Elhízási sebészet zm-online
Az elhízás gyakorisága évtizedek óta növekszik. Ez vonatkozik a hatalmas elhízásra is. Ha a testtömeg-index meghaladja a 40 kg/m3-t, akkor utalás van a műtéti terápiára, ahol a különféle műtéti eljárások a súly jelentős csökkenéséhez vezethetnek.
Az elhízás korántsem csupán kozmetikai probléma. A hatalmas elhízáshoz kapcsolódó magas morbiditás és halálozás miatt az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 1987 óta hivatalosan betegségnek minősíti. Az elhízás 30 kg/m 3 feletti testtömeg-index (BMI) alapján feltételezhető. 40 kg/m 3 feletti értékekből úgynevezett kóros elhízás (elhízás III. Fokozat).
Az elhízott és nagyon elhízott emberek száma évek óta folyamatosan növekszik. Nemcsak az USA-ban, hanem Németországban is, amint azt az itt összegyűjtött egészségügyi felmérések is mutatják.
A konzervatív terápia alig jár sikerrel
A német elhízási társaság irányelvei elsősorban átfogó terápiás programot írnak elő, amely táplálkozási, testmozgási és viselkedésterápiát tartalmaz a betegek kezelésére. Ez önmagában azonban általában nem indukál kielégítő és mindenekelőtt tartós testsúlycsökkenést azoknál a betegeknél, akik gyakran számos diétát és testedzési programot próbáltak ki maguk mögött. Épp ellenkezőleg: a jo-jo hatás következtében a betegek a kezdeti súlycsökkenés ellenére néhány hét után általában nehezebbek, mint korábban. Eddig egyetlen konzervatív eljárás esetében sem sikerült megmutatni, hogy a kórosan elhízott betegek testtömegük több mint tíz százalékát elveszíthetik, és a csökkentett súlyt legalább két évig fenntarthatják.
Fogászat szempontjából
Bariatrikus sebészet
A kóros elhízás a fogorvosi kezelés kockázati tényezője, elsősorban a gyakori társbetegségek (magas vérnyomású metabolikus szindróma, II. Típusú diabetes mellitus, lipid anyagcsere-rendellenesség vagy alvási apnoe szindróma) miatt. De a közvetlen hatásokat is figyelembe kell venni. Például nehézlégzés fordulhat elő, ha a beteg nagyon laposan fekszik vagy fejét lefelé, akárcsak a nyelőcső refluxja. Ezért nem szabad nyugtatót vagy gyomorsavtermelést serkentő gyógyszereket adni. A műtét után kerülni kell az immobilizációt, és hatékony tromboembólia-profilaxist kell alkalmazni.
A bariatrikus műtéteknek csökkenteniük kell és csökkenteniük lehet az elhízás hosszú távú következményeit, például a megnövekedett rákos megbetegedések arányát (például vastagbél-, hasnyálmirigy- és emlőrák), a II-es típusú cukorbetegség kialakulását, a szívkoszorúér betegségét, a degeneratív ízületi károsodást és még sok mást. Ezt a hatást azonban legalább részben ellensúlyozza a perioperatív mortalitás, a fennálló tünetek súlyosbodása (reflux oesophagitis) és új kockázatok.
Ezek mindenekelőtt az ásványi anyagok és vitaminok hiányosságai (például vas-, kalcium- és cinkhiány) a csökkent felszívódás, a másodlagos hiperparatireoidizmus és a vékonybél rendellenes bakteriális kolonizációjának eredményeként, amelyek szintén hiánytünetekhez vezethetnek. A csontritkulás kockázatáról is szó esik. Az anatómiailag megváltozott reszorpciós körülmények nemcsak az ételt, hanem a szájon át alkalmazott gyógyszereket is befolyásolják. A műtéti kezelés valóban hatékony azoknál a betegeknél, akik egyszerre nagy mennyiségű ételt fogyasztanak (például a mértéktelen étkezési rendellenességek), mivel ez megakadályozza a bariatrikus műtéteket. Más étkezési rendellenességek azonban korlátozottak, és az elhízási problémákat nem szüntetik meg, ami arra utal, hogy ezeknél a betegeknél megnövekedett az öngyilkossági arány.
A radikális fogyás utáni kivehető fogsor beállítását valószínűleg a betegek pozitívan fogják fel. Mivel a betegek túlnyomórészt nők és fiatalok (átlagéletkoruk 39,4 év), csak kis hányad érintett.
