Életkor végi gyógyszer A tubusos etetés ritkán javítja az életminőséget
Ridder, Michael de
Az étel és folyadék bevitele nemcsak központi biológiai funkcióval rendelkezik, hanem minden társadalomban fontos társadalmi, vallási és szimbolikus funkciókat is ellát. Ezek közül az együttes étkezés és ivás, a gyermek szoptatása anya által vagy az idősek étkezésének elkészítése egy fiatal által a társadalmi és családi kötelék, az aggodalom és a szeretet mélyen gyökerező és élénk kifejeződése.
Ezért semmiképp sem meglepő, hogy aki nem képes enni, vagy aki bizonyos körülmények között akarva vagy akaratlanul nem hajlandó megenni, a legszélsőségesebb módon aggasztja a környezetét, sőt megijeszti őket, különösen, ha az élet végső fázisa elkezdődött Megkezdődött a haldoklási folyamat. Egy személy hozzátartozóinak válasza, valamint az orvostudomány válasza szinte mindig, teljesen független a környező körülményektől, egységes, gyakran szinte reflexív, ami mesterséges élelmiszer- és folyadékellátást jelent - ma leginkább perkután endoszkópos szonda segítségével Gastrostomia (PEG) - a beavatkozáshoz. Végül beteg vagy haldokló embertől való tartózkodása úgy tűnik, hogy mélyen összeegyeztethetetlen értékrendszerünkkel, és sok kortárs számára jogilag vitatható és orvosilag is indokolatlan. Még akkor is, ha a végső fázisban vagy az ember haldokló folyamatában más életfenntartó intézkedéseket abbahagynak vagy meg sem kezdenek - az élelmiszer- és folyadékellátás nagyrészt kizárt ebből; Végül is az uralkodó nézet szerint az ember semmilyen körülmények között nem hagyhat éhen halni vagy szomjan meghalni.
A csökkent ételfogyasztás a múlté
Az „éhezés” és a „szomjúság elhalása” kifejezések használata különösen provokatívnak tűnik, ha a reménytelen betegségben szenvedő betegeknél a mesterséges táplálék és a folyadékfogyasztás elfogyasztásának vagy megszüntetésének klinikai következményeivel függ össze. A képek, amelyeket egy ilyen eljárás felébreszt bennünk, hatalmasak és szörnyűek, amelyek együtt járnak súlyos mentális és fizikai kimerültséggel, megrepedt bőrrel, dema-val, fertőzésekkel, fekélyesedésekkel és egyéb következményekkel; Képek, amelyeket olyan jól ismerünk a náci koncentrációs táborokból és a világ éhező régióiból. Joggal, az ilyen képek rendkívül megzavarják telített, egyre túlsúlyos társadalmunkat - és mégis: értelmetlenek annak megvitatásához, hogy a kritikusan betegeket és a haldoklókat, különösen idős korban, el kell-e látni élelemmel és folyadékkal (1).
Az étel- és folyadékbevitel csökkentése a haldoklás természetes folyamatának része (2). Nem kell orvosnak lenned ahhoz, hogy tudd, hogy ez a folyamat hetekkel vagy hónapokkal a halál előtt kezdődik és halad étvágycsökkenéssel, fokozatos fogyással, kisebb étkezésekkel és folyadékokkal, kevesebb aktivitással és nagyobb alvásigénnyel, amíg a beteg végül félhomály előtti állapotba kerül, ill. gyorsan enged a fertőzésnek. Az életnek ez a végső szakasza nagymértékben független az alapbetegség természetétől: Demens betegeknél a nyelés képtelensége előtérbe kerülhet betegségük terminális szakaszában; A súlyos szívelégtelenségben vagy emphysemában szenvedő betegek szenvedését a bélrendszer torlódásával járó gyengeség vagy vonakodás étkezéssel jellemezheti; az úgynevezett anorexinek (étvágycsökkentő szerek) szerepet játszhatnak a daganatos betegeknél. Ezeknek a betegségeknek közös a táplálék-fogyasztás csökkenése és a kiszáradás kialakulása.
