Gyakori kérdések a kockázati struktúra kompenzációjáról
A morbiditásorientált kockázati szerkezet kompenzációjában a morbiditási csoportok 80 költségigényes krónikus betegségen és súlyos lefolyású betegségen alapulnak, amelyekben az egy biztosítottra jutó átlagos szolgáltatási kiadás legalább 50% -kal meghaladja az összes biztosított átlagos szolgáltatási kiadását. A Szövetségi Társadalombiztosítási Hivatal évente felülvizsgálja a betegségek kiválasztását, és legkésőbb szeptember 30-ig be kell jelentenie azokat a következő évre. A gyakorlatban a betegség kiválasztását korábban határozzák meg:
Az éves betegség-kiválasztási folyamat részletes dokumentumai itt találhatók.
Milyen magasak a 80 kiválasztott betegség pótdíjai?
A pótdíjakat hierarchikus morbiditási csoportokra, az úgynevezett HMG-re határozzák meg. Az előző kiegyenlítési évek pótlékainak és levonásainak előzetes és végleges összege életkor, nem, fogyatékossági státus, táppénzcsoportok és morbiditási csoportok szerint itt találhatók az "Egészségpénztárról szóló hirdetmények" megfelelő mellékleteiben.
Van-e "elkülönítés" a feladatokról?
Az egészségbiztosító nem kapja meg azokat a megbízásokat, amelyeket a biztosított kockázati jellemzői váltanak ki, kifejezetten annak a biztosítottnak az ellátására, amelynek kockázati jellemzői kiváltották a megbízást. Inkább az egészségbiztosító társaságnak biztosítania kell valamennyi biztosítottjának az összes juttatás összegét. Ellenkező esetben a kockázati struktúra kompenzációját perspektíva szerint alakítják ki. Ez azt jelenti, hogy nem akut kezelési költségeket kompenzálnak, hanem a betegségek utánkövetési költségeit.
Minden diagnózis felárhoz vezet?
Nem minden diagnózis vezet felárhoz: egyes diagnózisok csak akkor relevánsak a pótdíj szempontjából, ha kórházi ellátásból származnak, mások csak akkor, ha bizonyos gyógyszeres terápiák bebizonyosodnak. A többi diagnózist viszont csak akkor "veszik fel", ha legalább kétnegyedében a kezelés szempontjából releváns diagnózisként azonosították őket.
Mely kritériumok vonatkoznak konkrétan a diagnosztikai csoportokra a 2020-as kompenzációs évben, megtalálható a besorolási modell meghatározásának 2. függelékében.