Geriátriai COPD-s beteg - tesztelje a tüdőfunkciót idős korban is • háziorvos online
Az idős betegek egészségi állapota általában sok szempontból korlátozott. A háziorvosnak sok diagnosztikai ösztönnek kell lennie itt: Légszomj származik-e a meglévő, életkorral összefüggő szívelégtelenségből, vagy krónikus obstruktív tüdőbetegségre (COPD) utal-e? Itt mindig el kell végezni a tüdőfunkció értelmes elemzését.
Akut módon a vérnyomás 110/65 Hgmm, az impulzus 120/perc, a légzési sebesség 32/perc, az oxigéntelítettség 87% (ujjlenyomat-oximéter) és a hőmérséklet 36,8 °. A betegnek ráncai vannak a bőrön és száraz a nyelve. A légzés ellenőrzése egyértelműen hosszúkás lejáratot és Hoover-jelet mutat (belélegzéskor az alsó mellkas paradox módon mozog befelé). Az orvos megszervezi a fekvőbeteg befogadást a COPD súlyosbodásának gyanított diagnózisával deszikózissal. A kórházban vérgázelemzést végeznek, amely hiperkapniát és hipoxiát mutat (PCO2 49 Hgmm, PO2 41 Hgmm, pH 7,33). A karbamid 115 mg/dl, a szérumban a kreatinin 2,1 mg/dl (eGFR 30 ml/perc). A laboratóriumban és a röntgensugarakon nincs tüdőgyulladásra utaló jel.
Az akut terápia oxigénadagolásból, öt napos non-invazív lélegeztetésből, intravénás folyadékok beadásából, kortizon szisztémás adagolásából öt napig és szultanollal és ipratropiummal történő inhalációkból áll. A klinikai javulás után tüdőfunkciót hajtanak végre: FEV1/FVC 43% és FEV1 34% cél. Ez azt jelenti, hogy van egy COPD GOLD 3 D. Táplálkozási tervet készítenek, és az előző inhalációs terápiát egy kombinált készítményre standardizálják. A beteg átfogó képzésben részesül. Hosszú távú oxigénterápiát is előírnak. A kórházi mentesítés után három nappal meglátogatja a háziorvos. A beteg és az ápolószemélyzet jól megbirkózik az új oxigénszabályozással. Az oxigéntelítettség 2 L/perc alatt 92%.
A geriátriai betegeket polimorbiditás, korhatárok és gyengeség jellemzi [1].
Tipikus az alultápláltság, a depresszió, az inkontinencia, a demencia, a hallás és látásvesztés, járási rendellenességek és mozdulatlanság. Mindezek a tényezők gyakran polifarmáciához vezetnek.
A gerontopneumológia három területet foglal magában [2]:
1. A tüdőfunkció elvesztése, amely rendszeresen bekövetkezik (pl. FEV1 csökkenése, diffúzió és légzési hajtás)
2. A funkció elvesztése, amely nem fordul elő rendszeresen, de jellemző (pl. Diszfágia, gyengeség)
3. Pneumológiai betegségek gyakoribbak és súlyosabbak (pl. COPD, tüdőgyulladás, alvási apnoe, tüdőfibrózis)
A COPD különösen érdekes. Jelenleg világszerte a harmadik vezető halálok - várhatóan 15 év alatt a leggyakoribb. A COPD-s betegek tipikus társbetegségei: bronchiális asztma, szívelégtelenség, artériás hipertónia, szívkoszorúér-betegség, perifériás artériás betegség, depresszió és rák [3].
Régi COPD betegek ambuláns diagnózisa és kezelése
A COPD-t három tényező (1. ábra) jellemzi: hörgőelzáródás (FEV1, lásd 1. táblázat), tünetek (kérdőív mMRC és/vagy CAT, lásd 2. és 2. ábra) és exacerbációk (lásd az esetjelentést). Idős betegeknél a pulmonális funkció mérése nehéz lehet a kognitív zavarok, az elégtelen szájzár, a hallási nehézségek és a bizonytalan ülések miatt. Mindazonáltal vizsgálati körülmények között a spirometriát továbbra is el lehet végezni az idős betegek 50% -ánál, akik legalább fel tudnak ülni [4]. Mivel a tünetek és a test észlelése az életkor előrehaladtával változik, az idős betegek panaszai késnek vagy félremagyarázzák őket (például fájdalomként). Az idős betegek lassú és lassú beszéde türelmetlenséghez vezet a vizsgáztató részéről, és bizonyos körülmények között hiányos kórelőzményhez vezet.