Dr. Dr. Monika Daubländer
Johannes Gutenberg Egyetem Mainz
Fogászati klinika és poliklinika-,
Száj- és állkapocsbetegségek
Augustusplatz 2
551131 Mainz
Más a helyzet a műtéti eljárásokkal, az úgynevezett bariatrikus műtétekkel, amelyek általában tartós testsúlycsökkenést váltanak ki a kóros elhízásban szenvedő betegeknél. Az elhízási műtéteknél számos kezelési alternatíva létezik, a korlátozó eljárásoktól, például a gyomor sávosításától a felszívódási zavarokat kiváltó módszerekig, például a gyomor megkerüléséig és más kombinált beavatkozásokig.
Metabolikus sebészet
A műtétek célja a beteg masszív túlsúlyának csökkentése és egyúttal az elhízással járó egészségügyi kockázatok minimalizálása. Ez nemcsak a páciens ízületeit érinti, hanem még inkább az anyagcsere helyzetét, ezért a bariatrikus műtétet már „metabolikus műtétnek” nevezik. A művelet Dr. professzor szerint Rudolf A. Weiner, Frankfurt, nemcsak a 2-es típusú cukorbetegség aktív megelőzését éri el, a már nyilvánvaló anyagcsere-változások visszafordíthatók.
Még a bekövetkezett 2-es típusú cukorbetegség is orvosolható, ha 15 évnél hosszabb ideig nem létezik - írja az orvos az “Obesity Spectrum” című cikkben. A cukorbetegség mellett az elhízási műtét és az általa kiváltott általában tömeges súlycsökkentés normalizálhatja az elhízással járó egyéb anyagcserezavarokat.
Ennek ellenére ezt a különleges műtéti módszert csak lassan gyakorolják ebben az országban. Weiner erről: "Az egy főre eső műtéti beavatkozások számát tekintve Németország még mindig alacsonyabb helyen áll Európában" - mondja az orvos.
Magas társbetegség, kevesebb várható élettartam
A legutóbbi, 2003-as egészségügyi felmérés szerint Németországban a lakosság egy-két százaléka szenved hatalmas elhízástól. Ez több mint 800 000 embernek felel meg. Nagyon magas a szív- és érrendszeri szövődmények, köztük a szívrohamok és a stroke kockázata, de nagy az alvási apnoe és a degeneratív csontvázbetegségek kockázata is.
A komorbiditás nem kivétel a kóros elhízásban, ez a szabály. Az érintettek halálozási kockázata hat-tizenkétszerese a normális népességénél. Ez átlagosan tizenkét évvel, a nőknél kilenc évvel lerövidíti a várható élettartamot.
A cél a halálozás csökkentése
A sebész szerint a mortalitás kockázata jelentősen javulhat, ha korai stádiumban megfelelő beavatkozást hajtanak végre, és például a műtét révén a testtömeg drasztikusan csökken. Ebben az országban azonban évente csak mintegy 1200 bariatrikus műtétet végeznek. A Szövetségi Orvostechnikai Szövetség (BVMed) felmérése szerint az egy főre eső műveletek aránya Németországban 3,6 művelet. Más országokban ez lényegesen magasabb: az egy főre eső beavatkozások aránya Ausztriában 23,5, Franciaországban pedig még 26,9.
A Német Orvosi Dokumentációs Intézet (DIMDI) aktuális HTA-jelentése (Health Technology Assessment) kimutatta, hogy az elhízási műtétek mind a betegek, mind az egészségbiztosítók számára megéri. 25 orvosi és hét egészségügyi közgazdasági tanulmányt értékeltek az elhízási műtétekről. A jelentés eredménye: A rendkívül kövér emberek számára előnyös a csökkent komorbiditás és mindenekelőtt a cukorbetegség csökkenése. "Feltételezhető a halálozás csökkenése" - zárul a jelentés. Az elhízási műtétek is költséghatékonynak bizonyulnak.
Emellett csökkenti a horkolást és javítja az alvási apnoét, amint azt egy spanyol tanulmány dokumentálja. Egy osztrák tanulmány az elhízási műtétek után is jelentős hormonális elmozdulásokat mutat, amelyek egyértelműen kedvező anyagcsere-következményekkel járnak. Eszerint tíz nagyon elhízott cukorbetegből nyolcnak már nincs szüksége vércukorszint-csökkentő gyógyszerre a műtét után.
