Szív elégtelenség; Kardiovaszkuláris kézikönyv, 2019 (nyomtatott változat)

A szívelégtelenség (HF) osztályozása a bal kamrai ejekciós frakció (LVEF) szerint

A szívelégtelenség diagnózisa a következő kritériumokon alapul:

A terápiára adott klinikai válasz támogatja a diagnózist, de önmagában nem elegendő a diagnózis felállításához.

szív
1. ábra

Az algoritmus (a 2016. évi ESC irányelvek szerint) alapvetően az akut, valamint a nem akut vagy krónikus állapotra vonatkozik. Az itt bemutatott verzió krónikus tünetekkel küzdő betegek számára készült. A megkülönböztetés azért fontos, mert a B-típusú natriuretikus peptidekre (BNP) és az N-terminális-proBNP-re (NT-proBNP) különböző határértékek vonatkoznak. A nem akut beállításra javasolt 35 és 125 ng/l határértékek nagyon alacsonyak és magas negatív prediktív értékkel rendelkeznek (kizárás). A megnövekedett BNP- és NT-proBNP-értékeknek különféle nem szívbeteg okai vannak (oldal lap). Azt is meg kell jegyezni, hogy a BNP és az NT-proBNP a szív (főleg a bal kamra) stressz nem specifikus, kvantitatív markerei, és nem adhatnak információt a mechanizmusról. Ezért a diagnózis megerősítéséhez és a szívelégtelenség mechanizmusának szemléltetéséhez mindig szükséges egy echokardiográfia.

Az echokardiográfiához könnyen hozzáférhető beállításokban (például Svájcban) BNP/NT-pro meghatározás nélkül (szaggatott vonal) közvetlenül az echokardiográfiára léphet. Akut körülmények között a BNP és az NT-proBNP határértékei 100, illetve 300 ng/l. Ezek a határértékek magas negatív prediktív értékkel rendelkeznek a szívelégtelenség kizárására akut dyspnoában szenvedő betegeknél. A határérték fölötti értékek szintén nem jelzik a szívelégtelenséget akut körülmények között, és további vizsgálatokhoz (elsősorban echokardiográfiához) kell vezetniük. Az akut diagnosztikai eljárással kapcsolatos további információkért lásd: "Akut szívelégtelenség".

  • Többnyire egy krónikus folyamat akut dekompenzációja
    • Krónikus szívelégtelenség dekompenzációja korlátozott szivattyúfunkcióval egy kiváltó ok miatt (lásd «Akut dekompenzáció okai/kiváltói» oldal)
    • Dekompenzáció szívelégtelenség esetén megőrzött szivattyúfunkcióval, i. d. Általában hipertóniás kisiklás és/vagy volumen túlterhelés következtében ("akut kardiovaszkuláris elégtelenség")
  • Ritka akut folyamat (miokardiális infarktus, aritmia, myocarditis, akut szelepelégtelenség stb.)

Akut szívelégtelenség (AHF) = potenciálisan életveszélyes állapot, amely gyors és szisztematikus cselekvést igényel. Diagnosztikai és terápiás megközelítés a 2. ábra szerint. Ennek a megközelítésnek az az elképzelése, hogy folytassuk a differenciáldiagnosztikát, és haladéktalanul párhuzamosan kezdeményezzünk életmentő intézkedéseket.

Akut dekompenzáció okai/kiváltói

  • Miokardiális ischaemia/infarktus
  • Nem megfelelő terápia/hiányosság
  • Egyidejű gyógyszeres kezelés (NSAID-k, beleértve a COX-2 inhibitorokat, szteroidokat, triciklusos antidepresszánsokat, lítiumot, kalciumcsatorna-blokkolókat)
  • Veseelégtelenség
  • Nem megfelelő a víz/só bevitele
  • Aritmiák (különösen a tachycardialis pitvarfibrilláció)
  • A szelepes vitium progressziója
  • fertőzés
  • Tüdőembólia
  • Pajzsmirigy túlműködés, vérszegénység
  • Toxinok, kardiodepresszáns anyagok

