Gerinc amyotrophák

Gerinc amyotrófiák vagy gerinc izom atrófiák genetikailag és klinikailag heterogén csoportja a gyengítő ritka állapotoknak, amelyekre jellemző az alsó motoros neuronok degenerációja (az elülső velőszarvban található) és a különböző izomcsoportok másodlagos atrófiája. A különféle gerincizom atrófiák klinikai spektruma a korai gyermekkori haláltól a normális felnőtt életig enyhe gyengeséggel változik.

Az összes gerinces amyotrófiában a fő jellemző az izomsorvadással járó izomgyengeség. Ennek oka a gerincvelőben lévő motoros idegsejtek által továbbított kontrakciós jel denervációja vagy elvesztése. Normális esetben az elektromos jelet a gerincvelőből az izmokba továbbítják a motorneuron axonján keresztül, de a gerinces amiotrófáknál az egész motoros neuron, vagy csak annak axonja veszítette el képességét az izmok felé történő jelátvitelre.

Az amiotrófiák tünetei A gerincvelő sérülései szorosan összefüggenek, és néha a megjelenés korával. Bizonyos állapotoknak különféle klinikai megnyilvánulásai vannak a gyermekkortól a felnőttkorig, és a különböző érintett egyének bármilyen károsodást mutatnak e két véglet között. A többi gerinc amyotrofa eltérő és gyakran súlyos evolúcióval rendelkezik. Néhány közülük nagyon ritka, és csak néhány egyén írja le őket. A tünetek többsége azonban minden esetben az izomgyengeség következménye.

Noha a tünetek jelenléte bizonyos genetikai állapotra utalhat a gerinc amiotrófiák csoportjában, a betegség minden bizonnyal csak genetikai vizsgálatokkal igazolható, amelyek kimutatják a felelős genetikai mutációt.

Mint a legtöbb genetikai állapotban, a gerinc amyotrófiáira sem lehet gyógyítani. A támogató terápiákat széles körben alkalmazzák a betegek számára, és gyakran több orvosi szakterület bevonásával járnak, ideértve a tüdőgyulladást, a neurológiát, az ortopédiai sebészetet, az ATI-t és a táplálkozást. A betegek számára előnyös a támogatott technológiák használata is.

Kórélettani mechanizmus

A gerinc amyotrofáit a motoros egységek egymást követő degenerációja okozza az elülső gerinc szarvsejtjeinek progresszív elvesztése révén. Az alsó agyban lévő V-XII koponyaidegek magjai szintén érintettek lehetnek. A degeneráció különböző szakaszai szövettanilag megfigyelhetők. Ahogy az idegsejtek száma csökken, a gyökerek és a perifériás idegek gliozisa, piknózisa és másodlagos Waller-degenerációja következtében pótlás lép fel. Ezek a folyamatok általában a gerincvelő caudalis végén kezdődnek, és szimmetrikusak. Az alsó végtagok gyorsabban és mélyebben érintettek, mint a felső végtagok. Ez a degeneráció elsősorban a disztális izmok előtti proximális izmokat érinti.

Osztályozás

Az érintett izmok típusától függően, a gerinc amyotrófiái a következőkre oszthatók:

proximális gerinc amyotrófiák (főként a proximális izmokat érintő állapotok)
distalis gerinc amyotrophák (olyan állapotok, amelyek átfedésben vannak a distalis örökletes motoros neuropathiákkal és főleg a disztális izmokat érintik).

A prevalenciától függően az amiotrófiák a következőkre oszthatók:

autoszomális recesszív proximális gerinc amyotrófia, az esetek 95% -áért felelős és gyakran gerinci amyotrófiának nevezik (az 5q kromoszómán található SMN1 gén genetikai mutációjával járó állapot)
lokalizált gerinc amyotrófiák, ritkább állapotok, amelyeket csak néhány betegnél írtak le világszerte (az SMN1-től eltérő gének mutációival társulnak, néha nem 5q-os gerincizom atrófiának nevezik őket).

Részletesebb osztályozás készül az állapothoz kapcsolódó géntől függően (ha azonosítják):

A gerinc amyotrófiájának minden formájában (kivéve az 1. típusú X-hez kapcsolódó gerinc amyotrofiát) csak az elülső medulláris szarvakban elhelyezkedő motoros idegsejtek érintettek; a hátsó szarvban található érzékszervi idegsejtek nem érintettek. A motoros denerváció miatt gyengeséget okozó örökletes állapotokat és a szenzoros denerváció következtében fellépő érzékszervi károsodásokat örökletes motoros és szenzoros neuropathiáknak nevezik.

