GMS GMS Higiénia és fertőzésellenőrzés hibakezelés és sebfertőzés

GMS higiénia és fertőzések ellenőrzése

Német Kórházhigiénés Társaság (DGKH)

hibakezelés

Cikk

Alultápláltság és sebfertőzés

Alultápláltság és műtéti hely fertőzése

A Medline keresése

Szerzői

  • Arved Weimann - Általános és Visceralis Sebészeti Klinika, Klinikum St. Georg gGmbH, Lipcse, Németország

GMS Krankenhaushyg Interdiszip 2007; 2 (2): Doc56

A cikk elektronikus változata teljes, és online elérhető: http://www.egms.de/en/journals/dgkh/2007-2/dgkh000089.shtml

Közzétett:
2007. december 28

Vázlat

  • Felül
  • Összegzés
  • bevezetés
  • Az alultápláltság észlelése
  • Preoperatív táplálkozás
  • A posztoperatív táplálkozás hatása a sebfertőzésekre
  • irodalom

Összegzés

A tápláltsági állapot és/vagy a perioperatív táplálkozási terápia hatása a fertőző szövődmények előfordulására, ideértve a sebfertőzések arányát, és az általános morbiditás is bizonyosnak tekinthető. A műtéti kórházi tartózkodás lerövidítése céljából előre meg kell valósítani a magas kockázatú betegek azonosítását, különös tekintettel a műtét előtti táplálkozási terápia kérdésére. Az integrált ellátási formák itt a jövőben fontossá válhatnak. A műtét után a táplálékot is a lehető leghamarabb orálisan vagy enterálisan kell beadni. Perioperatív kiegészítés immunmoduláló szubsztrátokkal javasolt a daganatokon végzett nagy visceralis műtét után. A fertőzés mértékétől függően a táplálkozási beavatkozás jótékony hatása együtt jár a megtakarítással az összeredményben, a megnövekedett költségek ellenére.

Kulcsszavak: alultápláltság, alultápláltság, sebfertőzés, mesterséges táplálkozás, enterális táplálás, parenterális táplálás, immuntáplálkozás

Absztrakt

Megalapozott bizonyítékok vannak a táplálkozási állapot és a táplálkozási beavatkozás hatására a műtéti megbetegedésekre, különös tekintettel a műtéti hely fertőző szövődményeire. A műtéti kórházi tartózkodás időtartamának csökkenése érdekében a táplálkozási kockázattal küzdő betegek és a preoperatív táplálkozási támogatásra jelentkezők azonosítását ambuláns körülmények között kell megvalósítani. Ezt az egészségügyi hálózatépítés javításával kell megállapítani. Amikor csak lehetséges, a táplálkozási támogatást orális/enterális úton kell beadni. Jelentős rákműtéten átesett betegek esetében az immunerősítés speciális italoldatokkal és enterális étrenddel bizonyult előnyösnek. magas szintű bizonyítékokkal. A fertőző szövődmények helyi gyakoriságához kapcsolódóan várhatóak a költség-haszon arány előnyei.

Kulcsszavak: alultápláltság, alultápláltság, műtéti fertőzés, táplálkozási támogatás, enterális táplálás, parenterális táplálás, immuntáplálkozás

bevezetés

A műtét során a táplálkozási állapot fontosságát a posztoperatív morbiditás és letalitás szempontjából különféle klinikai képekben retrospektíven mutatták be [1], [2]. Az alultápláltság kifejezés összefoglalja az összes klinikailag releváns táplálkozási hiányt. Ez csak a hiányosságokra vonatkozik, a túlevésre nem [3]. Az alultápláltság megléte gyakran az alapbetegség, például tumorbetegség vagy krónikus szervelégtelenség kifejeződése [1], [2].

A gyomor-bél traktuson végzett nagyobb műtétek előtt végzett klasszikus vizsgálatban szignifikánsan magasabb volt a súlyos posztoperatív szövődmények aránya, beleértve a tüdőgyulladást, és szignifikánsan hosszabb kórházi tartózkodás mutatkozott fehérjehiányos alultápláltság esetén. A sebfertőzések aránya is magasabb volt, bár nem szignifikánsan [4]. Az alultápláltság különösen fontos a szervátültetés utáni prognózis és az idősek műtét utáni morbiditása szempontjából [1], [2].