terápia

Az ok-okozati terápia, amikor csak lehetséges és a lehető legkorábban (lásd 2. ábra: „ESC-irányelvek 2016”), egyébként/kiegészítő általános támogató terápia a klinikai és a hemodinamikai profilnak megfelelően. Ez a terápia lényegében empirikus (ezen intézkedések prognosztikai hatása nem bizonyított). A cél a tünetek gyors javítása és a klinikai stabilizáció, hogy a krónikus szívelégtelenség terápiája megalapozható legyen. Mivel az akut szívelégtelenség optimális terápiás stratégiája nem ismert, fontos, hogy a sürgősségi helyzet ellenére minél több beteget vegyenek be a megfelelő vizsgálatokba. A súlyosság mértékétől függően a kezelést sürgősségi osztályon/normál osztályon vagy sürgősségi osztályon/MIPS-en végzik, esetleg invazív monitorozással. A hidratáció („nedves vagy száraz”) és a szöveti perfúzió („meleg vagy hideg”, nem mindig, de gyakran a normotonikus és a hipotonikus szinonimája) állapota szerint négy hemodinamikai profil különböztethető meg, amelyek a terápia durva irányát adják egy kezdeti koncepció értelmében.

  • „Nedves és meleg” (a betegek többsége): normo- vagy hipertóniás és zsúfolt: sürgősségi terápia CPAP/NIV-vel, értágítók
  • „Nedves és hideg”: kedvezőtlen, hipotóniás és túlterhelt: sürgősségi terápia CPAP/NIV-vel, inotropok, vazopresszorok; Barlang: korán vegye fontolóra az intubációt/szellőztetést és a mechanikai támogatást
  • "Száraz és meleg": viszonylag kedvező helyzet, a szóbeli terápia adaptálása
  • "Száraz és hideg": elsősorban térfogat-helyettesítés; az erre adott reakció határozza meg a további eljárást

A „nedves” vagy „száraz” döntést, amikor csak lehetséges, ultrahang segíti (B-vonalak, intravaszkuláris és szívbetöltés stb.), Akárcsak a titrált térfogat (egyenként 250–500 ml) vagy a diuretikumok beadása a tanfolyam alatt.

Általános intézkedések

  • Mozgáskorlátozás/ülőágy
  • Oxigén, ha hipoxémia SaO2 90 Hgmm (óvatosság a szisztolés vérnyomásnál 90–110 Hgmm, ellenjavallt, ha a megfelelő töltetállapot ellenére nincs elégséges szöveti perfúzió
  • Néha elengedhetetlen, de általában nagyon óvatos (az aritmia fokozott kockázata, az ischaemia provokációja), esetleg az inotropok helyett a levosimendan (MIPS) alkalmazása.

Bétablokkolók

  • Az akut stádiumban csak kivételes esetekben (pl. Intraventrikuláris dinamikus obstrukció) javallt
  • Vigyázat: A béta-blokkoló alkalmazása a pulzus (különösen az IV) szabályozására az LV funkció ismerete nélkül kardiogén sokkot okozhat
  • A már meglévő béta-blokkoló terápia, ha lehetséges, ne hagyja abba teljesen, esetleg átmeneti dóziscsökkentést

Kardioverzió/antiaritmiás szerek (lásd a külön fejezeteket)

  • Elektromos kardioverzió pitvari vagy kamrai aritmiában szenvedő betegeknél, amelyekről feltételezhetően az akut szívelégtelenség oka
  • Antiaritmiás szerek: a béta-blokkolók mellett csak az amiodaron (Cordarone)
  • Az IB/C osztályú antiaritmiás szerek ellenjavallt LV diszfunkció esetén

Antikoaguláció/a vérlemezke-aggregáció gátlása

  • Akut koszorúér szindróma: a szabvány szerint (lásd az „Akut koszorúér szindróma” fejezetet)
  • Pitvarfibrilláció/rebbenés: orális antikoaguláció, heparin (lásd a pitvarfibrilláció fejezetet)

Mechanikus terápiás lehetőségek

  • Koronária angiográfia/PCI: ha az okozó tényező gyaníthatóan nagy myocardialis ischaemia
  • Sürgősségi ACBP műtét (ritka)
  • Sürgősségi műtét mechanikus infarktusos szövődmények esetén (papilláris izomrepedés, kamrai septum hiba, a szabad fal megrepedése)
  • Sürgősségi műtét endocarditis szövődmények esetén
  • IABP (ellenjavallt aorta disszekció, jelentős aorta regurgitáció esetén): jellemzően a szívkatéter laboratóriumában alkalmazzák a PCI előtt/után kiválasztott betegeknél
  • Percután bal kamrai segédeszköz (LVAD): Impellát, tipikusan a szívkatéter laboratóriumában alkalmazzák PCI előtt/után kiválasztott betegeknél
  • VA-ECMO: kardiogén sokkban szenvedő betegek számára, még újraélesztés után is, viszonylag rövid áramlási idővel. A jelzést elsősorban a MIPS-csoport végzi, célja a javallat korai megvitatása (lásd «Indikációk az ECMO-hoz» oldal)
  • Sebészeti bal kamrai segédeszköz: Beszélgetés a szívsebészettel

