Elhízási kockázatok terhesség alatt

A terhesség elhízásával járó kockázatok

Stubert, Johannes; Reister, Frank; Hartmann, Steffi; Janni, Wolfgang

Háttér: A fogamzóképes nők mintegy harmada túlsúlyos vagy elhízott. Ezeknek a nőknek a terhessége az anya és a gyermek fokozott kockázatával jár.

Módszer: A PubMed-ben szelektív irodalomkutatást végeztek, különös tekintettel a jelenlegi populációval kapcsolatos kohorsz vizsgálatokra, szisztematikus áttekintésekre és metaanalízisekre, valamint kontrollált vizsgálatokra.

Eredmények: A terhesség alatti elhízás az anya és a csecsemő kedvezőtlen klinikai eredményeivel jár. A kockázat változása gyakran lineárisan függ a testtömeg-indextől (BMI). A fogamzás valószínűsége lineárisan csökken a 29 kg/m 2 BMI-től 4% -kal 1 kg/m 2 növekedés esetén (veszélyességi arány: 0,96; 95% konfidencia intervallum: [0,91; 0,99 ]). Ha a pre-gravid BMI 10% -kal növekszik, a terhességi cukorbetegség vagy a pre-eclampsia relatív kockázata körülbelül 10% -kal nő. A BMI 5 kg/m 2 növekedése 1,24-re emeli az intrauterin magzati halál relatív kockázatát [1,18; 1.30]. Az újszülöttek halálozásának becsült 11% -a az anya túlsúlyának és elhízásának következményeire vezethető vissza. Azonban a legtöbb randomizált, kontrollált vizsgálatban az étrend és az életmódbeli beavatkozások klinikailag releváns mértékben nem csökkentették a terhességi cukorbetegség és a magzati makrosomia kockázatát.

S. következtetés: A terhesség alatti elhízással járó kockázatokat csak korlátozott mértékben befolyásolhatják a beavatkozások. Annál is fontosabbak a megelőző intézkedések, amelyek célja a testsúly normalizálása a terhesség kezdete előtt.

Az elhízás (testtömeg-index [BMI] ≥ 30 kg/m 2) előfordulása nőtt a fiatal nőknél Németországban az elmúlt húsz évben. Egy 2013-as felmérés szerint ez az összes 18 és 29 év közötti nő 9,6% -át (n = 7116; 95% konfidenciaintervallum: [7,2; 12,7]) érinti (1). A 30–39 éves korosztályban ez az arány 17,9% -ra emelkedik [14,0; 22,7] (1). A III. Fokozatú elhízás (BMI ≥ 40 kg/m 2) 0,9% -ot érint [0,3; 2,7] a 18–29 éves korosztályból és 2,3% [1,1; 4,6%] a 30–39 éves nőkből (1). Összefoglalva, a reproduktív korú nők körülbelül harmada túlsúlyos (BMI ≥ 25–2, gyakorisága 30–38% között) vagy elhízott (1). Az anya és a gyermek terhességgel kapcsolatos morbiditási kockázatait a következő cikk ismerteti.

Szelektív szakirodalmi kutatást végeztek a PubMed-ben. Leginkább az angol nyelvű publikációkat vették figyelembe, és a következő kulcsszavakat használták: "elhízás", "terhesség", "női termékenység", "vetélés", "még születés", "halálozás", "morbiditás", "súlygyarapodás". Az elmúlt tíz évben, 2017 decemberéig bezárólag, 4002 találat született.

Populáció-alapú kohorszos vizsgálatokat, randomizált, kontrollált vizsgálatokat, szisztematikus áttekintéseket és meta-elemzéseket vontak be az értékelésbe. Ha releváns, régebbi, bibliográfiákból vagy célzott kulcsszó-keresésekből származó cikkeket azonosítottak.

Elhízás és gyermekvágy

Az elhízással összefüggő hyperinsulinemia és az azt követő hyperandrogenemia növeli az anovulációs ciklusok kockázatát (2). Az elhízás hosszabb ideig tart teherbe esni, mint a normál testsúly (3, e1 - e3). Az egy éven belüli fogamzás esélye már csökken a 26 kg/m 2 BMI-től (89,4% 20-25 kg/m 2 BMI-vel szemben, szemben a 82,7% -kal, ha a BMI> 25 kg/m 2; n = 10 903) (4). A társbetegségben szenvedő nőket kizárták az elemzésből. A hatás még az esetleges zavaró tényezők, például az életkor, a paritás, valamint a ciklus szabályossága és időtartama (az esélyhányados [OR]: 0,77 [0,70; 0,84]) korrekciója után is jelentős maradt. A termékenység csökkenése a BMI növekedésével tehát nem kizárólag a ciklus zavarainak tudható be (4, 5).