Sok haldokló nem érzi magát éhesnek vagy szomjasnak
A természetes okokból elhunyt betegek túlnyomó többsége nem tapasztal fájdalmat betegségének végső szakaszában. A kiszáradás nem fájdalmas, és nem olyan állapot, amely nyugtalansággal vagy más kellemetlen érzéssel járna együtt (3). Éppen ellenkezőleg: sok minden utal arra, hogy a természet ily módon nyugtatóan avatkozik be a haldokló folyamatba: Például valószínű, hogy a testzsír lebontásával képződő és a vérbe jutó anyagok, a ketonok és a csökkent kalóriabevitelhez kapcsolódó egyéb anyagcsere-változások, üdvözlő esztétikai hatást fejtsen ki (4). A kiszáradás a tudatállapotot is csillapítja. Valószínűleg segít a terminális szorongás enyhítésében is.
A halálosan beteg betegek mesterséges táplálása csövön vagy vénán keresztül viszont azon intuitív feltételezésen alapszik, hogy ily módon testi és érzelmi jólétük fenntartható vagy javítható, és várható élettartamuk megnő. Számos, Nagy-Britanniából, Skandináviából és az USA-ból származó tanulmány foglalkozott ezzel a tézissel különböző szempontok alapján. Olyan eredményekhez jutnak, amelyek nemcsak laikus körökben, hanem az orvosi szakma nagy részein is újragondolást tesznek szükségessé.
Már 1994-ben egy hosszú távú gondozási intézményben dolgozó amerikai orvoscsoport 32, többnyire daganatos beteget vizsgált meg, akiknek várható élettartama három hónapnál rövidebb volt egy éven keresztül, hogy megállapítsák, az éhség és szomjúság tüneteit milyen mértékben lehet enyhíteni a beteg számára kielégítő módon a mesterséges ételről való lemondással. A tanulmány megállapította, hogy a betegek több mint kétharmada soha nem érzett éhséget vagy szomjat, míg egyharmada csak kezdetben érezte magát éhesen. A döntő tényező az a megállapítás volt, hogy minden betegnél kivétel nélkül az éhség, a szomjúság és a szájszárazság tünetei kis mennyiségű természetes táplálékkal és folyadékkal, jégdarabokkal vagy a szájüreg megnedvesítésével kiküszöbölhetők (5).
A csövek etetése nem növeli a túlélési időt
Egy 1997-es tanulmány 1386 betegnél, az amerikai washingtoni államban, egy amerikai gondozóintézetben vizsgálta a súlyos demenciában szenvedő betegek túlélési idejét, akiket PEG-csövön keresztül vagy természetesen tápláltak. Kiderült, hogy a két csoport túlélési ideje nem különbözött (6). Olaszországban az AIDS-ről és a daganatos betegekről a szenvedésük utolsó szakaszában végzett megfelelő vizsgálatok ugyanezekhez az eredményekhez vezettek. A várható élettartam meghatározó tényezője nem az elfogyasztott kalóriák és egyéb tápanyagok mennyisége volt, hanem maga a terminális betegség (7, 8).
Egy 1988-ban egy zsidó kórházban geriátriai betegek számára végzett vizsgálat tizenegy hónap alatt 70 betegnél rögzítette a tubusos etetés kockázatát és szövődményeit. A szerzők eredményeikből arra a következtetésre jutottak, hogy a csövön keresztül történő táplálás jelentős kockázatokkal vagy nemkívánatos hatásokkal jár, például súlyos nyugtalansággal, amely a betegek több mint 50 százalékánál fordult elő és rendszeresen visszafogásukhoz vezetett, ami szintén több mint felében amelynek eredményeként a beteg eltávolította magáról a szondát. Az aspirált tubusos táplálás okozta tüdőgyulladás a betegek alig felénél fordult elő (9).
1996-ban Kaw és Sekas 46 beteget vizsgált meg, akik súlyos demenciában vagy testfunkcióik egyéb súlyos károsodásában szenvedtek több mint két éven át, hogy a PEG tubusos etetéssel javítható-e a testfunkciók és a táplálkozási állapot. Az eredmény kijózanító volt: egyik beteg sem tapasztalt enyhe súlygyarapodást; egyik beteg sem javult, például az agyműködés vagy a bél- és hólyag-kontinencia (10).
Mit mondanak maguk az érintettek? 1997-ben az amerikai geriáter O’Brien vezetésével egy csoport megkérdezte 421 véletlenszerűen kiválasztott mentálisan kompetens beteget 49 idősotthonból, hogy súlyos, tartós központi idegrendszeri betegség esetén, illetve természetes táplálék és folyadék befogadásának képtelensége esetén csövön keresztül akarják-e őket táplálni. Csak egyharmada válaszolt pozitívan a kérdésre. A megkérdezettek további 25 százaléka, aki beleegyezett a tubusos etetésbe, meggondolta magát, amikor azt mondták nekik, hogy esetleg visszafogni kell őket. A szerzők szerint valószínűleg tovább nőtt volna az arányuk, ha tájékoztatást kaptak volna arról, hogy várható élettartamuk szempontjából nem járnak előnyökkel (13).