Az SOS-tanulmány (Svéd Obese-tanulmány) eredménye, amely egyértelmű túlélési előnyöket mutat a bariatrikus műtétek esetében, optimistább, mint a HTA-jelentés a rendkívül elhízott emberek túlzott halálozási arányának csökkentése tekintetében. Körülbelül 4000, 34-nél nagyobb BMI-vel rendelkező beteget vontak be a vizsgálatba. Felüknek műtétet végeztek, másik felük konzervatív kezelést kapott. A kontroll csoport testtömegének átlagosan két százalékát vesztette, de az operált betegek 32 százalékot (gyomor bypass). A tízéves követés során 129 haláleset volt a kontrollcsoportban, szemben az operált betegek csoportjában csak 101 halálozással. Ennek megfelelően minden negyedik vagy akár minden harmadik halál megelőzhető a művelettel.
Ahol fény van, ott árnyék is van
Ezt ellensúlyozzák azok a tanulmányok, amelyek 58% -kal növelték az öngyilkosság kockázatát a műtött betegeknél. Egy amerikai tanulmány, amely 1995 óta több mint 16 000 beteg sorsát követte nyomon a bariatrikus műtét után, szintén megkérdőjelezi a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás előnyeit. A tanulmány kimutatta, hogy a műtét ellenére a korábban súlyosan elhízott betegek közül jelentősen több halt meg a megfigyelési időszak alatt, és hogy aránytalanul sok szívbetegséget jelöltek meg a halál okaként.
Ezenkívül a 440 halálesetből 45 nem természetesnek bizonyult. Ezek közül 16 öngyilkosság volt, ami 4 százalékos aránynak felel meg, és 14 kábítószer-haláleset, amely a halálozások 3 százalékát teszi ki. Mindkét paraméter sokkal gyakoribb volt, mint amire a normális populáció adatai alapján számítani lehetett volna.
Vannak arra utaló jelek is, hogy a felszívódási zavar még a korlátozó eljárások mellett sem jelentéktelen: Zavarokhoz vezethet a vitaminok és nyomelemek, például a kalcium és a cink felszívódásában, amely az általános vitamin- és ásványianyag-hiány mellett csontritkulás következményekkel is jár. szívességet.
A gyomorszalag
A műtéti módszereknek alapvetően különböző lehetőségei vannak: A gyomorszalag műtéti alkalmazása a korlátozó eljárások egyike, vagyis az egyik olyan művelet, amelyen keresztül az élelmiszer-ellátás gyakorlatilag erőszakosan korlátozott. A módszert amerikai sebészek fejlesztették ki. A gyomorszalag most laparoszkópos eljárással is elhelyezhető, ami minimalizálja a műtét kockázatát.
Az eljárás során a gyomrot egy szalag szűkíti, közvetlenül a nyelőcső átmenete alatt, így gyakorlatilag két terület jön létre, a gyomor felső része, az úgynevezett erdőgyomor (tasak) és a fennmaradó gyomor a szűkület alatt (sztóma).
A gyomor kisebbé tételével a tasak gyomorfala jelentősen megnyúlik, ha ételt fogyasztanak, és a telítettségi jel sokkal korábban adódik. A páciens már nem érzi éhségét, és elkerülhetetlenül csökkenti az étkezés mennyiségét.
Általában egy léggömb van beépítve, amelyet utólag is ki lehet tölteni egy kikötőrendszeren keresztül. Ez azt jelenti, hogy a gyomorszalag feszessége utólag is változtatható, és ezáltal a jóllakottság érzetét váltja ki, miközben még korábban étkezik. Ezenkívül az úgynevezett távirányítású gyomorszalagok, vagyis olyan eszközök, amelyekkel a szalagátmérő kívülről megváltoztatható a műtéti beavatkozás után portrendszer lefektetése nélkül, még mindig kísérleti stádiumban vannak.
A műtét után a betegek kezdetben folyékony ételt kapnak, és fokozatosan átállnak szilárd táplálékra. Általános szabály, hogy gyors a súlycsökkenés, mivel a gyomorszalag gyakorlatilag arra kényszeríti a beteget, hogy jól megrágja az ételt, ami tovább segít csökkenteni a szállított élelmiszer mennyiségét.