A gyermekvállalni vágyó és rendszeresen ovulált nőkön végzett vizsgálatban (a tubális és androgén patológiák kizárása után, n = 3029) spontán, nem abortív terhesség egy éven belül bekövetkezett a résztvevők 17% -ában (5). A 29 kg/m 2 BMI-től a fogantatás valószínűsége lineárisan, 4% -kal/1 kg/m 2 növekedésre csökkent, és jelentős maradt akkor is, ha kiigazítottuk a lehetséges zavaró tényezőket (életkor, gyermekvállalási vágy időtartama, terhesség, nikotinnal való visszaélés, spermiumok mozgása) ( Veszély arány [HR]: 0,96 [0,91; 0,99]) (5).

Az elhízás szintén hátrányosan befolyásolja a klinikai terhességi arányt és az embriótranszfer utáni implantációs sebességet autológ in vitro megtermékenyítésben (IVF) (6, e4). Egy amerikai nyilvántartási vizsgálat, amely 239 127 IVF-ciklust értékelt, azt mutatta, hogy a terhesség és az implantáció aránya 1% -kal csökken, amikor a BMI 5 kg/m 2-rel növekszik (6).

Anyai kockázatok a terhesség során

A súlyosságtól függően az elhízás növeli a terhességgel összefüggő betegségek kockázatát (1. táblázat) (7–12). A pre-gravid BMI 10% -os különbsége a preklampsia vagy a terhességi cukorbetegség relatív kockázatának legalább 10% -os változásával is jár (10). Általános szabály, hogy az elhízással összefüggő kockázatok növekedése azoknál a betegségeknél, amelyeket nem elsősorban a terhesség okoz, kevésbé kifejezett (7–9, 12). Hosszú távon (≥ 10 év) a 25 kg/m 2 -nél elterjedtebb BMI a diabetes mellitus és a szívbetegségek megnyilvánulásának fokozott kockázatával jár. 15 kg-nál nagyobb intragravicus súlygyarapodás növeli az elhízás kockázatát (13).

Magzati és újszülöttkori kockázatok

Hat, elhízott nőkön végzett vizsgálat (n = 3 800) összesített elemzésében a normál testsúlyú nőkkel (n = 17 146) összehasonlítva, a spontán fogamzás utáni abortusz aránya nőtt (13,6% vs. 10,7%, OR: 1,31 [1, 18; 1,46]) (14). A visszatérő abortuszok elhízott betegeknél is gyakrabban fordultak elő (0,4%, szemben 0,1%, OR: 3,51 [1,03; 12,01]). Egy kromoszóma-elemzés azt mutatta, hogy az euploid vetélések gyakrabban fordultak elő elhízottaknál, mint normál testsúlyban (58% [18/31] szemben 37% [32/86], relatív kockázat [RR]: 1,63 [1,08; 2,47], p = 0,02) (15). Az anya életkorát, valamint az endokrin, autoimmun és gyulladásos betegségeket kiváltották kiváltó tényezőként (15).

A magzati rendellenességek gyakorisága egyértelműen korrelál az elhízás súlyosságával (2. táblázat), a kockázat a terhességi cukorbetegségtől függetlenül növekszik (16). A 18 vizsgálatot magában foglaló metaanalízis a következő elhízással összefüggő kockázatnövekedést is jelzi specifikus rendellenességek esetén:

Az asphyxia fokozott kockázata mellett, amely az infantilis agyi bénulás arányának növekedésében is megmutatkozik, az ok-okozati tényezők közé tartoznak a veleszületett rendellenességek és a hirtelen csecsemőhalál szindróma (19, e13, e14).

Az elhízott betegek megnövekedett koraszülési aránya - spontán és orvosi szempontból egyaránt a terhességgel összefüggő betegségek következtében - hozzájárul az újszülöttek kedvezőtlen kimeneteléhez (21, 22, e15). Az orvosilag jelzett koraszülések kockázata elsősorban a hipertóniás és a diabéteszes terhességi szövődmények növekedésének köszönhető (22). A kockázat az intragravikus súlygyarapodás mellett is növekszik, amely meghaladja az Orvostudományi Intézet ajánlásait, amelyek 5–9 kg-ot tesznek ki, ha a BMI ≥ 30 kg/m 2 (metaanalízis n = 3892-vel, korrigált VAGY: 1,54 [1,09; 2,16]) (23, 24). Ugyanez vonatkozik a két terhesség közötti súlygyarapodásra. Ennek megfelelően a spontán koraszülés (a terhesség 32–36. Hete) kockázata kiigazított 18% -kal nő, ha a BMI normál testsúlytól kezdve ≥ 4 kg/m 2 -el nő [5; 33%], p = 0,007, n = 305 953) (e16).

Magzati makrosomia és posztnatális metabolikus következmények

A válldystocia kockázatát önmagában az elhízás nem növeli, vagy csak kis mértékben növeli (8, 9). Az ezzel kapcsolatos legnagyobb vizsgálat szignifikáns kapcsolatot mutatott ki a BMI és a válldystocia között (gyakoriság a teljes populációban: 0,9%, OR: 2,0 [1,73; 2,37], a BMI ≥ 35 kg/m 2) (9) . A kiigazítás után azonban ez a kapcsolat már nem volt szignifikáns (korrigált OR: 1,2 [0,98; 1,37]). Az alkalmazott kovariánsok, a születési súly, a terhességi cukorbetegség és a terhességi életkor szintén külön-külön nem voltak szignifikánsan összefüggésben, így a kockázat kiigazítatlanul megfigyelt növekedését ezen kockázati tényezők kölcsönhatásának eredményeként kell értékelni (9).