Kétségtelen, hogy az etetőcső felszerelésének javallata a németországi idősek otthonában lakók számára - ebben az országban 140 000 gondozásra szoruló embert látnak el etetőcsővel - az esetek döntő többségében nem a beteg jólétét szolgálja, hanem megkönnyíti az idősek otthonát, a felelős orvost és a hozzátartozókat: A jól ismert személyzeti hiány az idősek otthonában, az érdeklődés hiánya az idősek otthonában lakók gondozása iránt - nem utolsósorban a megfelelő díjazás hiánya miatt -, valamint az otthoni lakosok egészségbiztosításának orvosi szolgáltatásainak rosszul átgondolt táplálkozási iránymutatásai gyakran a szóban forgó indikációk ötvözetét képezik. az orvos vagy a házvezetés a hozzátartozóknak csúcspontja: „PEG-csövet kell tennünk, vagy azt akarod, hogy apád éhen haljon?” A rokonoknak általában nincs más választásuk: A körülmények nyomására és a gyakran ki nem mondott inszinuációra szavaznak Halál ih A rokonok bűnrészesek a szondarendszer szinte minden esetben.
Időhiány miatt mesterséges táplálékot nem szabad adni
Az etetőcső felszerelése nem ápolás, hanem terápiás beavatkozás, amelyhez elvileg - mint minden más kezeléshez - a beteg beleegyezése szükséges. Ezért a javallat mellett a páciens írásbeli vagy feltételezett akaratának meghatározása elsőrendű fontosságú. Az etetőcső felszerelése az etetés és a hiteles ápolás helyettesítésére nem fajulhat pusztán szimbolikus cselekedetté, például az "ut aliquid fiat" mottó szerint, hogy egyáltalán történjen valami. Hasonlóképpen, a tubusos etetés nem történhet más okokból, mint például a személyzet és az idő hiánya az otthonban vagy a háztartási környezetben (doboz). A javallat megállapítása előtt a kezelőorvosnak, a beteg alapbetegségétől függően, ajánlást kell adnia a hozzátartozóknak a PEG-cső felszerelésével kapcsolatban, vagyis az orvosnak irányadó tanácsot kell használnia (táblázat). A szerző véleménye szerint a csövet elhelyező gasztroenterológusnak képesnek kell lennie megérteni és bele kell egyeznie a cső felszerelésének indikációjába is, vagyis nem válhat a megrendelés puszta "helyettes ügynökévé".
A halálos betegségben és a haldoklás során az etetőcsövet csak kivételes esetekben jelzik - ellentétben az orvosi szakmában és a nagyközönségben elterjedt véleménnyel -, és előnyös a beteg számára. Ez az az eset, amikor a beteg szomjúságot és éhséget érez szenvedésének végső szakaszában. amelyet más módon nem lehet szoptatni, például azért, mert a gyomorhoz való természetes hozzáférését a nyelőcsőrák miatt blokkolták.
Hogyan idézzük ezt a cikket:
Dtsch Arztebl 2008; 105 (9): A 449-51
Szerző címe
Dr. med. Michael de Ridder
kft Sürgősségi orvos
Vivantes Klinika Am Urban
Dieffenbachstrasse 1
10967 Berlin
E-mail: [email protected] Használja ki a PEG csőterminál telepítését
Beteg csak kivételes esetekben. Tanulmányok azt mutatják:
A mesterséges táplálkozás általában nem javít ezen
Általános állapot és nem hosszabbítja meg a
Túlélési idő.
Etikai szempontok . . .
. . . végérvényesen beteg betegeknél a PEG cső elhelyezésére:
- Éhség és szomjúság érzése van?
- Éhség és szomjúság érzése van-e szóban kielégítésre?
- A páciens akarata az elsődleges cselekvési irányelv
- A szimbolizmus elkerülése ("ut aliquid fiat", hogy egyáltalán történjen valami)
- Nincs "szerződéses gyógyszer", ellenőrizze a jelzést a telepítés előtt
- Átfogó tanács a betegeknek és hozzátartozóiknak