Diagnózis

  • A diagnózis elve és algoritmusa lásd fent
  • Az echokardiográfia az elsődleges képalkotó eszköz; A szív MRI-nek gyakran van értelme a kezdeti diagnózishoz is (a kardiomiopátia etiológiai tisztázása, az életképesség meghatározása krónikus CHD-ben)
  • Koronária angiográfia: nem feltétlenül javallt minden újonnan diagnosztizált szívelégtelenség esetén; ha az etiológia nem egyértelmű a tanfolyam során (nem akut), de többnyire hasznos

terápia

Lehetőség szerint kauzális terápia (ischaemia kezelés stb.). Egyébként általános nem gyógyszeres intézkedések és gyógyszeres terápia, amely jól meghatározott a HFrEF-ben szenvedő betegeknél és rosszul meghatározott a HFpEF-ben szenvedő betegeknél.

Nem gyógyszeres intézkedések (ha lehetséges, szívelégtelenséggel foglalkozó nővérek képzése)

  • Általános intézkedések (betegek és hozzátartozók oktatása, tanácsok gyógyszerekkel, étrenddel, testmozgással és társadalmi szokásokkal kapcsolatban) [1]
  • Súly normalizálás
  • Korlátozott sóbevitel
  • Maximális alkoholfogyasztás (férfiaknál legfeljebb 30 g/nap, nőknél 20 g/nap); Alkohol-toxikus kardiomiopátia esetén az alkohol-absztinencia elvben nem tartalmaz alkoholt
  • Rendszeres testmozgás stabil szívelégtelenség mellett

Optimalizálható társbetegségek keresése

Nem szív- és érrendszeri: vérszegénység, tüdőbetegség, veseelégtelenség, pajzsmirigy-működési zavar

Gyógyszeres kezelés a HFrEF számára

A krónikus HFrEF terápiája jól meghatározott lépési sémát követ. A hurok diuretikumokkal történő tüneti kezelés mellett meg kell állapítani a terápia három alappillérét: ACE-gátlók (vagy angiotenzin-receptor-antagonisták, ARB), béta-blokkolók és mineralokortikoid-receptor-blokkolók (MRA), akkor három további megállapított lehetőség van, amelyek egyedileg alkalmazhatók (sacubitril/Valzartán, ivabradin, kardiális reszinkronizáció), majd a terápiás-refrakter helyzetek lehetőségei ("HFrEF-terápia" ábra)

Diuretikumok

Elsődleges hurok diuretikumok (furoszemid, toraszemidid)

  • Hatékony, mint a folyadékretenció tüneti terápiája
  • A dózis optimalizálása a "száraz tömeg" meghatározásával és ellenőrzésével, azaz az egyedi adagolással
  • A legfontosabb nemkívánatos mellékhatások: hypokalaemia, hypomagnesaemia, hyponatremia, a sav-bázis egyensúly rendellenességei, hyperuricemia
  • Az euvolemia elérése után a vízhajtókat a szükséges minimális dózisra kell csökkenteni a prognosztikailag fontos gyógyszerek (ACE-gátlók, ARB, ARNI, béta-blokkolók, MRA) érdekében (a diuretikumok nem javítják a prognózist).
  • Az eGFR 2 esetén ne használjon tiazid diuretikumokat, kivéve, ha szinergikusan alkalmazzák a hurok diuretikumokkal.
  • Korlátozott sóbevitel
  • Nem megfelelő válasz: Növelje a diuretikum adagját, esetleg naponta többször felírja, kombinálja a hurok diuretikumokat és a metolazont (2,5 - 5 mg/nap) (szekvenciális nephron blokád), az intravénás hurok diuretikumokat (furoszemid) a bél torlódásai és csökkent felszívódása érdekében (lásd akut szívelégtelenség).
elégtelenség
3. ábra: HFrEF terápia

ACE-gátlók

Elsődleges alapterápia minden HFrEF-ben szenvedő betegnél (az LVEF alacsony dózissal kezdődik, növeli a fenntartó dózist (14 naponta megduplázza az adagot kálium és kreatinin kontroll alatt, céldózis a vizsgálatok szerint), gyorsabb titrálás lehetséges a kórházban

