Elhízás, serdülőkor és bariatrikus műtét Monza Kórház
Sem a gyermek, sem a felnőtt, a serdülő korosztály és az orvosi szakterületek metszéspontjában van, általában túl fejlett ahhoz, hogy "gyermek" legyen, és nem tekinthető felnőttnek. Ha elhízott, a helyzet még bonyolultabbá válik.
A világ lakosságát mintegy 30 éve sújtó elhízási járvány egyre inkább a gyermekeket és a serdülőket érinti. Az első bariatrikus műtétekről gyermekeknél és serdülőknél 1974-ben számoltak be (Randolph és mtsai.). Az alkalmazott eljárás a jejuno-ilealis bypass (tiszta malabsorbens mechanizmus), az akkor felnőtteknél alkalmazott elvekkel összhangban. A korlátozó technikák (gyomorgyűrű, függőleges gasztroplasztika nem állítható gyűrűvel, gyomorhüvely) elterjedésével és a korlátozottan + rosszindulatúan (gyomor by-pass) kombináltak felnőttek körében gyermekeknél és serdülőknél használták őket, sokkal jobb eredménnyel, mint a régi eljárások közül.
A gyermekek és serdülők elhízásának megközelítése ellentmondásos, és az egyetlen közös nevező a probléma fennállásának gondolatának elfogadása.
A felnőttek tekintetében rendkívül fontos jellemzők vannak, mind a diagnózis, mind az értékelés, a kezelés és a posztoperatív felügyelet szempontjából.
A kóros elhízás diagnózisát a testtömeg-index (kg/m 2) kiszámításával állapítják meg. Gyermekeknél a percentilis táblázatok pontosabbak, serdülőknél pedig táblázatokat és testtömeg-indexet is használunk, de ezek értéke meglehetősen pontatlan. A bőrredők mérése vagy a denzitometria szintén relatív eszköz. A jó szakember klinikai vizsgálata felbecsülhetetlen az elhízás értékelésében. Pluszot hoz az elhízás, a ginoid, az android vagy a kevert típusának megadásával. Ha a ginoid vagy android típusú elhízást könnyebb felismerni, akkor a kevert típusú elhízást nehezebb megállapítani, különösen azért, mert két altípusról beszélhetünk (kezdetben ginoid és keverté válhat, vagy kezdetben android). A gyermekek és serdülők gyakrabban gynoid vagy kevert gynoidok. Ez a gynoid típusú előfordulás valószínűleg összefügg a zsírszövet által termelt ösztrogén szekréciójával. A női hormonok elterjedtsége jelentősen befolyásolja a fiúk nemi szerveinek fejlődését pubertáskor, ennek minden következményével.
Aktívan fel kell mérni az elhízás társbetegségeit. A magas vérnyomás vagy a cukorbetegség általában nem okoz diagnosztikai problémákat, de aktívan kell keresni az olykor súlyos alvási apnoe szindrómát, amely speciális vizsgálatokat igényel. Csakúgy, mint felnőtteknél és serdülőknél, ezt a szindrómát sem veszik figyelembe és nem diagnosztizálják. A szindróma által érintett gyermekek krónikus hipoxiában és hiperkapniában szenvednek, napközben álmosak, következésképpen gyenge az iskolai teljesítményük. Gyakran lusta, gondatlan, figyelmeztetett vagy büntetett kategóriába sorolják őket anélkül, hogy valóban bűnösségük lenne. A másokkal szembeni megkülönböztetés pszichológiai következményei súlyosabbak, mint a felnőtteknél, mert a személyiség kialakulása során jelentkeznek. Némelyikük visszahúzódóvá, nem kommunikálóvá, míg mások bátran gyorsabban "felnőtté" válnak, különösen a rossz szokások tekintetében: alkohol, dohány stb.
Az elhízás kezelésének, a módszertől függetlenül, két fő pillére van: a kalória-korlátozás és az oktatás.
A kalóriakorlátozás legfőbb problémája, hogy hosszú ideig fenn kell tartani, ez idő alatt elkerülhetetlenül csökken az ember motivációja az éhség és az étvágy elleni küzdelemben.
Az oktatás problémái sokak, némelyik a nagy mennyiségű összetett információhoz kapcsolódik, amelyet el kell hasonlítani, mások pedig annak a személynek a szokásaihoz kapcsolódnak, aki nem tud, vagy nem akar lemondani róluk. Az elhízott környezet, amelyben ma élünk, nem segíti az oktatási megközelítést.
