Emésztőrendszeri sipolyok
A fistula rendellenes kommunikáció két epithelizált felület között, amelyeket granulációs szövet bélel. A sipolyok a bélfal, az epevezeték vagy a hasnyálmirigy csatornájának nyílásából származnak, és az emésztőrendszer kommunikációját idézik elő a bőrrel vagy más belső szerkezetekkel. A sipoly elvezeti a gyomor-bélrendszer tartalmát, gennyét vagy nekrotikus anyagát.
A gasztrointesztinális fistulák a morbiditás és a halálozás fokozott gyakoriságával járó szövődmények. Többféle kóros hatásuk lehet, mert a gyomor-bélrendszer tartalmát nem megfelelő pályára húzzák: egyik bélszegmensből a másikba vagy a belből a bőrbe.
Ezek a sipolyok a betegek életét befolyásolják a kiváltott fájdalom, az elváltozások csúnya megjelenése, az önkép csökkenése, az életminőség csökkenése és a társadalmi tevékenységekhez való késleltetett visszatérés révén. Ezenkívül a betegek aggódni fognak a jövőbeli műtéti eljárások miatt, amelyek morbiditáshoz vezetnek, és növelik a diagnózis és a kezelés költségeit. A sebészeti beavatkozás alternatívájaként radiológiai beavatkozást és Pecutan technikákat fejlesztettek ki.
Az emésztőrendszeri sipolyok etiológiája
- A fistulák 75-80% -a posztoperatív módon fordul elő (a fistulák a lefolyócső nem megfelelő elhelyezése, rossz műtét, fertőzés vagy az anastomosis feloldódása esetén jelentkeznek)
- gyulladásos bélbetegség összefüggésében
- fertőző folyamatokban (másodlagos tuberkulózis, tályogok)
- traumában
- immunszuppresszió (HIV, cukorbetegség)
- veleszületett sipolyok.
Az emésztőrendszeri sipolyok az emésztőrendszer bármely szintjén előfordulhatnak. Esheotrachealis fistulákat, hasnyálmirigy-, bél- és análisfistulákat írnak le.
Eszszo-légzőszervi sipoly
Az esso-respiratorikus fistula nyelőcső- vagy hörgőkarcinómában fordul elő. Az eso-respiratorikus fistulák 52-57% -a a nyelőcső és a légcső között helyezkedik el, 37-40% -a eso-bronchialis és 3-11% -a eso-pulmonalis (a nyelőcső kommunikációja a tüdő parenchymájával). A választott kezelés nyelőcső- és/vagy légúti stent elhelyezése. A sztentet a lehető leghamarabb kell elhelyezni, mivel fennáll az aspirációs tüdőgyulladás veszélye.
Az eszso-respiratorikus fistula rendellenes kommunikáció a nyelőcső és a légzőrendszer között. Ez életveszélyes szövődmény. Az esso-respiratorikus fistula a nyelőcső neoplazmában szenvedő betegek körülbelül 1-22% -ában, a bronchiális carcinomában szenvedő betegek 1% -ában fordul elő. A sipoly a daganat közvetlen inváziója vagy sugárkezelés utáni, lézerterápia, kemoterápia vagy már meglévő stent révén is kialakul.
A szuggesztív tünetek az étrenddel, folyadékfogyasztással vagy mindkettővel járó ismételt köhögés, valamint súlyos dysphagia és dyspnea.
A sipoly diagnózisa nem egyszerű a szűkület okozta diszfágia miatt, amely a daganat következménye, és a nyelőcső parézise által okozott nyelési rendellenességek által kiváltott visszatérő aspiráció következménye.
A fistula kiemelhető felső emésztőrendszeri endoszkópiával. Előfordul, hogy az endoszkópos diagnózis nem releváns, ezért végezhető bárium-tranzit, ami olyan vizsgálat, amelyet a kontrasztanyag lenyelése közbeni aspirációs lehetőség miatt különös figyelemmel kell végrehajtani.
A CT (számítógépes tomográfia) az a vizsgálat, amely értékeli a betegség és a tüdőgyulladás mértékét, valamint a fistula és a sztent elhelyezés szempontjából fontos szomszédos szervek kapcsolatát. A légúti stenteléshez a CT-képek rekonstrukciója hasznos a sipoly és a carina (a légcső kettéágazási helye) vagy hangszálak közötti távolság mérésére a stent optimális hosszának meghatározásához.
Esso-respiratorikus fistulaterápia
A kezelést azonnal meg kell kezdeni a diagnózis felállítása után, mivel ezeknél a betegeknél a halál legfőbb oka a fisztula aspirációjától másodlagos tüdőszepszis.