Okok és kockázati tényezők

A leggyakoribb I-IV típusú gerinc amyotrophákat az 5. kromoszóma hosszú karján lévő SMN gén okozza. Az SMN gén deléciói vagy mutációi jelentősen csökkentik az SMN fehérje expresszióját az alsó motoros neuronok kóros feldolgozásával. Az SMN fehérje egy multimer fehérje komplex része, amely kritikus szerepet játszik az snRNP-k összeállításában. Ezek az snRNP-k elengedhetetlenek az pre-mRNS duplikációhoz. Az snRNP-k csökkent vagy rendellenes képződése toxikus hatást gyakorol a sejtek normális működésére. Nem világos, hogy ez a mutáció miért okozza a motoros neuronok szelektív degenerációját, bár az SMN fehérje számos más típusú idegsejtben és szervben expresszálódik.

A NAIP gén szabályozza a neuronok apoptózisát gátló fehérjét. Ennek a génnek a homozigóta deléciói az I. típusú amyotrófiában szenvedő betegek 45% -ában, a II. Vagy III. Ez a gén segít a programozott sejthalál ellenőrzésében. Úgy tűnik, hogy a géntörlés súlyos betegségfenotípusokkal jár.

jelek és tünetek

Járványtan

A gerinc amotrófjai 15 000 élveszületésből 1 esetben fordulnak elő. A genetikai hordozók prevalenciája 1:80. Az izom amiotrófák egyformán érintik a férfiakat és a nőket; a betegség progressziója férfiaknál súlyosabb.

Gerinc amyotrophia

A gerinc amyotrófiájának tünetei nagymértékben változnak, az érintett amiotrófia típusától, a betegség stádiumától és az egyes tényezőktől függően; általános klinikai kép magába foglalja:
- areflexia, különösen a végtagokban
- általános izomgyengeség, izomhipotónia, esetlenség
- az alapvető motoros fejlődés nehézsége: ülés, emelés, járás
- gyermekeknél: békahelyzet felvétele, amikor a gyermek ül
- a tüdő izmainak erővesztése: gyenge köhögés, gyenge sírás, váladék felhalmozódása a tüdőben, légzési zavar
- harang alakú törzs, csak a hasi izmok légzésre való használata miatt
- izzadt kezek, a nyelv fasciculációi, szívási vagy nyelési nehézségek
- arthrogryposis, súlya a normálnál alacsonyabb.

I. típusú gerinc amyotrófia (akut infantilis vagy Werdnig-Hoffman-kór)

A betegség 6 hónapos kor előtt kezdődik, és a betegek 95% -ánál 3 hónapos korig jelentkeznek tünetek. Az izomgyengeség súlyos és progresszív, hypotoniával vagy megereszkedéssel jár. A bulbar diszfunkció magában foglalja a csökkent szívóképességet, a csökkent nyelési és légzési elégtelenséget. A betegeknek nincs károsodása az extraokuláris izmokban, az arcgyengeség gyakran minimális vagy hiányzik. A gyerekek ébernek tűnnek, nincsenek agykárosodás jelei.
Az esetek 30% -ában a magzati mozgások károsodása figyelhető meg, az I. típusú gerinces amiotrófiában szenvedő gyermekek 60% -ában petyhüdt gyermek szindróma van jelen. A születéskor elhúzódó cianózis figyelhető meg. Néha a betegség az élet első napjaiban kitűnő gyengeséget okozhat. A súlyos gyengeség és a bulbar korai diszfunkciója rövid várható élettartammal, 6 hónapos túléléssel jár. Az esetek 95% -ában a gyermekek 18 hónapos korukban meghalnak a betegség szövődményei miatt.

Gerinc amyotrophia II. Típus (krónikus infantilis forma)

Ez a gerinc amyotrofia leggyakoribb formája, az orvosok átfedési szindrómának tartják az I. és II. Típus között. A betegség a legtöbb gyermeknél 6-18 hónap között kezdődik. A szülők által megfigyelt leggyakoribb klinikai megnyilvánulás késleltetett motoros fejlődés. A betegek 1 éves korukig nehezen tudnak önállóan ülni vagy ortostatizmusban állni.
A betegség szokatlan jellemzője az ujjait érő testtartási remegés, amelyet valószínűleg a vázizmok fasciculációi okoznak. A gastrocnemius izom pszeudohypertrophiája, mozgásszervi deformitások és légzési elégtelenség fordulhat elő. Ezeknek a betegeknek az élettartama 2 évtől 30 évig változik. A légúti fertőzések okozzák a legtöbb halálesetet.