Ma a COPD súlyosbodásával azt a klinikai állapotromlást értjük, amely antibiotikumokat, szisztémás szteroidokat és/vagy kórházi kezelést igényel. Eddig az exacerbációkat a fokozott dyspnoe, a mellkasi feszesség, a gyakoribb köhögés és köptetés, a köpet színének és állagának változása, valamint a láz határozta meg (anthony kritériumok) [5]. Azt is tudjuk, hogy prognózisuk 20% -ot meghaladó egyéves mortalitással [6] - 40% felett [7] sokkal rosszabb, mint a miokardiális infarktus esetén.
Megjegyzés: A súlyosbodott COPD egyéves mortalitása sokkal rosszabb, mint a miokardiális infarktus esetén.
A GOLD 2 stádiumban lévő betegek 20% -a évente több mint kétszer tapasztalja a COPD súlyosbodását [8]. Terápiás áttörést értek el krónikusan hiperkapnikás COPD-s betegeknél. A háztartási non-invazív lélegeztetés (NIV) megkezdése kétharmadával csökkenti a mortalitást [9].
A COPD fekvőbeteg-befogadásának leggyakoribb oka akut a krónikus légszomj miatt. Ez mellkasi szorításként is észrevehetővé válhat, és nem lehet megkülönböztetni a szívtünetektől [10]. A légszomj oka a tüdő túlinflációja. Ez a tünet még alacsony súlyosság és könnyű stressz esetén is jelentkezik [11, 12].
A társbetegségek gyakorisága az időskorúak COPD-jére jellemző. Különösen a szívelégtelenség okoz légszomjat, mind a szivattyú funkció fenntartása, mind a szivattyú funkció csökkentése esetén. Ha a vonatkozó irányelveket betartják, akkor a súlyos nehézlégzés és szívelégtelenség esetén az NYHA IV súlyosságot rendelik el, ugyanakkor a COPD esetében a B súlyosságot (fekvőbetegség súlyosbodása nélkül) vagy a D (fekvőbetegség súlyosbodásával járó) súlyosbodását. A fásultság a geriátriai betegek alapvető jellemzője. A törékenység a COPD szempontjából is rendkívül fontos. A fásultság már enyhe stádiumokban található meg, magasabb fokozatú stádiumokban nagyon gyakori és fontos halálozási tényező [13].
A nehézlégzés idős korban is javulhat - ha a mobilitás csökken: A kerekesszék mobilitása vagy az ágyba szorítás a COPD ál-javulásához vezet: Ha követjük az irányelveket, akkor a tüneti (B/D) és a tüneti COPD (A/C ) megfigyelni. Ezekben a betegeknél a COPD a terápiára és az exacerbációk megelőzésére összpontosít.
A COPD hosszú távú gyógyszerei közé tartoznak a hosszú hatású béta-2-utánzó szerek (LABA) és/vagy a hosszú hatású muszkarin-antagonisták (LAMA), amelyeket adagolt aeroszolként (DA), porként (száraz por inhalátor, röviden: DPI) vagy Respimat® (lágy köd inhaláló) adnak. tud. Gyakori exacerbációk vagy további bronchiális asztma esetén inhalációs szteroidokat adnak hozzá (ICS).
Az idős betegek kiképzése lényegesen több időt igényel a mindennapi gyakorlatban. A fent említett geriátriai problémák mellett vannak ujjízületi osteoarthritis vagy rheumatoid arthritis, ami jelentősen megnehezíti az inhalációs eszközök kezelését [14].
Strukturált megközelítés a hazai területen
A diagnózis megköveteli a társbetegségek és a gyógyszeres kezelés gondos feljegyzését. Az orvosnak gondosan el kell végeznie a fizikális vizsgálatot (beleértve a tüdő auskultálását, a légzésszámot, az ajak cianózisát, a láb ödémáját). Az általános orvosi alapdiagnózis (laboratóriumi, vérnyomás, pulzus, EKG) mellett alapvető pneumológiai diagnózis szükséges (pulzus oximetria, mellkasröntgen).
Sürgősen javasoljuk a spirometria teszt elvégzését, még akkor is, ha ez idősebb betegeknél kezdetben időigényesnek tűnik. A COPD-t gyakran nem diagnosztizálják, mert nincs elérhető tüdőfunkció-mérés [15]. Ezért diagnosztizálják a COPD-t, különösen olyan társbetegségek esetén, mint a bronchiális asztma, az elhízás és a szívelégtelenség [16]. Különösen geriátriai betegek esetében az orvosnak arra kell számítania, hogy ezek közül a klinikai képek közül több párhuzamosan, egy betegnél fordul elő. Ha a spirometria valóban nem lehetséges mozgásképtelen COPD-s betegeknél, számos alternatíva létezik, amelyek hasznosak lehetnek a kezdeti diagnózisban vagy a klinikai állapotromlásban.