A műtéti megközelítés korlátozott. Esso-gyomor bypass elvégezhető. Ez a beavatkozás palliatív, és magában foglalja az élelmiszer-szállítás újrakezdésének visszaállítását. Ezenkívül társítja a nyelőcső vagy a légúti stent elhelyezését az aspiráció megakadályozása érdekében. A sugárterápia és a kemoterápia ellenjavallt, mivel nekrózist okozhatnak, amely felerősíti a fistula megnagyobbodását. Néha a gastrostomia vagy a jejunostomia evését használják palliatív módszerként.
Bővíthető fém stent
A sztent beültetése után fontos a beteget követni, mert lehetőség van a sipoly kinyitására vagy bezárására, aspirációs tüdőgyulladásban való részvételre és a beteg állapotának megváltoztatására.
Az aspirációs tüdőgyulladás megelőzése érdekében a fistula záródásának megerősítésére a sztent elhelyezése után azonnal bárium-tranzitot hajtanak végre. Ha a fistula közelében repedések vannak a sztent elégtelen tágulása miatt, a pácienst 2-3 napig követik, és bárium-tranzitot hajtanak végre annak érdekében, hogy megbizonyosodjanak a sztent megfelelő tágulásáról, mielőtt folytatják a bevételt.
A protokoll előírja a bárium-tranzit ismétlését egy héttel és két héttel a sztentelés után a fisztula bezáródásának és a sztent permeabilitásának, valamint a sztent migrációjának értékelése céljából.
Aorta-duodenalis fistula
Az aorto-enterális fistula a vékonybél és az aorta közötti kommunikáció, és a fulmináns felső emésztőrendszeri vérzés okozta megnövekedett halálozási arányhoz kapcsolódik. Az ok fertőző, általában a tuberkulózis másodlagos szövődménye. Nem gyakori etiológiák: peptikus fekély, daganatok, aortitis, sugárterápia és idegen testek.
Az aorto-enterális fistula az emésztőrendszeri vérzés ritka oka, és a tuberkulózis ritka szövődménye is.
A tüneti triász tartós hasi fájdalomból, emésztési vérzésből és tapintható hasi tömegből áll.
A fertőző okok nagyon ritkák, és már meglévő ateroszklerotikus aneurysmával vagy aneurysma-grafttal társulnak. A szalmonella az aneurysma fertőzésben részt vevő csíra, a Staphylococcus epidermitis és a Streptococcus faecalis pedig a graft fertőzésben.
A kezelés célja a tuberkulosztatikus terápia megkezdése egy szokásos 6 hónapos időtartamra, valamint olyan műtéti kezelés, amely magában foglalja az aorta átültetését vagy endovaszkuláris stentelését és a fistuláris traktust tartalmazó bélszakasz reszekcióját.
Hasnyálmirigy-sipoly
Hasnyálmirigy-reszekció eredményeként fordulhat elő, amely hasnyálmirigy-daganatokban és néhány jóindulatú folyamatban fordul elő. A hasnyálmirigy-sipoly korai felismerése fontos a kezelés megkezdésében és a káros következmények megelőzésében.
A hasnyálmirigy fejsérülésének szokásos eljárása a pancreato-duodenectomia, a testben vagy a farokban elhelyezkedő folyamatok esetében pedig distalis pancreatectomiát végeznek splenectomiával vagy anélkül.
Jelenleg a leggyakoribb posztoperatív szövődmény a hasnyálmirigy-sipoly. Ez felelős a kórházi kezelés időtartamának növeléséért és a kezelés költségeinek növekedéséért.
A hasnyálmirigy-sipoly kialakulásának megakadályozása magában foglalja a biztonságos anastomosis végrehajtását. Szükség van egy ragasztó alkalmazására, amely alkalmazható a fő hasnyálmirigy-csatorna anstomosisán, ligálásán vagy elzáródásán, a szomatosztatin alkalmazásánál a hasnyálmirigy-szekréció gátlásához, sőt a teljes hasnyálmirigy-eltávolításhoz.
A fistula kialakulásának kockázata függ a megmaradt hasnyálmirigy konzisztenciájától, a fő hasnyálmirigy-csatorna méretétől, az érrendszeri kialakulástól és a hasnyálmirigy-anasztomózis rekonstrukciós technikájától. A leggyakrabban alkalmazott rekonstrukciós technikák a pancreato-jejunal és a pancreato-gyomor anstomosis. A két technika mindegyike ugyanolyan hatékony lehet, ha feszültségmentes anasztomózist végeznek, finom varratokkal.
A sztent elhelyezése a hasnyálmirigy-csatornában az anstomosis során megkönnyíti a varratokat, elvezeti a hasnyálmirigy-levet az anastomosis helyétől, és csökkenti a hasnyálmirigy-csatorna elzáródásának kockázatát. A prospektív vizsgálatok azt mutatják, hogy az intraoperatív stent elhelyezése 68% -ról 29,3% -ra csökkenti a fistula kialakulásának kockázatát és az átlagos kórházi kezelés 29 napról 13 napra.
