Értekezés az orvosdoktori fokozat megszerzéséről - PDF ingyenes letöltés
A Hamburgi Egyetem Operatív Orvostudományi Központjának Sebészeti Klinikájáról és Poliklinikájáról az Általános, Viscerális és Mellkasi Sebészetről, az Egyetemi Orvosi Központ Hamburg-Eppendorf Univ. Prof. Dr. med. Jakob R. Izbicki A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek életminőségének meghatározása a reszekciós műtétek vagy a szervmegőrző műtétek utáni prospektív, randomizált vizsgálat hosszú távú eredményei Értekezés a hamburgi egyetem orvostani tanszékének orvosdoktori fokozatának megszerzéséről Jens-Peter Bruhn, Neumünster Hamburg 2006
8. Függelék (életminőség kérdőív) 99-102 9. Köszönetnyilvánítás, önéletrajz 103 3
Az első randomizált vizsgálatban a két eljárást (pylorus-konzerváló Whipple (PPPD) és Frey-műtét) összehasonlították egymással (66). A 24 hónapos medián követés jobb életminőséget mutatott a Frey-műtétben szenvedő betegek életminőségében, míg a PPPD műtét magasabb posztoperatív morbiditást mutatott. Ennek a randomizált vizsgálatnak a hosszú távú vizsgálata még nem áll rendelkezésre, és e munka célja. A következő kérdések merülnek fel, amelyeket a jelen munka megvizsgál és megválaszol: 1. A szervbarátabb eljárás hosszú távú előnyöket kínál-e a hasnyálmirigy működésében (endo/exokrin funkció)? 2. Mindkét eljárás összehasonlítható-e az életminőség javítása szempontjából? 3. A klasszikus reszekció vagy a kombinált reszekció/vízelvezetés jobb fájdalomcsökkentést kínál? 4. Elérheti-e mindkét módszer egyformán magas szakmai és társadalmi rehabilitációt? 5. Vannak-e különbségek a halálozásban hosszú távon? 6. Megszüntethetők-e hosszú távon a szomszédos szervek szövődményei? 7. A folyamatos alkoholfogyasztás befolyásolja-e a fájdalom intenzitását, az exokrin és az endokrin hasnyálmirigy működését?
4.8. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás műtéti kezelésének javallata A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelése elsősorban konzervatív, tünetorientált megközelítésből áll. Ha a betegség terápiában refrakter fájdalmat eredményez nagy dózisú fájdalomcsillapítókkal vagy szövődményekkel a szomszédos szervekben, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás műtéti kezelése javasolt. A szövődmények magukban foglalják a duodenum vagy az epevezeték szűkületeit, a lépvénás trombózis miatti portális hipertóniát, a pseudoaneurysmákból származó bélvérzést a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás összefüggésében és a hasnyálmirigy-álciszták szövődményeit. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás műtéti terápiája a lokalizációtól és az eredmények patomorfológiájától függ. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás műtéti terápiájának céljai - fájdalommentesség - enterális és epeúti folytonosság helyreállítása - exo- és endokrin hasnyálmirigy-funkció megőrzése - társadalmi és foglalkozási rehabilitáció - az életminőség javítása. Melyik műtéti eljárást alkalmazzák mikor és kivel áll a tudományos érdeklődés, mivel a randomizált vizsgálatokból még nem állnak rendelkezésre hosszú távú eredmények. 57
4.9. Műtéti eljárások A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás műtéti terápiája két csoportra osztható: műtétek a megnagyobbodott hasnyálmirigy-csatorna elvezetésére és műtétek a beteg hasnyálmirigy-szövet reszekciójára. A vízelvezetési eljárás célja a hasnyálmirigy-csatorna és a parenchima nyomásának enyhítése és leválasztott jejunális hurokon keresztül történő elvezetése. Feltételezve, hogy a csatorna dilatációja az intraductalis hipertónia kifejeződése, és hogy a fájdalomban szenvedő betegek körülbelül 40-60% -ának ductalis ectasiaja van, a drenázs műtét a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének szokásos eljárása lett (51 A hasnyálmirigy-csatorna klinikai megvalósítását és dekompresszióját az 1950-es években kezdték el DuVal és Zollinger (148). A hasnyálmirigy farkát reszekcióval végeztük, és a végtag-terminális vagy a terminus-laterális pancreaticojejunostomiát végeztük a hasnyálmirigy-csatorna retrográd elvezetésére. 58