Hogyan történik ez gyermekeknél és serdülőknél? Nyilvánvalóan különbözik a felnőttektől, de különbözik a két csoport között is. A gyerekek szinte a szüleiktől függenek, általában nincs mit enniük, csak azt, hogy mit és főleg mennyit adnak a szüleik, és könnyebb őket nevelni. A nehézséget az jelenti, hogy utasítsák a szülőket, hogy fogyasszák el gyermekeiket úgy, hogy fogyjanak, ami sok tudással, elszántsággal és szilárdsággal jár részükről. A táplálkozási szakemberek kulcsszerepet játszanak a gyermekek elhízásának kezelésében, és módszereik sok esetben jó és nagyon jó eredményeket adnak. De nem mindenben. A serdülők kevésbé függnek szüleiktől, kritikus korban vannak az egyéni szabadság megszerzésére irányuló kísérletek, a kísérletek, a szexuális bemutatkozás, az iskolai követelmények. Az elhízott tinédzser, aki nem tudott lefogyni vagy diétát tartani, és semmiképpen sem hajlandó elviselni egy újabb önkéntes kényszer időszakot, jelzi a bariatrikus műtétet.
A bariátriai eljárások minimális életkorának kérdése jelenleg sok vita tárgyát képezi. Csapatunk tapasztalatai szerint a minimális életkor 10 év volt, amikor Prader-Willi-szindrómás beteg volt. Általában 13–14 évnek tekintjük a határértéket, az egyes esetek időben történő elbírálásával és több paraméter elemzésével, amelyek közül a legfontosabbak a múltban tett komoly étrendkezelési kísérletek, a testtömeg-index, valamint a család tájékoztatási és támogatási szintje. Az endokrinológiai és pszichológiai értékelés nagyon fontos a műtéti ellenjavallatok megállapításához.
Az optimális műtéti eljárás egy másik vita tárgya. Az irodalom első, 1974-ből származó, Randolph által készített beszámolója 4 11,15,15 és 16 éves esetet említ, amelyek során a jejuno-ilealis bypass-ot alkalmazták, tehát szigorúan rosszul felszívódó eljárást az akkori elveknek megfelelően. Ezt követően más eljárásokat alkalmaztak, mind restriktív (gyomor- és gyomorhüvely gyűrű), mind vegyes, restriktív + malabszorbens (gyomor by-pass) módszerek. Szilárd meggyőződésünk, hogy a gyomorhüvely eljárás az első lehetőség a serdülőknél, mert ugyanolyan hatékony, mint a gyomor bypass, de nem rendelkezik olyan malabsorbens komponenssel, amely különféle hiányosságokat generálhat.
A gyomorgyűrű, amely kezdetben csábító lehetőség volt, nemcsak hatástalannak bizonyult, hanem az eredetileg becsültnél jóval több komplikációval is együtt járt.
A műtét utáni megfigyelés, mind azonnali, mind a távoli, ugyanolyan fontos szakasz a bariatrikus műtétben, mint a műtéti gesztus pontossága. A bariatri műtétek felelőssége serdülőknél nagyon magas, és csak tapasztalt érzéstelenítő-sebészeti csoportok vállalhatnak ilyen beavatkozásokat, és csak a legkorszerűbb berendezésekkel és technológiával felszerelt speciális központokban. Protokollunk gondos és aktív megfigyelést biztosít a műtétet követő első hónapban, beleértve a modern távfelügyeleti rendszereket is. A 3., 6., 9. és 12. hónapban klinikai ellenőrzéseket és vérvizsgálatokat végzünk számos paraméter mérésével (beleértve a vér B- és D-vitamin-szintjét, proteinémiát, kalciumot, sziderémiát, lipidprofilt stb.). Mint ismeretes, a halhatatlanság érzése természetes a tizenévesek számára, és ezért kevésbé hajlandók vigyázni és betartani a szabályokat a posztoperatív időszakban. A szülők aktív részvétele, nyilvánvalóan sokkal tudatosabb ebben a tekintetben, kötelező mind a törvényszéki, mind pedig szigorúan orvosi szempontból.
Eredményeink elemzése 14 éves bariatrikus műtét és több mint 2500 műtött eset után (ebből csaknem 100, 96 és 237 kg közötti serdülő) azt mutatta, hogy a gyomorhüvely műtét a leghatékonyabb eljárás, a legnagyobb számmal. kevesebb szövődmény. Ugyanakkor a legjobb eredményeket fiatal betegeknél (azonnali és távoli kivételesen jól teljesítő serdülőknél) és 50 kg/m 2 alatti testtömegindex mellett érték el. Más szavakkal, ha a leghatékonyabb terápiás módszert alkalmazza és korai stádiumban éri el az állapotot, az eredmények sokkal jobbak. Csakúgy, mint bármely más betegségben.