Fenotípusai; súlyos tartós asztma; felnőtt - Svájci Orvosi Szemle
összefoglaló
Az asztma az egyéntől függően nagyon különböző módon jelenik meg. Azok között, akik súlyos, tartós formában szenvednek, különböző fenotípusok is léteznek, amelyeket fontos felismerni, mind a betegség megértése, mind annak kezelése szempontjából. Ebben az áttekintésben így megvizsgáljuk a kortikoszteroidokkal szemben rezisztens asztma, a foglalkozási asztma, az aszpirin által kiváltott asztma és végül az asztma-elhízás társulását.
Bevezetés
Az asztma gyakorisága az elmúlt negyven évben nőtt az iparosodott országokban, Svájcban a felnőtteknél 6,9% -os prevalenciát ért el (SAPALDIA-tanulmány 1991-ben: a kérdésre adott pozitív válaszok százaléka: "volt vagy volt-e asztmája életében és ezt a diagnózist orvos megerősítette? ”). Az asztmás betegek körülbelül 5% -a súlyos és tartós formában szenved az inhalációs kortikoszteroidok és a hosszú hatású β-agonisták (LABA) helyes alkalmazása ellenére. Az 1. táblázat az American Thoracic Society (ATS) szerint a súlyos és refrakter asztma definícióját mutatja be a kezelés szempontjából, fő és kisebb klinikai kritériumok kombinációja alapján. 1 Ezeknek a súlyos asztmás formában szenvedő betegeknek szignifikánsan nagyobb a kórházi kezelés (20-as kockázat) és a sürgősségi konzultáció (15-ös kockázat) kockázata más asztmásokhoz képest.
A fenotípus az egyén látszólagos jellemzőinek összessége, amely a genetikai, epigenetikai és környezeti tényezők közötti kölcsönhatásból ered. Míg ma egyértelmű különbség van az atópiás asztma és az intrinsic asztma között, 2 az asztmások jelentős fenotípusos sokfélesége is fennáll, különféle tényezőktől függően, például a betegség súlyosságától, a hörgőgyulladás jellegétől, a kezelésre adott választól. 3 Számos fenotípusos csoportot hoztak létre tehát általános vagy klinikai kritériumok alapján (2. táblázat). Ebben az áttekintésben először a súlyos perzisztáló asztma különböző klinikai jellemzőit írjuk le. Ezután négy fenotípust elemzünk, amelyek az esettől függően súlyos tartós asztmával társulhatnak. Az 1. ábra e különböző fenotípusok lehetséges átfedéseit mutatja.
Súlyos perzisztáló asztma mint fenotípus
Az ENFUMOSA tanulmányban (a súlyos asztma mechanizmusainak megértésének európai hálózata) 4 a súlyos asztma meghatározása a nagy dózisú inhalációs kortikoszteroidokkal történő kezelés jelenlétén és egy vagy több exacerbáció jelenlétén alapszik az elmúlt évben. Ezután a súlyos asztma csoportját összehasonlítják az előző év során alacsony dózisú inhalációs kortikoszteroidokkal kezelt betegek csoportjával, súlyosbodás nélkül. Ebben a vizsgálatban nem volt különbség az asztma életkorában vagy időtartamában az egyes csoportok között. A nemek viszont úgy tűnik, szerepet játszanak az asztma súlyosságában, a súlyos csoportba tartozó nők több mint 80% -ával (esélyarány: 2,69). Ebben a csoportban a lélegeztető funkció alacsonyabb, az atópia pedig kevesebb (specifikus IgE és bőrtesztek), nincs különbség az eozinofilek szintjében a vérben. A történelem során a súlyos csoportba tartozó nők nagyobb érzékenységet jelentenek az aszpirin és az NSAID-ok iránt (esélyarány: 5,12), a sinusitis egy korábbi epizódjának jelenlétéről (esélyarány: 3,92) és a menstruációval kapcsolatos tünetekről (esélyarány: 3,3) ). BMI-jük szignifikánsan magasabb volt, mint a kontrollált asztmás nőké (p
Asztma és kortikoszteroid rezisztencia
A glükokortikoidok hatásmechanizmusa molekuláris szinten
A GC, miután áthaladt a citoplazmatikus membránon, kötődik a citoplazmatikus receptorához. A glükokortikoid-receptor komplex (GRC) ezután a magba vándorol, ahol gátolhatja az olyan transzkripciós faktorok hatását, mint az AP-1 és az NF-kB. Ez a gátlás azért fontos, mert az AP-1 és az NF-kB stimulálja a gyulladásgátló citokinek túlnyomó részének (IL-1b, TNF-a, IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, GM) szintézisét -CSF.), De a sejtek felszínén tapadó molekulák is. A CGR úgy is kötődhet a DNS-hez, hogy az esettől függően közvetlen negatív hatással van a gyulladásgátló gének átírására vagy pozitív hatással van a gyulladásgátló gének átírására. 5.
A kortikoszteroid-rezisztencia mechanizmusai
A kortikoszteroid-rezisztencia patofiziológiája összetett. A lehetséges biológiai rendellenességek számosak: csökken a GC-receptorok száma, csökken a receptorok ligandumaik iránti affinitása, csökken az RGC DNS-hez való kötődési képessége, megnő a gyulladásgátló transzkripciós faktorok, például az 'AP-1 amelyek a CGR-vel versenyeznek a DNS-kötődésért. 5.
A Thoraxban 1998-ban publikált tanulmány kimutatta, hogy a kortikoszteroid-rezisztencia idővel változó. 7 Az a beteg, aki egy ponton rezisztens, hat hónappal később fogékonnyá válhat. Ugyanez a tanulmány megmutatta a kezelés fenntartásának fontosságát tizennégy napos időszak alatt, néhány rezisztens páciens a kezelés első hete után (prednizon 40 mg/nap) két hét múlva érzékennyé vált.
A kortikoszteroid-rezisztens vagy kortikoszteroid-függő asztma kezelése különösen nehéz terápiás alternatívák hiánya miatt. A rendelkezésre álló molekulák (pl. Metotrexát, ciklosporin) gyakran hatástalanok, és általában jelentős mellékhatásokkal vannak terhelve. Mérsékelten emelkedett szérum IgE-t mutató allergiás asztma esetén mérlegelni kell az omalizumabbal (anti-IgE antitest) történő kezelést. 8 A menedzsmentnek minden esetben szakemberrel együttműködve kell történnie.