A gyomorszalagot most biztonságos műtéti eljárásnak tekintik, a perioperatív letalitás kevesebb, mint 0,2 százalék. Súlyos szövődmények, például a szalag elmozdulása túl nagy mennyiségű étel elfogyasztása következtében, ritkán fordulnak elő, de általában új beavatkozást igényelnek. A komplikációk miatt szükséges további műveletek aránya azonban összességében tíz-20 százalék.
A gyomorszalag indikációja Németországban 40 kg/m³ feletti BMI-vel és 35 kg/m³ feletti BMI-vel látható, ha már társbetegség van. A korhatár 18 és 60 év. A hatalmas túlsúlynak több mint öt éve fenn kell állnia, legalább öt súlyos fogyókúrázási kísérletnek kudarcot kell vallania, és a beteg jó megfelelésére kell számítani.
Fontos a megfelelő betegképzés. Ezenkívül az eljárás előtt részletes táplálkozási elemzésre van szükség. Mert ha az elhízás elsősorban nagy mennyiségű édesség (izzadságfogyasztó) vagy üdítő fogyasztása miatt következik be, akkor a gyomorszalag elhelyezése nem lesz sikeres.
Egyébként reális a 40–60 százalékos súlycsökkenés egy-két év alatt. A súlycsökkenéssel általában javul a fennálló magas vérnyomás, diszlipidémia és a kísérő ízületi problémák.
Ujj gastrectomia
Az úgynevezett hüvelyes gasztrektómia, amelyben a gyomrot műtéti úton függőleges csővé redukálják, a gyomorszalaghoz hasonló elvet követ. A műtéttel eltávolítható gyomorszalaggal ellentétben a hüvely gyomrát egy életen át megőrzik.
A gyomor bypass
Különösen az Egyesült Államokban a gyomor bypass műtét, más néven Roux-en-Y-gyomor bypass műtét vagy röviden RNY gyomor bypass, már nem a szokásos eljárás a fogyás gyakorlatias érvényesítésére elhízott betegeknél. A műtét során egyfajta tasak is kialakul, amely azonban nem folytatódik a gyomorban, hanem egy anastomosison keresztül vezet a vékonybél hurokjába. Ily módon a gyomor mérete is fenntarthatóan csökken, és elindul a súlycsökkentés. Az elfogyasztott étel mennyiségének csökkenése mellett azonban felszívódási zavarok is jelentkeznek, így a beteget utólag ellenőrizni kell annak biztosítására, hogy ne legyenek hiányosságok a fehérje, a vitamin és az elektrolit egyensúlyában. Ha ez a helyzet, akkor ennek megfelelően kell helyettesíteni.
Az eljárás nyilvánvalóan valamivel kockázatosabb, mint a gyomorszalag elhelyezése; a perioperatív mortalitás kevesebb, mint egy százalék. Félnek azonban a sebfertőzések, amelyek akár 25 százalékos gyakorisággal fordulnak elő, valamint az anasztomotikus szivárgás, amely magas halálozási arányú szövődmény.
A műtéti módszer megválasztása
A gyomor sávosítása és a gyomor bypass műtét ma már laparoszkópos eljárásként lehetséges. Az, hogy melyik eljárást választják, a beteg egyedi körülményeitől, a társbetegségektől, az elhízás mértékétől és végső soron az adott sebész szakértelmétől függ.
Átfogó betegellátás
Függetlenül attól, hogy a két általános eljárás közül melyiket választják, mindig átfogó betegellátásra van szükség. Ez egy multidiszciplináris csoportban történik, amelynek nemcsak a sebésznek, hanem a háziorvosnak, a gasztroenterológusnak, a táplálkozási terapeutának és a pszichológusnak is részt kell vennie. Mivel a lehetséges testi szövődményektől függetlenül, a sikeres súlycsökkentés és az ezzel járó életminőség javulása ellenére, hosszú távon pszichológiai és szociális problémák jelentkezhetnek, amelyeket ideális esetben korán fel kell ismerni és kezelni.
A tudós szerint az utókezelés ugyanolyan bonyolult, mint egy szervátültetés után: a beavatkozást követő első évben egy és három, hat, kilenc és tizenkét hónap elteltével van szükség ellenőrzésre, amely után az intervallumok meghosszabbíthatók félévente és évente.
Az "Áttekintés" szakasz szerzője szívesen válaszol a hozzászólásaival kapcsolatos kérdésekre
Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Köln