  • Veseelégtelenség: Ne hagyja abba a kezelést, amíg a kreatinin növekedése nem haladja meg az 50% -ot
  • A kezelés folyamán végzett kontrollok: vérnyomás, veseműködés és elektrolitok a kezelés megkezdése után 1-2 héttel, vagy minden adag növelésekor, 3 hónap után, majd 6 havonta

    • Angiotenzin receptor blokkolók, ARB

    Angiotenzin receptor neprilizin inhibitorok (ARNI): jelenleg csak a Sacutril/Valsartan együttesnél kaphatók

    • ARB kombinációja neprilizin inhibitorral (gátolja a BNP lebomlását és ezáltal növeli a biológiailag aktív BNP elérhetőségét)
    • A Sacubitril/Valsartan meghaladja az ACE-gátló enalaprilt a mortalitás csökkenése szempontjából azoknál a betegeknél, akik krónikus terápiát kaptak ACE-gátlókkal vagy ARB-vel
    • Az ACE-gátlókat (vagy ARB-t) és béta-blokkolókat optimális dózisban szedő betegek konvertálása, általában MRA és LVEF A szív reszinkronizációja (CRT) fontos terápiás lehetőség, amelyet az algoritmus szerint ellenőrizni kell. A részleteket/speciális helyzeteket lásd az «ICD és CRT» fejezetben.

    Digoxin

    • Tartalék gyógyszer, nincs adat a prognózis javítására
    • Sebességszabályozás HFrEF-ben és pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél
    • Tüneti betegek (NYHA II - IV) HFrEF-rel sinus ritmusban az optimális terápia ellenére (algoritmus szerint)
    • Adagolás kortól és veseműködéstől függően: 0,125 mg/nap, néha csak 3 ×/hét
    • Kezdeti szintszabályozás (maximum 0,8 ng/ml, magasabb szinteken nem hatékonyabb, de mérgező)

    Több lehetőség

    • Vas: az intravénás vas (Fe-karbomaltóz) lehetőség a tünetek javítására HFrEF, NYHA II/III, Hb 9,5–13,5 g és vashiány (ferritin) A gyakorlatban ki kell próbálni, hogy a beteg melyik gyógyszerben részesülhet a legjobban tüneti szempontból.
    • Fontos:
      • A tachyarrhythmia (pitvarfibrilláció) elkerülése/kezelése
      • Kerülje a térfogat kimerülését és a túlterhelést

    Diuretikumok

    Gyakran tüneti úton hatékony. Barlang: szűk terápiás tartomány a bal kamra meredek végdiasztolés nyomás-térfogat viszonyának köszönhetően HFpEF torlódásban (barlang: térfogatcsökkenés)

    Digoxin

    Lehetőség a tachycardialis pitvarfibrilláció sebességszabályozására, előnye sinus a sinus ritmusában

    ACE-gátlók és ARB

    Elméletileg hasznos (a relaxáció javulása, a hipertrófia csökkentése), előnyök nem bizonyítottak megállapított betegségben szenvedő betegeknél (azaz nem megelőzés), vagy számos nagy tanulmány negatív: valószínűleg mégis hasznos hipertóniás betegeknél.

    Spironolakton

    Nincs hatása a halálozásra, de csökken az újbóli kórházi kezelés kockázata és javul a teljesítmény, de fokozott a veseelégtelenség és a hiperkalémia kockázata; ezért használjon ésszerű, szoros monitorozással a vesefunkciót és a káliumot

    Bétablokkolók

    Elméletileg ésszerű (a pulzus csökkenése, a diasztolé megnyúlása), de az adatok helyzete nem világos (az előny nem bizonyított)

    Ivabradin

    Elméletileg értelmes (a pulzus csökkentése, a diasztolé időtartamának meghosszabbítása). A teljesítményre gyakorolt ​​hatással kapcsolatos adatok helyzete ellentmondásos; Kiválasztott esetekben használható

    Kalciumcsatorna-blokkolók (dihidropiridinek)

    Elméletileg ésszerű (a pulzus lassítása [Isoptin, Dilzem], a relaxáció javítása), de a prognózisról nincs adat. Használható, de lehetséges (nem ellenjavallt a HFrEF-vel ellentétben)

    Amiodaron

    Ritmusszabályozás pitvarfibrilláció epizódjaiban, egymást követő dekompenzációkkal

    PD Dr. Micha Maeder
    Dr. Marc Buser
    Dr. Gian-Reto Kleger
    Prof. Dr. Hans Rickli
    Dr. Robert Sieber