A Veterans Administration 1995 és 2000 között 5031 műtéti páciens (a szívsebészeti beavatkozás kivételével) prospektív felmérésében a cukorbetegséget és az alultápláltságot független preoperatív kockázati tényezőként azonosították a műtéti hely fertőzésének kialakulásához [5]. Az alultápláltságot a műtétet megelőző 6 hónapban jelentős súlyvesztésként határozták meg. Khuri és mtsai. [6] a Veterans Administration által végzett kohorszvizsgálatban 87 078 műtéti betegnél (kivéve a szívsebészeti beavatkozást) a preoperatív szérum albuminszintet, az ASA pontszámot és a sürgősségi műtét szükségességét azonosították a posztoperatív 30 napos mortalitás fő kockázataként. A 10% feletti súlycsökkenés szintén jelentős prediktív tényező volt.

A táplálkozás fontosságáról szóló jelenlegi ismeretek értékelése során a jelenlegi RKI-ajánlás [7] a következő megállapítást teszi: „A jelenlegi vizsgálatok tárgya, hogy az enterális immuntáplálkozás speciális tápoldataival csökkenthető-e a bakteriális transzlokáció kockázata a későbbi szeptikus szövődményekkel. A posztoperatív immuntáplálkozással kapcsolatos klinikai vizsgálatok első metaanalízisében a súlyos fertőzések és a kórházi tartózkodások csökkenését mutatták be. "

Az alultápláltság észlelése

Az Európai Klinikai Táplálkozási és Anyagcsere Társaság (ESPEN) [8] változókat javasol a magas kockázatú betegek táplálkozási szűrésére.

  • testtömeg-index (BMI) jelenléte 5%,
  • csökkent ételfogyasztás az elmúlt héten és
  • súlyos betegség jelenléte.

Ha az egyik tényező érvényes, pontosabb rétegzést végeznek.

A geriátriai betegek számára javasolt a mini táplálkozási értékeléssel történő szűrés, amely a mobilitást és a neuropszichológiai státuszt is figyelembe veszi [8]. Még pontosabb a szubjektív globális felmérés (SGA), amely körültekintő kórtörténetet (súly, étkezés, teljesítmény, gyomor-bélrendszeri tünetek változása) és fizikális vizsgálatot (deméma, ascites, izom- és zsírtömeg) tartalmaz [9] és von Pirlich. et al. [3] különösen ajánlott betegséggel összefüggő súlycsökkenésben szenvedő betegek számára. Az alultápláltság jelenléte vagy mértéke alapján az A-C fokozatokat megkülönböztetjük.

Preoperatív táplálkozás

A preoperatív parenterális táplálkozást is prospektív módon megvizsgálták számos tanulmányban, különösen az 1980-as években, az eredmény javítása céljából. A belépési kritériumok nagy változékonysága, az alultápláltság előfordulása és meghatározása, a szövődmények és az étrend összetétele problematikus. Egy metaanalízis [10] azt mutatta, hogy a preoperatív parenterális táplálkozás esetén a posztoperatív szövődmények abszolút aránya 10% -kal csökkent. Különleges értékelést nem végeztek a sebfertőzések előfordulására vonatkozóan. A súlyos alultápláltságban szenvedő betegek részesültek a legjobban [11], [12], [13]. Ma egyetértés van abban, hogy a célzott táplálkozás elvégzésének elhalasztása csak mérsékelt vagy súlyos alultápláltság esetén javasolt [1], [12], [14], [15].

Az Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság [14] és az ESPEN [15] irányelveiben alultáplált betegek műtét előtti táplálkozása ajánlott a nagyobb gyomor-bélrendszeri beavatkozások előtt 7-14 napig, ha a műtét kockázat nélkül elhalasztható.

