Első kapcsolattartó kérdőív - PDF ingyenes letöltés
1 Egyetemi elhízási központ vezetője: PD. Dr. med. J. Aberle (belgyógyász) PD. Dr. med. O. Mann (sebész) od Martinistraße Hamburg Telefon: 040/Első kapcsolattartó kérdőív Kedves beteg! Az optimális egyéni tanácsadás és terápia érdekében arra kérjük Önt, hogy gondosan, őszintén és részletesen töltse ki az alábbi kérdőívet, mielőtt meglátogatja Konzultációs óra jön. Ez a kérdőív képezi az Ön tanácsának alapját. Légy őszinte, ez rólad és az egészségedről szól. Indulás motivációja: O Saját kezdeményezésre O Háziorvos O Diabetológus O Egészségbiztosítás O Barátok által ajánlott O Önsegítő csoport O Alaptanfolyam O Egyéb Személyes adatok: Vezetéknév: Keresztnév: Születési idő: Kor: Magasság: cm Súly: kg BMI: kg/m2 Családi állapot: O egyedülálló O Együttélés O házas O elvált O elvált O özvegy Gyermekek száma: Telefon: Mobiltelefon: Cím: Foglalkoztatott: O Igen O Nem O cselekvőképtelen O cselekvőképtelen O háziasszony/férj O nyugdíj Foglalkozás: O részmunkaidős (35h/hét O túlnyomórészt ül O túlnyomórészt álló O változó O fizikailag aktív 1
2 Kérjük, adja meg legmagasabb iskolai végzettségét: O nincs O középiskola/általános iskola O középiskola/középiskolai érettségi bizonyítvány O egyéb: Van szakképzése? O nincs O továbbképzésben O műszaki/kézműves/technikus iskola/tanonc O egyetemi felvételi képesítés O egyéb: Információ az egészségéről/betegségéről Vannak-e olyan súlyos családtagok, akik túlsúlyosak és/vagy elhízottak? O anya O apa O testvérek O nagyszülők O nagynénik O nagybácsik O gyermekeid O senki Túlsúly/elhízás kialakulása: Hány éves korodnál volt a legnagyobb súlyod? Az eddigi legnagyobb súly? Mennyit mérlegel jelenleg? Milyen életév óta túlsúlyos? Mi a kívánt súlyod? Milyen súlyt tart reálisnak? Életév kg kg Életév kg kg Hogyan alakult ki a súlyfelesleged? Mióta figyeled meg a súlygyarapodást? Mióta figyeled meg a súlygyarapodást? Mikor lett először figyelmes a súlyára? Különleges esemény volt? Mit gondolsz, miért nem jártak sikerrel korábbi súlycsökkentési próbálkozásaid? 2
4 Egyéb másodlagos diagnózisok: Gyógyszeres kezelés: A háziorvostól külön gyógyszerszámlistát hoztam: O Igen O Nem Vitamint vagy ásványi anyag tablettát szed? O Igen O Nem O Alkalmanként szed-e valamilyen gyógyszert? O Igen O Nem O Alkalmanként Gyógyszer neve Adagolás (milyen gyakran, mennyi?) A lenyelés oka: Korábbi műtétek/korábbi kezelések: Voltál már műtéten? O igen O nem Ha igen, mikor és melyik műveletet? Van vagy volt gyomorszalagod? O igen O nem Gyomor lufi van vagy van? O igen O nem Volt-e endobarriered? Ó igen O nem Étkezési szokások: Rendszeresen étkezik? O Igen O Nem O Alkalmanként rendszeresen főz otthon? O Igen O Nem O Alkalmanként jól érzi magát? O Igen O Nem O Alkalmanként hány ételt eszel naponta? Hány főétkezést eszel naponta? Hány mellék ételt eszel naponta? Étkezés között eszel? O Igen O Nem O Alkalmanként 4