Az elhízás beavatkozásának lehetőségei

Az eTábla áttekintést nyújt a jelenlegi randomizált, kontrollált vizsgálatokról, az elhízás meta-elemzéseinek 5. táblázata a terhesség kimenetelének javítása céljából. Az életmódbeli beavatkozások magukban foglalják az étrendi intézkedéseket, valamint a fizikai aktivitást. Gyermeket akaró nőknél ezek az intézkedések növelhetik az ovuláció és a spontán fogantatások arányát (29, 30, e35, e36). A súlycsökkenés azonban nem mutatott hasznot, ha az asszisztált reprodukciót úgyis tervezték (30).

Legjobb esetben 10–15% -os testsúlycsökkenésre lehet számítani egy éven belül életmódbeli beavatkozással. Az első évben 30–40% -os csökkenés gyakran elérhető a bariatrikus műtét után (e37). Az erről a témáról rendelkezésre álló legnagyobb eset-kontroll tanulmányban a terhességi cukorbetegség és a magzati makrosomia előfordulása jelentősen csökkent az operált nőknél, de a gyermek hipotrófiájának kockázata nőtt (15,6% [92/590] szemben 7,6% [178]/2 336], korrigált VAGY: 2,2 [1,64; 2,95], p a terhesség 32. hetével összefüggésben (7,3% [139/1 917] szemben 5,7% [369/6 496], kiigazítva VAGY: 1,30 [1,05; 1,60], p = 0,01) (e37, e39) A kontrollcsoportot a preoperatív BMI, az életkor és a paritás kritériumai szerint illesztettük a társbetegségek, például a diabetes mellitus és a szív- és érrendszeri betegségek szempontjából A megbetegedések csoportos homogenitása nem egyértelmű, hogy mi az oka a megfigyelt kockázatnövekedésnek, így a malassimiláció és a zsíreloszlási mintázat változásai miatt bekövetkező metabolikus-endokrin változások miatti táplálkozási zavarok lehetségesek (e37, e40, e41).

A terhesség alatti fogyás az újszülöttek hipotrófiájának fokozott kockázatával jár (e42, e43). A következetlen adatok (e44) ellenére a terhesség alatti fogyás ezért általában nem ajánlott (e34, e43). A két terhesség közötti testsúlycsökkenés viszont pozitív hatással volt az újszülöttek kimenetelére (e45). Azonban a hajlandóság a testsúly aktív megváltoztatására a szülés után általában alacsony (e46).

Az elhízott nők metforminnal történő terhesség alatti gyógyszeres kezelését két randomizált, kontrollált vizsgálatban vizsgálták, és bár csökkentette az intragravid súlygyarapodást, nem találták előnyösnek a terhességi cukorbetegség vagy az újszülöttkori makrosómiák kockázatának csökkentését (31, 32).

Az intragravikus súlygyarapodást életmódbeli beavatkozásokkal is csökkenteni lehet, de az anya vagy a magzat morbiditásának csökkenését az ezen végzett vizsgálatokban nem észlelték, vagy legalábbis klinikailag nem releváns mértékben (33–39, e47 - e51). Úgy tűnik azonban, hogy a terhesség elején (első trimeszter) kezdődött intenzív és felügyelt fizikai aktivitás klinikailag releváns mértékben csökkenti az anyai vércukorszintet és a terhességi cukorbetegség arányát (40).

Az anya és a gyermek terhesség alatti elhízással összefüggő morbiditásának növekedése jól dokumentált. Az elhízás kockázati tényező, függetlenül a társbetegségektől, például a cukorbetegségtől. Ugyanez vonatkozik a túlzott intragravicális súlygyarapodásra. Nyilvánvalóvá válik, hogy a méhlepénynek fontos szabályozó funkciója van a magzat növekedésének kialakulásában. A kezelési stratégiák ígéretesnek tűnnek a következő feltételek mellett:

a beavatkozás magas szintű betartása és ellenőrizhetősége a képzési intézkedések felügyelete révén
A beavatkozás megkezdése a placenta kialakulása előtt vagy alatt, a visszafordíthatatlan negatív metabolikus hatások elkerülése érdekében.

Elvileg előnyös a gravid előtti tömeg normalizálása. Mindenesetre az anya és a gyermek morbiditásának hosszú távú csökkentését csak az étrend és az életmód megváltoztatásával lehet elérni, amely meghaladja a terhességet.

Összeférhetetlenség
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

Kéziratos dátumok
beküldve: 2017. június 20, felülvizsgált változat elfogadva: 2018. február 5

A szerző címe
PD Dr. med. habil. Johannes Stubert
Egyetemi női klinika és poliklinika a Klinikum Südstadt Rostock-ban
Suedring 81., 18059 Rostock, Németország
[email protected]

Hogyan kell idézni
Stubert J, Reister F, Hartmann S, Janni W: A terhesség elhízásával járó kockázatok. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 276-83. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0276