E-mail @
I. El-Youssoufi, Ph. Juvin
Anesztézia és Sebészeti Újjáélesztési Osztály, Beaujon Kórház, 110, boulevard du Général Leclerc, 92110 Clichy, Franciaország
e-mail: [email protected]
LÉNYEGES PONTOK
Az elhízás károsítja a tüdő térfogatát, a ventilációs mechanikát és a légzés munkáját.
A hipoxémia az elhízott betegek fő perioperatív kockázata: az indukció idején, a szellőzés alatt és az ébredéskor.
· Az anesztézia indukciója esetén a hypoxemia kockázata a légutak szabályozásának hiánya miatt. Az előoxigenizálásnak szisztematikusnak kell lennie.
· A légcső intubációjának jelzéseinek szélesnek kell lenniük. A légcső intubációja nehezebb az elhízottaknál, mint a vékonynál.
· Az érzéstelenítés fenntartása során hipoxémia léphet fel. A PEEP és a fordított Trendelenburg hatékonyak az intraoperatív hypoxaemia ellen.
· Az elhízott betegeknél nagy a posztoperatív hypoxemia kockázata. Ezt kedvez a maradék szedáció.
A rövid hatású, rosszul oldódó érzéstelenítő gyógyszerek alkalmazása valószínűleg csökkenti a posztoperatív hypoxaemia kialakulásának kockázatát.
A posztoperatív ventilációs teljesítmény jobb a laparoszkópia után, mint a laparotomia után.
BEVEZETÉS
Az elhízott betegek érzéstelenítése nagy okokat mutat, több okból is.
Az elhízott népesség folyamatosan növekszik Franciaországban. Így a Sofres, az Inserm és a Roche laboratóriumok által 2003 végén közzétett felmérés szerint a francia emberek 30,3% -a volt túlsúlyos (25 Nemzeti Egészségügyi Intézet hangsúlyozta, hogy a műtét olyan terápiás lehetőség, amelyet figyelembe kell venni a súlyos kóros elhízásban szenvedő betegeknél ( BMI> 40 vagy> 35, 1 komorbiditási tényezővel), ha a nem műtéti módszerek sikertelennek bizonyulnak [2].
Bizonyos műtéti kezelést igénylő rákok előfordulása fokozza az elhízást (férfiaknál és nőknél a nyelőcső, a vastagbél, a végbél, a máj, a vese és a hólyag rákja, a nőknél a gyomor és a prosztata, a nőknél emlő, méh, méhnyak és petefészek rák) 3].
Mindezen okok miatt az elhízott betegek kezelése az általános érzéstelenítés gyakorlatában valószínû lehetõséggé válik.
Az elhízott betegek perioperatív kezelésének sajátosságait alkotó elemek közül a szellőzés kezelése különös kérdéseket vet fel. Valójában a légzőszervi problémák okozzák az érzéstelenítéssel járó fő baleseteket. Ezenkívül az érzéstelenítési folyamat minden lépését (preoperatív értékelés, érzéstelenítés és posztoperatív periódus) sajátos kezelési jellemzők kísérik.
PREOPERATÍV SZELLŐZÉS-KEZELÉS
A nagyon elhízottak lélegeztetési értékelésének célja a kapcsolódó patológiák és az elhízás által kiváltott patofiziológiai lélegeztetési következmények felderítése, amelyek megzavarhatják a perioperatív kezelést. Célja továbbá a perioperatív folyamat megszervezése és a beteg tájékoztatása a kapcsolódó kockázatokról.
A légcső intubációjának nehézségét az anesztézia konzultáció során is felmérjük. Az elhízott embereknél validált nehéz intubáció előrejelzésének egyetlen kritériuma a Mallampati kritérium (de amelynek pozitív prediktív értéke és specificitása alacsony) [8] [9], a nyak kerületének nagysága (a nehéz intubáció kockázatát 35% -ban értékelik) amikor a nyak kerülete nagyobb vagy egyenlő, mint 60 cm) [8], és egyesek számára alvási apnoe szindróma (SAS) létezik [10]. Sajnos egyetlen kritériumnak sincs szignifikáns pozitív prediktív értéke. Nincs tehát kellően pontos kritérium, amelynek megléte önmagában megkövetelné a trachealis fibroscopiával végzett intubáció jelzését.
A SAS-t és a nappali hipersomnolencia szindrómát végre irányított kérdezéssel kell megkeresni. A műtét előtti éjszakai poliszomnográfia szisztematikus végrehajtása nem indokolt, mert költségein és az általa feltételezett logisztikai eszközökön túlmenően az SAS létezésének bizonyítása valójában nem módosítja ezen elhízott betegek kezelését. Például nem bizonyították a SAS preoperatív kezelésének előnyét a VS-PEP által, amelyet néhányan ajánlottak [11]. Hasonlóképpen, amint látni fogjuk, a szakirodalomban nincs olyan érv, amely módosítaná e betegek posztoperatív kezelését kizárólag a SAS megléte alapján.
PEROPERATÍV SZELLŐZÉS-KEZELÉS
Elő oxigenizálás
Az anesztézia kiváltását néhány perces előzetes oxigénellátásnak kell megelőznie, mert az apnoe alatt az elhízott alanyok gyorsabban desaturálódnak, mint a vékony alanyok [9]. Az elhízás gyorsabb deszaturációjának kockázata akkor is fennáll, ha a denitrogénezés teljes volt [12]. Ez a megfigyelés az FRC csökkenésével magyarázható, amely felelős lenne a tüdő oxigénkészleteinek csökkenéséért, amely apnoe esetén gyorsan mobilizálható.
Légutak ellenőrzése
Szellőztetési módok
POSTOPERATÍV SZELLŐZÉS-KEZELÉS
Az elhízott betegek klasszikusan nagyobb kockázatot jelentenek a posztoperatív szövődmények, különösen a légzőszervek kialakulásában, mint a sovány betegek [33] [34]. A legújabb munka kimutatta, hogy az elhízás az általános műtét után hosszabb kórházi tartózkodáshoz kapcsolódott, anélkül azonban, hogy meg tudták volna határozni ezen elhúzódó kórházi ápolás okait [35].
Alvási apnoe szindróma
A vita az opioidok posztoperatív monitorozásáról és biztonságosságáról SAS-ban szenvedő elhízott betegeknél még nem zárult le. Általános áttekintésben Benumof tudomásul vette a meggyőző irodalom hiányát, és felsorolta a józan ész tanácsait [42]. Rámutat, hogy az elhízott betegeknél a posztoperatív időszakban dokumentált légúti elzáródás kockázata megnő, ha vényköteles opioidokat írnak fel, függetlenül ezek beadásának módjától [43]. Arra a következtetésre jut, hogy a súlyos SAS, a nagy elhízás, a jelentős opioidigény, valamint a szív- vagy tüdőbetegség együttélésének a posztoperatív felügyelet megerősítéséhez kell vezetnie [42]. Ezért az óvatosságnak kell lennie a szabálynak. Ezeknek a betegeknek az intenzív osztályon vagy a gyógyító helyiségben történő szisztematikus posztoperatív monitorozása nem támaszkodik semmilyen validált irodalmi adatra: a fent említett kockázati tényezők alapján kell megindokolni. Néhány balesetet írtak le elhízott betegeknél, akik részesültek PCA protokollban. De nem felelt meg a szokásos biztonsági szabályoknak [44]. A PCA alkalmazása tehát elhízott, alvási apnoében szenvedő betegeknél lehetséges, a fentiekkel megegyező óvintézkedésekkel.