Gerinc III. Típusú amyotrophia (krónikus juvenilis vagy Kugelberg-Welander szindróma)

Ez az autoszomális recesszív gerinc amyotrophia enyhe formája, amely 18 hónap után jelentkezik. Lassan progresszív proximális gyengeség jellemzi. A legtöbb gyermek járhat és állhat, de motoros problémái vannak, például mászni vagy lemenni a lépcsőn. A bulbar diszfunkció a betegség késői szakaszában jelentkezik. A betegeknél pszeudohipertrófia jelei mutatkozhatnak. A betegség lassan halad, a betegek várható élettartama normális.

Gerinc amyotrophia IV típus (felnőttkori megjelenési forma)

A betegség általában 30 éves korban kezdődik. A betegség utánozza a III-as típusú tüneteket. Általában a betegség lefolyása jóindulatú, a betegek várható élettartama normális.

X-kapcsolt amyotrófiák

- izomgörcsök és progresszív gyengeség, amelyek leggyakrabban 30-40 év között jelentkeznek
- a szájüreg nyelvének és izmainak gyengesége, fasciculációk
- a végtagok izomzatának progresszív gyengesége atrófiával
- Bulbar jelek: nyelési nehézség, légzés, beszéd és egyéb gégefunkciók
- alsó motoros jelek: gyengeség és izomsorvadás
- primer szenzoros neuropathia: szenzációvesztés és paresztézia
- a kezek szándékos remegése
- Babinski talpi válasz
- mély ínreflexek hiányoznak vagy alacsonyak
- endokrin jelek: gynecomastia, impotencia, merevedési zavar, here atrófia.

Distalis amiotrófiák

- diafragmatikus bénulás, különösen a disztális izomsorvadás
- progresszív szimmetrikus izomgyengeség
- vegetatív idegi diszfunkció
- perifériás szenzoros neuropathia
- súlyosbodott légzési distressz fekvő helyzetben
- túlzott izzadás és szívritmuszavarok.

Veleszületett distalis gerinc amyotrophia

Örökletes genetikai állapot, amelyet izomsorvadás jellemez, különösen a lábak és a kezek disztális izmaiban, a comb, a térd és a boka összehúzódásának korai megjelenésével.

Morbiditás és mortalitás

A III. És IV. Típusú gerinc amyotrophák az I. és II. Típushoz képest lehetővé teszik a túlélést felnőtté válásig. A jelentős morbiditás a progresszív gyengeség következménye, a betegek nehezen tudnak felmászni a lépcsőn és gyakran szenvednek traumát az eséstől. A legtöbb beteg 40 éves korában használ kerekesszéket. A scoliosis és az ízületi kontraktúrák szintén gyakoriak. Az ezen állapotokhoz kapcsolódó morbiditás gerincműtétekkel és intenzív fizioterápiával minimalizálható. A légzési elégtelenség a III. És IV. Típusban nem olyan gyakori, mint az I. és II. A légzési elégtelenség orvosilag szabályozható, mechanikus szellőzést igényel.

Diagnosztikai

Molekuláris genetikai tesztelés

A gerinc amyotrofiáinak rutin diagnosztikai vizsgálata magában foglalja egy specifikus mutáció elemzését a különféle kromoszóma deléciók kimutatására.

Egyéb vizsgálatok

A kreatin szérum kináz szintje megemelkedhet, de nem az izomdisztrófiában szenvedőknél. A szérum aldoláz szintje a III és IV típusú gerinces amyotrófiában szenvedőknél is gyakran megemelkedik.

Képalkotó vizsgálatok

Az izmok ultrahangos képalkotását alkalmazták a neurogén atrófia értékelésére, de nem volt specifikus. Az ultrahang nem előnyös módszer a gerincvelő amyotrófiás betegek értékelésében. A neurofelvétel nem mutat agyi rendellenességeket.