Az enterális táplálkozásról szóló európai iránymutatásban az ESPEN a következőket határozza meg súlyos táplálkozási orvosi kockázatként [15]:

  • BMI 2
  • Fogyás> 10-15% az elmúlt 6 hónapban
  • Szubjektív Globális Értékelés (SGA) C fokozat
  • albumin

A posztoperatív táplálkozás hatása a sebfertőzésekre

Általában nincs szükség az élelmiszer utánpótlás utáni megszakítására. Az orális étrendnek elsősorban a beteg toleranciáján kell alapulnia [1], [2], [15].

A korai orális vagy enterális étrend csökkenti a fertőzés kockázatát a hosszú távú józansághoz képest, és jótékony hatással van a kórházi tartózkodás időtartamára [1], [2], [15]. Lewis és mtsai. [18] 11 vizsgálat meta-analízisében 837 betegnél a fertőzés arányának jelentős csökkenését mutatta.

A 14 napnál hosszabb ideig tartó elégtelen táplálékbevitel fokozott letalitással jár. A mesterséges táplálkozás olyan betegek esetében is javallt, akiknek nincsenek alultápláltság jelei, és akiknél várhatóan 7 napnál perioperatívan vagy 14 napon túl orálisan nem fogyasztanak szájon át táplálékot, hogy olyan ételeket fogyasszanak, amelyek nem felelnek meg az igényeknek (0,91% és alultápláltaknál> 3,31%). A sebfertőzés speciális elkerülése érdekében a jó tápláltsági állapotú betegeknél 1,69% -os, az alultápláltság jelenlétében pedig 4,77% -os értéket adnak meg [27]. A költséghatékonyságot Braga és mtsai [28] is prospektív módon bizonyították.

14 vizsgálatból származó két metaanalízis jótékony hatást mutatott a fertőzési arányra és a műtéti betegek kórházi tartózkodási idejére a glutamin parenterális adagolására [29], [30]. A metaanalízisben szereplő számos tanulmány problémája az a tény, hogy a mai szempontból az enterálisan táplálható betegek parenterális glutamint is kaptak. A DGEM parenteralis táplálkozási irányelveiben [2] ezen adathelyzet miatt, nem utolsósorban költség okokból, a glutamin parenterális beadása csak alultáplált, enterálisan nem megfelelő betegek számára ajánlott. Nincsenek adatok arról a kérdésről, hogy a parenterális glutamin beadást kedvezően kell-e végrehajtani enterális táplálkozással, immunmoduláló szubsztrátok kombinációjával vagy anélkül.

Zhou és mtsai. [31] egy randomizált, kettős-vak kontrollos vizsgálatban, 40 égett betegnél találták, enterális étrendet gazdagítva 0,35 g glutamin/kg BM/d-vel monoanyagként, elősegítve a sebgyógyulást (teljes sebgyógyulás 30 nap után 86% vs. 72% a kontrollcsoportban p = 0,041). Ugyanakkor a tartózkodás időtartama jelentősen lerövidült (67 ± 4 nap vs. 73 ± 6 nap; p = 0,026). Az összköltségek szignifikánsan magasabbak voltak a kontrollcsoportban az étrend többletköltségei ellenére (7593 vs. 8343 USD, p = 0,031).

A probiotikumokkal végzett korai enterális táplálás szintén jelentősen csökkenti a posztoperatív fertőzési arányt. Ez vonatkozik, bár nem szignifikánsan, a sebfertőzések arányára is. A probiotikus Lactobacillus plantarum 299 további beadása jótékony hatással lehet a betegek fertőzésének arányára a gyomor- és hasnyálmirigy-reszekciók után [32]. Ugyanez a munkacsoport a májtranszplantációt követően csökkentette a sebfertőzések arányát a betegeknél [33]. A vizsgálatokban alkalmazott szinbiotikus enterális étrend még nem elérhető a piacon.

Az orális kiegészítők, mint ivási megoldás, a sebproblémákkal rendelkező idősek otthonában lakók randomizált vizsgálata jelentős javulást mutatott a sebgyógyulás és a kognitív funkció változóiban [34].