznak a kísérletek sem a mellékhatások kezelésére, különösen a kezdeti szakaszban, például a kockázatos betegek azonosításával és a fenntartó dózis alapos bevezetésével. Egyik sem ideális, hiszen dr. Marta Vбzquez-Ortiz, a londoni Imperial College gyermekallológusa kifejtette Münchenben. Következtetésük a következő volt: "A nehéz betegeknél az OIT továbbra is nehéz."

Különösen nem minden szakértő értékeli sikeresnek a monoklonális anti-IgE antitest, az omalizumab mellékhatásainak visszaszorítását. Az ommalizumabot súlyos allergiás asztma és urticaria kezelésére engedélyezték. Ha hozzáadódik, az OIT fenntartó dózisa gyorsabban elérhető, és a biztonsági profil olykor kedvezőbb is (12). "De ez kevés tanulmányon alapul, kevés esettel" - emeli ki Beyer és követeli: "Mielőtt az ilyen kombinációs terápiákat támogatnánk, további bizonyítékokra van szükségünk."

Ez vonatkozik egy új játékos, a probiotikumok bevezetésére is, amelyek elméletileg rendkívül vonzónak tűnnek a bél mikrobiomjának stabilizálása szempontjából. Azok a gyermekek, akik 18 hónap alatt OIT-t és Lactobacillus rhamnosust kaptak, az esetek 82,1% -ában 2 héttel a provokációs teszten estek át. Még 4 évvel később is 67% ehetett mogyorót anélkül, hogy allergiás reakciókat mutatott volna (13, 14).

Harmadik összehasonlító csoport hiányában azonban nem lehet biztosan megmondani, hogy a probiotikum egyáltalán hozzájárult-e a sikerhez, és ha igen, melyik. Az is nyitott, hogy a probiotikum hozzáadásával járó életminőség milyen mértékben játszik szerepet (15).

Az OIT kapcsán az sem világos, hogy milyen tanácsokat kell adni azoknak a betegeknek a nem elhanyagolható számához, akik több ételallergiában szenvednek. Végül is ezek körülbelül 30% -ot tesznek ki. Eddig egy mogyoró OIT nem mutatta a remélt "kereszthatékonyságot" a dió és a szezám IgE szintjén (16).

Egy gyógyszer jóváhagyása a láthatáron

Mindazonáltal: Közvetlen az FDA jóváhagyása az AR101 első kereskedelmi készítménynek az OIT kezelésére. Miután néhány hónappal ezelőtt bemutatták a 3. fázisú PALISADE regisztrációs tanulmány első eredményeit, az Aimmune Therapeutics gyártó 2019 eleji teljes közzétételt követően engedélykérelmet tervez (17). 554 súlyosan atópiás, a földimogyoróra is nagyon allergiás beteg vett részt a vizsgálatban. Egy éves AR101 terápia után 372 beteg tolerálta 300, 600 vagy 1000 mg földimogyoró fehérjét 76,6, 67,2 és 50,3% -nál. A placebo csoportban (n = 124) csak 8,1, 4,1 és 2,4% tolerálta a mogyorófehérjét ebben a mennyiségben. "Ha van jóváhagyott készítményünk, ez mérföldkő a mogyoróallergia kezelésében" - mondja Beyer. "Az OIT mellett jóváhagyási tanulmányok folynak más folyamatok, például az epicutan immunterápia terén is."

Ezeket a perspektívákat figyelembe véve és minden nyitott kérdés ellenére az allergén-specifikus terápia vonzó nem utolsósorban azért, mert ez képviseli az egyetlen kauzális megközelítést, és legalább reményt kínál arra, hogy megszabaduljon az egyébként állandóan fennálló ételallergiától. Az allergének szigorú elkerülése végső soron olyan megoldás, amelyet szintén nem könnyű fenntartani.