Megjegyzés: A tüdőgyulladás, a szívelégtelenség, a pleura effúziók, a pneumothorax és a tüdőembólia a COPD gyakori társbetegségei, amelyek heveny súlyosbodással járnak.
Ha a beteg akut állapotromlás miatt jelentkezik, a COPD súlyosbodása mellett a tüdőartéria embolia lehetőségét is figyelembe kell venni. Ha a laboratóriumban nincsenek fertőzés jelei, akkor a megnövekedett D-dimer a kulcs.
Klinikai állapotromlás esetén az újonnan kialakult tüdőrák lehetőségét is figyelembe kell venni (röntgen vagy CT mellkas).
Interfész a háziorvos és a tüdőgyógyász között
Az elsődleges ellátás fontossága a COPD-ben szenvedő betegeknél a társbetegségek kezelésében és az alapvető pneumológiai diagnosztikában (pulzus-oximetria, spirometria, röntgen) rejlik. A klinikai kép pontosabb értékeléséhez a speciális pneumológiai szakértelmet (vérgázelemzés, testpletizmográfia, pulzusoszcillometria, teljesítményvizsgálatok, CT mellkas) használják.
A terápiás módszerek közé tartozik a nem-invazív lélegeztetés megindítása hiperkapnici elégtelenség esetén, hosszú távú oxigénterápia krónikus hipoxémiás elégtelenség esetén és endoszkópos vagy műtéti tüdőmennyiség-reszekció. Az ismételt fekvőbeteg-felvétel gyakori a COPD-ben. Az újbóli kórházi kezelés megakadályozásának legfontosabb tényezője az orvossal való konzultáció a lemondástól számított 30 napon belül.
A COPD miatt dyspnoában szenvedő betegek másik terápiás lehetősége a morfin-terápia megkezdése. A morfin nemcsak a dyspnea érzés csökkenéséhez vezet, hanem oksági módon javítja a tüdő túlinflációját a légzési sebesség csökkentésével [18]. Mivel ez a légzési meghajtóra gyakorolt hatás a légzésre és így a CO2-eliminációra is hatással van, ajánlott egy ilyen palliatív intézkedés kórházi megkezdése.
Az inhalátor kiválasztása
Nincsenek kettős-vak gyógyszerészeti vizsgálatok COPD-s idős betegeknél. A megfelelő applikátor kérdése klinikailag ugyanolyan fontos, mint a megfelelő hatóanyagoké. Az alkalmazási hibák gyakran előfordulnak, és ma már a gyakori exacerbációk független kockázati tényezőjeként ismerik fel [19]. Egy ilyen súlyosbodó epizód után megújult képzésre van szükség az applikátor kezelésével kapcsolatban.
A geriátriai betegek többsége a számukra szükséges koordináció miatt nem tudja alkalmazni az MDI-ket [20]. A távtartók mellékletként javítják ezt a problémát. Ezeket az inhalációs segédeszközöket a segédszemélyzet maszkon keresztül is alkalmazhatja. A Respimat® különleges pozíciót foglal el, mivel könnyebben koordinálható, mint a hagyományos DA.
A DPI ideális nehéz koordinációjú betegek számára. Ezekhez azonban intenzív belégzésre van szükség, amelyet idős betegek gyakran nem engedhetnek meg maguknak. Fontos figyelembe venni azt is, hogy a kábítószer-mellékhatások időskorban gyakrabban fordulnak elő. A LABA esetében ezek remegés, tachycardia és szívdobogás, LAMA esetén szájszárazság, fejfájás, vizelet-visszatartás és a szűk szögű glaukóma súlyosbodása.
Megjegyzés: Az idős betegek gyógyszeres kezelését az irányelvek szerint végzik. Az inhalációs tréning különösen fontos az idős betegek számára.
Az inhalációs szteroidok legfontosabb mellékhatása a szájpenész [21]. Teofillint nem szabad adni idős COPD-ben szenvedőknek, mivel alacsony a hatékonysága és a kedvezőtlen mellékhatásprofil.
Összeférhetetlenség: A szerző nem nyilatkozott
Megjelent: A háziorvos, 2020; 42 (11), 22–26