4. 9. 1 Vízelvezetési művelet a Partington és Rochelle szerint A vízelvezetési műveletet 1960-ban a Partington és Rochelle (101) tovább módosította. Felmentették a lépműtétet, és egy dezaktivált j ejunal hurkon keresztül a hasnyálmirigy csatornájának laterolaterális elvezetését hajtották végre. Évtizedek óta ez a műtéti eljárás a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szokásos vízelvezetési művelete (14. ábra). 14. ábra: Laterális-laterális pancreaticojejunostomia (Partington-Rochelle) A kiszélesedett hasnyálmirigy-csatorna (Wirsungianus és Santorini) V alakban hasított és Y-Roux szerint egy hosszú, hosszirányú pancreaticojejunostomia révén elterelt. Ez a műtét biztonságos eljárás, alacsony mortalitással és morbiditással (3, 19 100). 59
A fájdalomcsökkenés közvetlenül a műtét után 80%, de hosszabb idő után csak 65% (3, 27, 58). Ezért a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás terápiájaként a drenázs műtét hosszú távú eredményei meglehetősen csalódást okoztak (3 Egyharmad-fele hajlamos volt visszatérni (27,58). A fájdalom megismétlődésének magas oka az, hogy a hasnyálmirigy feje érintetlen marad a vízelvezetési eljárás során. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek többségének gyulladt hasnyálmirigy-feje van. A hasnyálmirigy megnagyobbodott feje ezt követően a hasnyálmirigy-csatorna elzáródásához vezet. A zsúfolt hasnyálmirigy-csatorna ürítése önmagában azonban nem garantálhatja a fájdalomtól való megfelelő mentességet minden esetben, mivel maga a gyulladt hasnyálmirigy-fej számos mechanizmus révén fájdalmat okozhat. 60
4.9.2 Klasszikus reszekció a Whipple szerint A további és hosszú ideig egyedüli kezelési lehetõségként a klasszikus Whipple-mûtét évtizedek óta a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szokásos mûtéti kezelése (136). Whipple műtéte volt a reszekció prototípusa a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás műtéti kezelésében. 15. ábra: A klasszikus részleges pancreaticoduodenectomia Whipple szerinti sematikus rajza. 61
4.9.3. Pylorus-konzerváló Whipple-művelet (pylorus-konzerváló pancreaticoduodenectomia rövid PPPD esetén) A pylorus-konzerváló Whipple-műveletet 1942-ben vezette be K. Watson (135), reneszánszát a nyolcvanas években tapasztalta W. Traverso és W. Longmire (128) a kaliforniai UCLA-nál. Így elkerülhető volt a peptikus fekélyek és a dömping szindróma, mint a klasszikus Whipple-műtét szövődményei. Újabb tanulmányok szerint a kórházi halálozás 0 és 4% között van (40, 57, 95, 129, 130). A műtét utáni leggyakoribb szövődmény (30%) a késleltetett gyomorürülés, amely gyakran csak átmenetileg fordul elő (65 134). A szervek nagy vesztesége következtében a globális hasnyálmirigy-funkció a legtöbb betegben romlik. A betegek körülbelül 1/3-át kell hasnyálmirigy-fermentekkel helyettesíteni, a betegek 50% -a 5 év után szenved cukorbetegségben (29, 36, 96). Az életminőség szempontjából a pylorust megőrző pancreaticoduodenectomia kiváló eredményeket mutat. A betegek 85-95% -a 5 év után tartósan fájdalommentes volt (95, 96,130). 1. ábra: Pylorust megőrző hasnyálmirigy-fej reszekciója Traverso és Longmire (128) szerint: Részleges duodenopancreatectomia a duodenum postpylorikus osztódásával és a gyomor megőrzésével. 62
2. ábra: A pancreatojejunostomia és a hepaticojejunostomia után a terminális-laterális duodenojejunostomiát végezzük a gyomor elvezetésére. 63
Halálozási arány 1,1%. Két beteg meghalt a szepszis következtében varratelégtelenség, az egyik tüdőembólia következtében (14, 15, 16, 17, 18, 19). Hosszú távú vizsgálatok a betegek 79% -ában tartós fájdalommentességet mutatnak. A betegek 48% -ának normoglikémiás anyagcseréje volt, 22% -ának látens és 30% -ának nyilvánvaló diabetes mellitusa. A betegek 66% -ának enzim-szubsztitúciót kellett alkalmaznia exokrin elégtelenség miatt (19). 65
16. ábra: A hasnyálmirigy fejének duodenummegőrző reszekciója a Beger (11) szerint b) a hasnyálmirigy fejének a portális véna duodenális oldala és az intrapankreatikus közös epevezeték közötti része reszekcióval, c) end-to-end pancreaticojejunostomiával történő rekonstrukció a hasnyálmirigy fejének reszekciós üregével 66