A szomatosztatin és szintetikus analóg oktreotidja gátolja az exokrin hasnyálmirigy-szekréciót, ezért a műtét után alkalmazzák a hasnyálmirigy-sipoly kialakulásának kockázatának csökkentésére.
Hasnyálmirigy-fistula terápia
A hasnyálmirigy-sipoly gyanúja akkor fordul elő, ha a hasnyálmirigy-elvált betegben eltér a szokásos klinikai lefutástól: epigasztrikus diszkomfort, láz, leukocitózis, tachycardia, megjelenésváltozás és a kifolyó folyadék növekedése, sebfertőzés és vérzés.
A kezelés konzervatív (az esetek 90% -ában hatékony), néha intervenciós radiológia szükséges, műtét ritkán javallt.
Ha a beteg nem mutat változásokat, az orr-jejunális csövön vagy a jejunostomán keresztül fenntartott enterális táplálkozás, az orr-gyomor elvezetése és az antibiotikumok beadása fennmarad.
Ha a betegnek változásai vannak, a teljes parenterális táplálást megkezdik. Az intervenciós radiológia segítségével perkután katétereket helyeznek be a CT-n kiemelt gyűjtemények elvezetésére. A sipolyhoz kapcsolódó vérzést angiográfiával és a vérző ér embolizálásával lehet szabályozni.
A műtét a peritonitis, a szepszis, a seb kiszáradása, a tartós vérzés összefüggésében jelentkezik. A műtét magában foglalja a hasi öblítést, a lefolyócső újrapozícionálását, a hemostasis-t, a dehiscence varrását, jejunostoma-t és néha a teljes pancreatectomiát.
Anális sipolyok
Az anális sipolyok osztályozása
Kétféle anális sipoly létezik:
- egyszerű sipolyok
- összetett sipolyok.
Egyszerű vagy alacsony sipolyok a záróizom alsó harmadában elhelyezkedő interszinkterális vagy transzfinkteris. Nem terjednek ki az izomba.
Komplex vagy magas sipolyok a második kategóriát jelenti. Ezek a sipolyok suprasphinctericusok vagy extrasphinctericusok.
Ezek az anális sipolyok visszatérhetnek, és komplikációkat is okozhatnak. Ezért szükséges a műtéti terápia. Ha csak egy fistuláris út nyílik a bőr szintjén, akkor azt tekintik az elsődleges fistulous útnak, és a többi fistulous út, amely az elsődleges útvonalból indul ki, másodlagos fistulous út. Néha előfordulhatnak olyan fistuláris pályák, amelyek a másodlagos pályákból indulnak ki. Ha nem azonosítják és nem távolítják el, akkor a sipoly megismétlődik.
A rektális fistulák diagnózisa
A rektális régió vizsgálata az első diagnosztikai lépés. A korábbi műtét hegei azonosíthatók, kiértékelik az anális záróizmot.
Rektális köhögés esetén felértékelődik a belső fistuláris nyílás (lokalizáció, induráció), és daganatképződéseket keresnek. Az alsó végbél adenokarcinóma vagy az anális karcinóma hasonló tüneteket okozhat, mint a fistulában; ezért a terápia megkezdése előtt kizárásos diagnózist állítanak fel.
A merev sigmoidoscopia feltárja a Chron-kór belső fistuláris nyílását vagy rektális gyulladását. Egyéb kóros elváltozások lehetnek belső aranyér vagy anális intraepithelialis neoplazma. A vizsgálatot gátolhatja az anális fájdalom, ebben az esetben érzéstelenítésre van szükség a sigmoidoakópia befejezéséhez. Ha a Chron-kórra jellemző változásokat nem találunk, és a fistula külső nyílása az anális csatorna közelében van, és a fistula rövid, akkor egyszerű fistulának tekinthető.
Egy nemrégiben készült tanulmány azt mutatja, hogy az anális fistulák 60% -át fistulotómiával korrigálják. Ezek egyszerű sipolyok. A komplex fistulákat nehéz kezelni, különösen azokat, amelyek a Chron-kórhoz kapcsolódnak.
Az anális echoendoszkópiát széles körben használják az anális fistulák értékelésére. Egy nemrégiben készült tanulmány azt találta, hogy ennek a vizsgálatnak az érzékenysége magasabb, mint a fizikális vizsgálatban az elsődleges útvonal (84% versus 69%) és a szekunder kiterjesztés (82% szemben 62%), valamint a belső fistuláris nyílás helyének (84%) esetében szemben 60%).
Az a vizsgálat, amely a legjobban leírja a fistularis pályát és megkülönbözteti az egyszerűt a komplex fistuláktól, a magmágneses rezonancia (NMR). Ha az MRI ellenjavallt, az echoendoszkópia az ajánlott vizsgálat.