Ehhez az allergiára felkészült táplálkozási szakembereknek kell tanácsot adniuk. Európában a 14 legfontosabb élelmiszerallergént fel kell tüntetni, mind a csomagolt árukban, mind az ömlesztett árukban, például pékségekben, éttermekben vagy friss élelmiszerek pultjaiban. Mivel a pékáruk nagy mennyiségű tehéntejet is tartalmaznak (18). A "nyomkövetési információk" tekintetében azonban még mindig nincs címkézési követelmény. Ezért azok a betegek, akik például a legkisebb mennyiségekre reagálnak, különösen veszélyeztetettek, beleértve azokat is, akiknél szisztémás allergiás reakciók vannak.

Ezzel szemben nem szabad túlságosan megkönnyítenie annak mérlegelését, hogy meg kell-e indítani az OIT-t. Blьmchen ezt elmagyarázza a szülőknek, akik messziről és szélről érkeznek mentőhöz egész Németországból. Sokan nem tartják ki: a tanulmánytól és a megfigyelt időablaktól függően a lemorzsolódás mértéke akár 40% is lehet.

Ezenkívül nem minden gyermekkorban előforduló ételallergia hordozza a hosszabb ideig fennmaradás kockázatát; a probléma ezután idővel magától megoldódik (19, 20). "Nagy európai kohorszos vizsgálatunkból tudjuk, hogy az IgE által közvetített csirke tojás és tehéntej allergiában szenvedő gyermekek körülbelül fele egy év után újra elveszítette." Ezzel szemben a mogyoróallergiára vonatkozó prognózis sokkal rosszabb: Itt csak 3 év alatt alakulnak ki 20% a tolerancia (21). Ez lehet az oka annak is, hogy az OIT létrehozására irányuló sok erőfeszítés jelenleg a mogyoróallergiára koncentrál.

Az, hogy az EAACI időközben "kiadta" az OIT Európáért, vagyis a legutóbbi közleményében engedélyezi az orvosok számára, hogy élelmiszerallergia kezelésére használják, Beyer és Blümchen számára aggodalomra ad okot. "Végül csak tapasztalt allergológusok végezhetnek ilyen kezeléseket jóváhagyott gyógyszerekkel" - magyarázza a két kutató.

Óvatosan kell eljárni az olykor eufórikus jelentésekről is, amelyek forradalmasítják a megelőzést az allergénekkel való korai érintkezés révén is. Mindenekelőtt az angol-amerikai irányelveket sokáig az elkerülés dogmája alakította, míg Európában a megfogalmazás sokkal óvatosabb volt.

Mind az allergiát nem fenyegető gyermekeknek, mind az allergiás hajlamúaknak (például ekcémás csecsemők) kerülniük kell az erősen allergén ételeket. A terhes nőknek és a szoptató anyáknak azt is tanácsolták, hogy szülői szabadság igénybevételével segítsenek megelőzni a gyermek allergiáját. Ez már elavult. Mert valószínű, hogy az allergiákat nem lehet megakadályozni, ha a kritikus ételeket későn importálják (22). Itt igazi paradigmaváltás történt. Például azt az ajánlást, hogy a földimogyorót a lehető leghamarabb vegyék fel a csecsemő étrendjére, elavultnak tekintik.

Ami megelőzően lehetséges?

De semmi más - bár az allergiák témájában az elmúlt években egyetlen publikáció sem keltett fel ekkora figyelmet és annyi félreértéshez vezetett, mint a "New England Journal of Medicine" -ben szereplő, a földimogyorót tartalmazó ételek korai adagjának hatásáról (23) . Mivel az ekcémás gyermekeknél ritkábban alakult ki mogyoróallergia, ha egy bizonyos mennyiségű mogyorófehérjét hetente többször ettek, több éven át, mint azoknál, akik szigorúan kerülték az allergént.

Ezt a tanulmányt az a megfigyelés váltotta ki, hogy például Izraelben, ahol a csecsemők már gyakran fogyasztanak mogyorót tartalmazó snackeket, a mogyoróallergia előfordulása csak 0,17%. Ez lényegesen alacsonyabb, mint Angliában az 1,85% -os arány, ahol a nemzeti ajánlások már régóta ragaszkodnak az elkerüléshez.