6 Optifast M.O.B.I.L.I.S. DocWeigth MobiDick kúrák/rehabilitációs intézkedések A terápia oka: Időszak: tól. nak nek. Testsúlycsökkentő létesítmény/Gyakorló rehabilitációs központ Insula testmozgási szokások: Naponta hány órát néz tévét? Órák Hány órát tölt a számítógépén/táblagépén naponta? Órák Jelenleg edz? O igen O nem Ha nem, van valami oka? Ha igen, melyik sportot űzi jelenleg? A sport típusa Az edzésegységek rendszeressége heti rendszerességgel O rendszeresen O szabálytalanul O rendszeresen O szabálytalanul O rendszeresen O szabálytalanul O rendszeresen O rendszertelenül Percenként edzésegységenként A mozgás igazolása szakmai támogatással A mozgás típusa: Időszak: tól. amíg . hol? Súlycsökkentő rehabilitációs sport úszó tornaterem torna 6
7 A mozgás független bizonyítéka A mozgás típusa: mikor + milyen gyakran? Hol? Súlycsökkenés Nordic walking kerékpározás Túlsúlya miatt érzelmi vagy szociális problémáktól szenved, ha igen, hogyan? Depresszió O Igen O Nem O Nem tudom Kimerültségi szindróma O Igen O Nem O Nem tudom Személyiségzavar O Igen O Nem O Nem tudom poszt-traumás stressz rendellenességet O Igen O Nem O Nem ismerem a pszichózist O Igen O Nem ? O Igen O Nem részesült-e valaha pszichoterápiás vagy pszichiátriai kezelésben? O Igen O Nem O Jelenleg kezelést kapok Ha igen, mikor és mennyi ideig voltál pszichoterápiás vagy pszichiátriai kezelés alatt? Ha Ön jelenleg pszichoterápiás/pszichiátriai kezelés alatt áll, akkor mennyi ideig volt terápiában: Hány terápiás foglalkozás volt már? A jelenlegi terapeuta neve és telefonszáma (ez az információ önkéntes. Ha megadja nekünk a terapeutáját, szükség esetén koordináljuk vele a további kezelését. Szükség lehet arra, hogy mentesítse terapeutáját titoktartási kötelezettségétől.): 7
8 Mit vár a velünk nyújtott teljesítményétől? Mit gondolsz, mit kell tenni a fogyás érdekében? 8.
10 StuDoQ anyagcsere- és bariatrikus betegségek kérdőíve a gyomorégésről/refluxról (RSI) 1/1. Oldal Első előadás (27) nincs probléma Nagyon súlyos probléma 1. Hangjának rekedtsége vagy egyéb problémái: Gyakori torokkötés: Erős toroknyálka vagy váladék az orr mögött: Nehéz lenyelni Szilárd vagy folyékony élelmiszer-összetevők vagy tabletták: Köhögés étkezés után vagy fekvés után: Légzési problémák vagy köhögés: 7. Erős, gyötrő köhögés: Idegentest-érzés a torokban vagy a globus érzése: Égés a szív területén, mellkasi fájdalom, gyomorpanaszok vagy savas reflux: RSI-érték (összesen) StuDoQ Metabolikus és báriás betegségek // RSI // Verzió
13 StuDoQ elhízási kérdőív az étkezési szokásokról (EDE) 3/3. Oldal Első előadás (23) 22–28. Kérdés: Kérjük, jelölje be a megfelelő számot jobbra. Ne feledje, hogy a kérdések csak az elmúlt 4 hétre vonatkoznak (28). AZ UTOLSÓ NÉGY HETEN (28 NAP). egyáltalán nem könnyen mérsékelten kimondható 22. Súlya befolyásolta-e azt, hogy hogyan gondolkodik (ítélkezik) önmagáról mint személyről? 23. Hatással volt-e a karaktered arra, hogyan gondolod (ítélkezel) magadról mint emberről? 24. Mennyire volt ideges, ha arra kérték, hogy a következő négy hétben hetente egyszer mérlegelje magát (nem kevésbé vagy ritkábban)? 25. Mennyire voltál elégedetlen a súlyoddal? 26. Mennyire voltál elégedetlen az alakoddal? 27. Mennyire kényelmetlenül érezte magát, amikor meglátta testét (pl. A tükörben, tükörképét a kirakatban, vetkőzés, fürdés vagy zuhanyozás közben)? 28. Mennyire érezte kényelmetlenül magát, amikor mások meglátták az alakját (pl. Közösségi öltözőkben, úszáskor vagy szoros ruházatban)? StuDoQ anyagcsere- és bariatrikus betegségek // EDE // Verzió dátuma/Aláírás 13.