Izombiopszia

Megmutatja a neurogén atrófiát és a krónikus reinnervációt. A csontváz izomváltozásai közé tartozik az atrófia rövid és hosszú, hipertrófiás rostok kombinációjával. Ezeket a rostokat szálas szövet és bőséges zsír választja el.

Elektromiográfiai és idegvezetési vizsgálatok

Ezek a tesztek nagyon hasznosak lehetnek az orvos számára a gerinc amyotrófiáinak diagnosztizálásában. Az EMG-n diffúz rendellenességek figyelhetők meg a végtagi és a bulbar izmokban. Az elemek jellemzőek az axonális degenerációra. A motoregységek akciós potenciálja fokozatosan csökken amplitúdóban. Az érzéki idegek akciós potenciálja normális.

Kezelés

A gerinc amyotrofusainak kezelése támogatóbb, célja a beteg életminőségének javítása és a fogyatékosság minimalizálása, különösen a lassan előrehaladott betegeknél. Megpróbálja maximalizálni a beteg függetlenségét és életminőségét a betegség minden szakaszában.

A felnőttkori betegségben szenvedő betegek kezelése hasonló az amiotróf laterális szklerózis kezeléséhez, kivéve az evolúciót és a lényegesen hosszabb élettartamot. A multidiszciplináris megközelítés elengedhetetlen. A diagnózis felállítása után a következőket javasoljuk: éjszakai oximetria, a légzőizom funkcióinak vizsgálata, a köhögés hatékonysága, az erőltetett életképesség, a nyelés videó vizsgálata, a fizioterápiás és szakmai értékelés, a gerinc és a comb radiográfiája. A mandibularis diszfunkció felismerése, amely a száj korlátozott nyitásával nyilvánul meg, fontos tényező az aspiráció megakadályozásában.

Megfontolhatók olyan beavatkozások, mint a mellkas fizioterápiája, asszisztált köhögés, noninvazív éjszakai lélegeztetés és Nissen fundoplikáció mobil betegek számára.

fizikoterápia

A gerinc amyotrófjainak nincs gyógyító kezelése, ezért az orvosi ellátás a tüneti kontrollra és a megelőző rehabilitációra összpontosul. Az ízületi mobilitás fenntartása nagyon fontos a szerződések előfordulásának csökkentése érdekében. A leggyakoribbak a talpi hajlítás kontraktúrái. Az éjszaka viselt bokaortózisok megakadályozzák ezeket a kontraktúrákat. A vízi terápia kiváló módja a mobilitás, az erő és a rugalmasság fenntartásának.

Sebészeti terápia

A műtéti helyreállítás javíthatja és stabilizálhatja a gerincet, és a korai ortopédiai beavatkozások elhúzódó túléléssel járó betegeknél jelezhetők. Gyakran előfordul a comb szublúciója és a diszlokáció. A nem műtéti kezelést előnyben részesítik, ha a fájdalom az ismételt elmozdulások gyakorisága miatt nem súlyos.
A noninvazív ventiláció és a perkután gastrostomia javítja az életminőséget, de nincs hatással a túlélésre. Ezek a módok meghosszabbíthatják az életet, különösen a lassan progresszív betegségben szenvedő betegeknél, és kényelmet biztosíthatnak a gyorsan progresszív infantilis formákban.

Farmakológiai terápia

Számos gyógyszert kipróbáltak a gerinc amyotrófiájára, ideértve az SMN2 fehérje megnövekedett termelését vagy a 7 exon (fenil-butirát, valproinsav, hidroxam-szuberoilanilidsav és hidroxi-karbamid) beépülését. A vizsgált neuroprotektív gyógyszerek tartalmazzák a gabapentint és a riluzolt, amelyek védenek az oxidatív stressz ellen. Az őssejt terápiák még mindig kísérleti stádiumban vannak.
Csak egy orosz tanulmány szerint a lítiumnak szerepet játszik a betegség előrehaladásának lassításában.

Komplikációs terápia

megelőzés

A gerinc amyotrófiában szenvedő betegek családjai genetikai tanácsadásra szorulnak. A teljes családtörténet megszerzése megkönnyíti a genetikai tanácsadást. A hordozó tesztelése elérhető. A terhességre vágyó betegek számára fontos a betegség öröklésének oktatása. Ezenkívül a prenatális diagnózis szerepe megalapozott, különösen a génhordozókban, illetve azokban, amelyek fiatalkori vagy felnőttkori kialakulásúak.