„De” - hangsúlyozza Blьmchen - „pontosan meg kell különböztetni a megelőzést és a terápiát. Sajnos sokan tévednek, és az allergén beadásával kísérleteznek a már érzékeny és ezért veszélyeztetett gyermekeknél. ”Az allergológus arra is figyelmeztet, hogy átfogó ajánlásokat tegyen anélkül, hogy megnézné a prevalencia adatait. „Itt Németországban jóval alacsonyabb a földimogyoró-allergia előfordulása, mint Angliában. A mogyorófehérje széles körben népszerűsített korai bevezetésével az előnyök csekélyek. De mivel akkor több allergén kerülne a német háztartásokba, több gyermek érzékenyebbé válna, és a kár még nagyobb lehet. "

"Ésszerűbb lenne - teszi hozzá Beyer -, ha a gyerekeknek gyermekbarát formában adnák meg azt, ami a családban már szerepel az étlapon." Az elmúlt öt évben bizonyítékok gyűltek össze a csirkefehér esetében is, hogy mindkét gyermeknek van a releváns allergia megnövekedett kockázata, valamint azok, akiknél a normál lakosság szokásos kockázata fennáll, nem károsodnak, ha a szülők hosszú várakozás helyett korán táplálják. De itt is bizonyos óvatosság szükséges - legalább a neurodermatitisben szenvedő csecsemőknek előzetesen megfelelő allergiás tesztet kell kapniuk.

Egyelőre nem világos, hogy milyen korai és milyen módon kell bevezetni az allergének mennyiségét. Lehet „lehetőségek ablaka”, egy döntő szakasz, amely különösen jól alkalmazható a fiziológiai tolerancia kiváltására (24). Sok szakértő ezt a csecsemő fázisban és a korai gyermekkorban helyezi el, de: "Még mindig sok a megválaszolatlan kérdés" - ismeri el Beyer ", ezért csak óvatosan közelíthetünk."

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Irodalom az interneten:
www.aerzteblatt.de/lit4018
vagy QR-kódon keresztül.

Vegyük példának a mogyoróallergiát: összetett és hosszadalmas OIT

Ha kereskedelmi készítmények állnak rendelkezésre, a beteg kis mennyiségű allergénnel kezdi, amelyet rövid időközönként (kb. Fél óra) többször megemelnek. Végül, a "titrálás" után a szülők naponta beadhatják a készítményt. A gyermeket egy ideig figyelni kell (jelenleg körülbelül 2 órás tanulmányozás alatt áll); röviddel az allergén beadása előtt és után nem szabad sportolni és enni egy keveset - ez enyhíti a felmerülő főbb panaszokat, nevezetesen a gyomorfájást. Ezenkívül mindig rendelkezésre kell állnia az adrenalint tartalmazó sürgősségi készletnek.

A szülőknek tudniuk kell, hogy a fertőzések, vagy idősebb lányoknál a menstruáció szükségessé teheti az adag csökkentését. Ezután az adag meghatározott időközönként, például kéthetente növelhető, amíg a fenntartó dózist el nem érik. Ez jelenleg körülbelül 6–9 hónap alatt érhető el, a protokolltól és a vizsgálattól függően. A vizsgálatok során ezt követően egy új provokációs tesztet hajtanak végre annak igazolására, hogy a küszöbdózis megemelkedett, és a deszenzitizációs szakasz elérte (grafika). A terápiát évekig folytatják. Tanulmányok során megpróbálják kimenetelileg tesztelni, hogy elérhető-e tolerancia. Nem világos, mi történik hosszabb várakozási idő után. A szakértők ezért azt feltételezik, hogy egyfajta "valós fenntartó adag", bizonyos mennyiségű természetes úton beadott mogyoró-készítménnyel a legmegvalósíthatóbb megoldás.

---